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문제 정의
- 하지만 치과적인 치료가 요구되는 응급 상황에서 케타민을 이용한 깊은 진정법이 어떻게 시행되고 있는지 그 현황에 대해 조사한 연구는 없었다. 따라서 본 연구에서는 약 5년간 본원 응급실에 내원한 소아 및 청소년환자에서 치과적인 처치를 위해 케타민 진정법을 시행한 현황에 대해 알아보고, 케타민의 사용에 대해 고찰해보고자 한다.
- 본 연구는 약 5년간 종합병원 내의 응급실에서 18세 이하의 소아 및 청소년의 치과적 응급 치료시 케타민 투여 현황에 대해 조사하였으며, 응급실에서 1차 진료를 시행하는 치과의사 또한 많은 수의 환자를 접하게 될 수 있음을 알 수 있었다. 조사 결과 케타민 진정법은 봉합을 시행하는 경우에 유의한 상관성을 가졌으며(p < 0.
- 본 연구에서는 일반 응급실에서 치과치료를 위해 케타민 진정법을 시행하였던 소아 환자들의 현황에 대해 알아보았다. 총 659명의 환아 중 118명에서 진정법을 시행하였고, 6세 이하의 어린이, 그리고 열상의 봉합을 시행한 경우가 가장 많았다.
제안 방법
- 케타민 투여 후 나타난 후두경련을 보고한 한 증례에서는 bag-valve-mask를 이용한 양압 환기(positive ventilation)를 적용하여 환자를 성공적으로 치료하였다고 하였다20). 본원에서는 환자감시기구로서 pulse oxymetry를 주로 사용하여 환자의 호흡 상태를 평가하였다. 하지만 한 연구에 의하면 환자의 호흡(respiration)과 환기(ventilation)를 모두 감시하기 위해 capnography를 사용해야 한다고 하였다.
- 시행된 치과적 처치는 구내 열상의 봉합, 탈구 치아의 정복과 고정, 발치 및 배농, 치수치료, 파절된 치아의 수복치료, 그리고 단순 검사와 소독 및 약물투여 등의 간단한 처치로 분류되었다. 전체 환자들 중 시술 없이 간단한 처치를 한 환자의 경우 261명 이었으며, 봉합을 시행한 환자의 수는 217명으로, 다른 치료를 받은 환자들에 비해 가장 많았다(Table 2, Fig.
- 자료의 수집은 연구윤리위원회 심의 후 진행되었다(YWDR-14-5-093). 이 중 치과적 처치의 종류는 치료의 특성에 따라 분류하였고, 몇 가지의 치료를 함께 시행한 경우 치료시간이 긴 치료를 우선으로 하여 분류하였다.
- 치과의사가 환자의 상태를 검사한 뒤 진정법의 필요 여부를 결정하였고, 진정법을 시행하기로 한 환자의 경우 응급의학과 의사가 체중에 따른 케타민의 투여 용량을 결정하고(4 mg/kg), 금식시간에 맞추어 근육 주사하였다. 진정상태에 이르면 치과치료를 담당하는 치과의사와 진료를 보조하는 간호사가 호흡, 피부색, 행동 반응을 살피고, pulse oxymetry를 이용하여 산소포화도를 관찰하였다. 환자는 응급실의 치료용 침대에서 안전벨트로 고정되었으며, 치과의사가 개구기를 이용하여 입을 벌린 뒤 치료를 시행하였다.
- 응급실로 환자가 내원하면 먼저 응급의학과 의사에 의해 검진이 시행되고, 치과적인 처치가 필요한 경우 치과의사에게 협의 진료가 의뢰되었다. 치과의사가 환자의 상태를 검사한 뒤 진정법의 필요 여부를 결정하였고, 진정법을 시행하기로 한 환자의 경우 응급의학과 의사가 체중에 따른 케타민의 투여 용량을 결정하고(4 mg/kg), 금식시간에 맞추어 근육 주사하였다. 진정상태에 이르면 치과치료를 담당하는 치과의사와 진료를 보조하는 간호사가 호흡, 피부색, 행동 반응을 살피고, pulse oxymetry를 이용하여 산소포화도를 관찰하였다.
- 진정상태에 이르면 치과치료를 담당하는 치과의사와 진료를 보조하는 간호사가 호흡, 피부색, 행동 반응을 살피고, pulse oxymetry를 이용하여 산소포화도를 관찰하였다. 환자는 응급실의 치료용 침대에서 안전벨트로 고정되었으며, 치과의사가 개구기를 이용하여 입을 벌린 뒤 치료를 시행하였다. 약간의 움직임이 있을 경우 환자 보호자의 도움을 받아 움직임을 억제하였다.
- 타과와의 협의 진료와 검사가 필요하거나 수술이 필요한 환자의 경우 제외하였다. 환자들의 전자의무기록(electronic medical records, EMR)을 이용하여 환자의 연령, 성별, 시행된 치과적 처치의 종류, 케타민 진정법 시행 여부에 대한 기록이 수집되었다. 자료의 수집은 연구윤리위원회 심의 후 진행되었다(YWDR-14-5-093).
대상 데이터
- 진정법을 시행한 연령층은 6세 이하가 대부분이었지만, 이외에도 협조가 어려운 10세, 11세, 16세의 장애 환자에서 케타민 진정법 하에 검진과 처치가 시행되었다. 10세 환자는 뇌병변 1급으로, 휠체어에서 넘어져 치은 열상을 주소로 내원하였으며, 봉합은 필요하지 않았으나 검진과 소독을 위해 진정법이 시행되었다. 11세 환자는 발달장애를 가지는 환자로, 목욕탕에서 넘어져 상악 좌측 중절치가 탈구되었으며, 치아를 재식하여 고정하는 술식이 진정법 하에 이루어졌다.
- 10세 환자는 뇌병변 1급으로, 휠체어에서 넘어져 치은 열상을 주소로 내원하였으며, 봉합은 필요하지 않았으나 검진과 소독을 위해 진정법이 시행되었다. 11세 환자는 발달장애를 가지는 환자로, 목욕탕에서 넘어져 상악 좌측 중절치가 탈구되었으며, 치아를 재식하여 고정하는 술식이 진정법 하에 이루어졌다. 그리고 16세의 환자는 사지마비(quadriplegia)를 가지는 환자로, 싱크대 서랍을 열다가 얼굴에 떨어져 상순에 관통상을 입었으며, 케타민 진정법 하에 열상을 봉합하였다.
- 2010년 1월부터 2014년 5월까지 약 49개월 동안 본 병원의 응급실에 내원한 환자들 중 만 18세 이하로 치과적인 응급처치만을 요하는 환자들을 대상으로 하였다. 타과와의 협의 진료와 검사가 필요하거나 수술이 필요한 환자의 경우 제외하였다.
- 11세 환자는 발달장애를 가지는 환자로, 목욕탕에서 넘어져 상악 좌측 중절치가 탈구되었으며, 치아를 재식하여 고정하는 술식이 진정법 하에 이루어졌다. 그리고 16세의 환자는 사지마비(quadriplegia)를 가지는 환자로, 싱크대 서랍을 열다가 얼굴에 떨어져 상순에 관통상을 입었으며, 케타민 진정법 하에 열상을 봉합하였다. 소아청소년치과 분야에서도 특별한 관리가 요구되는 장애인의 치료는 하나의 영역으로 자리잡고 있으며, 장애로 인하여 치료에 협조하는 것이 불가능한 환자들의 경우에도 진정법의 적응증이 될 수 있다11).
데이터처리
- 또한 연도별 진정법 환자의 비율을 비교하기 위해 Kruskal-Wallis 검정과 Mann-Whitney 검정(p < 0.01, Bonferroni correction)을 시행하였다.
- 조사항목간의 상관성을 알아보기 위해 교차분석(chi-square test)을 시행하였다(p < 0.05).
성능/효과
- 나이가 어릴수록 진정법을 시행하는 빈도가 높은 상관관계 또한 나타났다(p < 0.05).
- 또한 나이가 어릴수록 진정법을 시행하는 상관성을 확인할 수 있었다(Table 5, p < 0.05).
- 또한 연령이 어릴수록 진정법 시행이 증가하는 상관관계가 있음이 관찰되었다(Table 5, p < 0.05).
- 시행된 치과적 응급처치 중에서는 봉합을 시행한 환자의 수가 가장 많았고, 이에 따른 진정법 시행은 유의한 상관성을 나타냈다(p < 0.05).
- 응급처치를 위해 진정법이 시행된 환자들은 118명으로, 전체 환자들 가운데 17.90%를 차지하였으며, 이들은 모두 케타민을 이용하여 깊은 진정이 유도되었다. 진정법을 시행한 환자 중 6세 이하의 어린이는 105명으로 거의 대부분을 차지하였다(Fig.
- 조사 결과 치과적 응급치료를 요하는 소아청소년 환자의 수와 진정법이 시행된 환자의 수가 증가되는 것을 알 수 있었다. 하지만 진정법을 시행한 환자의 수가 증가하는 것은 치과적 응급환자의 수 증가와는 상관성을 나타내지는 않았으며, 환자 비율의 차이 또한 2010년과 2014년 사이에서만 유의한 것으로 나타났다.
- 본 연구는 약 5년간 종합병원 내의 응급실에서 18세 이하의 소아 및 청소년의 치과적 응급 치료시 케타민 투여 현황에 대해 조사하였으며, 응급실에서 1차 진료를 시행하는 치과의사 또한 많은 수의 환자를 접하게 될 수 있음을 알 수 있었다. 조사 결과 케타민 진정법은 봉합을 시행하는 경우에 유의한 상관성을 가졌으며(p < 0.05), 진정법의 시행과 성별은 유의할만한 상관성이 없었다 (p > 0.05).
- 치과적 처치 항목에 대해 봉합을 시행한 환자와 그렇지 않은 환자로 나누어 상관성을 분석한 결과, 봉합 환자와 진정법 시행은 상관성이 관찰되었다 (Table 3, p < 0.05). 하지만 성별과 진정법 여부의 상관관계에서는 통계적인 유의성을 보이지 않았다(Table 4, p > 0.
- 조사 결과 치과적 응급치료를 요하는 소아청소년 환자의 수와 진정법이 시행된 환자의 수가 증가되는 것을 알 수 있었다. 하지만 진정법을 시행한 환자의 수가 증가하는 것은 치과적 응급환자의 수 증가와는 상관성을 나타내지는 않았으며, 환자 비율의 차이 또한 2010년과 2014년 사이에서만 유의한 것으로 나타났다. 환자 수의 전체적인 증가는 본 병원이 권역응급센터로서의 역할을 하게 되는 지역적 특성과 연관이 있을 것으로 추측된다.
후속연구
- 진정법이 필요한지를 판단하는 것은 담당 치과의사의 행동 조절 방법에 대한 숙련도 및 선호도에 영향을 받는다11). 본 조사에서 응급치료를 담당했던 치과의사들은 행동조절에 익숙한 소아치과 의사가 아닌, 여러 치과 분과에 소속된 다수의 치과 의사들이었기 때문에 진정법의 적용 기준이 객관적이지 않은 한계점을 가진다.
- 반면 케타민은 넓은 용량 안전 범위를 가져 체중을 정확히 측정할 수 없는 응급상황에서 유용하며6), 따라서 치과의사로서는 전문적인 인력과 장비가 갖추어진 환경에서 사용을 고려해볼 수 있겠다. 이러한 약제들의 특성을 이해하고 환자 선택에 유의한다면 적절한 진정 및 응급치료가 이루어질 수 있을 것으로 보인다.
- 최근 김 등12)에 의하면 sevoflurane 흡입 진정을 치과적 응급상황에서 효과적으로 사용할 수 있다고 하고 있었다. 치과 응급상황의 경우 사용되고 있는 진정 약제의 현황에 대해서는 추가적인 조사가 필요하며, 치과 응급실에서 소아 진정을 시행할 때의 프로토콜(protocol) 정립이 필요할 것으로 사료된다.
- 이러한 경우 치과의사가 직접적으로 환자를 감시하게 되므로, 치과의사 또한 약물의 특성에 따른 환자의 반응과 발생할 수 있는 응급상황에 대해 숙지하여야 한다. 특히 케타민 진정 하의 치과 치료에서는 타액 분비 조절과 구강 내 기구조작으로 인한 기도폐쇄 방지에 더욱 주의하여야 하며, 즉시 기도 확보 및 유지가 가능할 수 있도록 전문 인력과 장비가 갖추어진 상황에서 사용되어야 할 것으로 사료된다.
- 하지만 또 다른 연구에서는 통증성 술기에서 포수클로랄만을 사용하는 실태는 잘못된 것임을 언급하였는데, 포수클로랄은 안전성은 높지만 진통 효과가 없기 때문에 비통증성 술기에 적합한 약제이며 소아환자들의 통증 조절이 필요하지 않다는 잘못된 믿음은 개선되어야 할 것임을 강조하였다3). 포수클로랄은 케타민에 비해 치과의사들에게 잘 알려져 있는 익숙한 진정 약제로서, 다른 진통제 또는 국소 마취와 병용해서 투여한다면 치과적 응급 치료에서 유용하게 사용될 수 있을 것으로 보인다. 반면 케타민은 넓은 용량 안전 범위를 가져 체중을 정확히 측정할 수 없는 응급상황에서 유용하며6), 따라서 치과의사로서는 전문적인 인력과 장비가 갖추어진 환경에서 사용을 고려해볼 수 있겠다.
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