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가설 설정
- 상하악 알지네이트 인상재를 이용하여 진단모형을 제작하였다. 수직고경 설정을 위하여 안정시 수직고경과 교합시 수직고경의 차이를 2mm로 가정하여 교합수직고경을 결정하였다. 본 환자에서는 하악의 전방이동과 구치부 상실로 인하여 교합수직고경이 상실되어 4mm 정도의 교합고경 증가가 필요할 것으로 판단되었다.
제안 방법
- 구치부까지 반대교합으로 물리는 경우에서는 좌우측 측방운동을 이용한 check bite의 채득이 불가하므로 교합기의 과두각은 평균치를 이용하였다. 교합기상에서 진단왁스업을 시행하여 치료계획을 결정하였다.
- 위와 같은 치료를 통하여 수술이 불가한 골격성 III급 부정교합 환자에서 기능적이고 심미적으로 수용할만한 결과를 얻었다. 교합의 확인과 조정은 교합지를 이용하여 일차 조정한 후 안정된 교합의 형성과 차후 유지시의 평가를 위하여 T-SCAN system으로 재확인하였다 [Fig. 13]. 치료전후의 TMJ의 위치와 관절공극의 변화는 TC view를 통하여 확인하였으며 사진 상으로나 임상적으로 관절의 이상 소견은 발견되지 않았다.
- 4]. 구치부까지 반대교합으로 물리는 경우에서는 좌우측 측방운동을 이용한 check bite의 채득이 불가하므로 교합기의 과두각은 평균치를 이용하였다. 교합기상에서 진단왁스업을 시행하여 치료계획을 결정하였다.
- 이외에도 leaf gauze나 anterior jig를 이용하는 방법 등도 있으나 전치부 반대교합의 경우에서 사용시 오히려 하악을 전방으로 내미는 방향으로 작용할 수 있으므로 사용이 추천되지 않는다. 따라서 본 증례에서는 양측성 수조작방법으로 턱을 가이드하여 중심위로 유도하였다. 교합분석 장치인 T SCAN 시스템은 교합지가 교합의 위치는 보여주지만 교합력의 크기를 나타내주지 못함으로서 나타나는 교합조정과 평가에서의 오류를 줄이기 위하여 사용된다.
- 반대 교합환자에서 고경의 증가는 하악 절치가 상악 절치와 평행하게 호를 그리며 약간 뒤로 위치되고 이로 인하여 하악을 전방으로 밀어내는 상악 순측 사면의 방해로부터 하악절치를 분리시켜서 교합이 중심위관계로 조화를 이루게 한다.7) 즉 환자에서 구치부의 수복이 필요하고 고경의 증가가 받아들여질 수 있으며 적절한 절단 교합관계가 중심위와 조화를 이룬다면 고경 증가를 통하여 반대교합을 해결해줄 수 있다.
- 보철 전처치로서 잔존치근의 발거와 더불어 근관 치료 및 치아우식증 치료를 시행하였다. 환자가 젊은 여성 환자이므로 되도록 고정성 보철물로서의 수복을 하기로 계획하였다.
- 이러한 단점을 보완하기 위하여 Shanahan9)의 연하를 이용한 방법이나 Silverman10)의 발음을 이용한 방법 등을 이용하여 설정된 교합고경을 확인해봄이 바람직하다. 본 증례에서도 Pleasure에 의한 방법으로 교합고경의 증가량을 결정하고 차후 임시 보철물에서 발음과 연하를 이용한 방법을 통하여 형성된 교합고경의 적절성을 확인하는 방법을 사용하였다. 중심위채득방법은 여러 방법들이 소개되어왔다.
- 후방 구치부 결손부는 차후 환자의 전신 건강이 양호했을 때 임플란트 식립을 위한 공간으로 비워두기로 하였다. 상악 전치부는 6본 고정성 보철물로 수복하고 #24,25 상실부위는 screw나 Key and Keyway등을 이용하여 #26구치부와 #23 보철물 후방을 연결하는 방법으로 수복하기로 하였다. 하악 #36의 상실부위는 3 unit Bridge의 제작을 통해 수복하고 #45상실부위는 상실치아보다 더 작은 상실공간이 관찰되는바 #46금관수복과 #45을 ponic으로 형성하기로 계획하였다.
- 상하악 알지네이트 인상재를 이용하여 진단모형을 제작하였다. 수직고경 설정을 위하여 안정시 수직고경과 교합시 수직고경의 차이를 2mm로 가정하여 교합수직고경을 결정하였다.
- 수직고경 증가 및 전치부 반대교합 해소에 대한 안정과 예후 평가를 위하여 임시치아 장착후 6개월 이상 관찰하였으며 환자의 잇몸의 안정을 위하여 치주 및 예방적 처치를 시행하였다. 지대치 치주조직의 안정 후 최종 보철물 제작을 위한 인상을 채득하고 임시치아에서 형성된 교합평면과 교합수직고경을 모형인상과 교차 마운팅을 통하여 교합기에 이전하고 기공작업을 거쳐 최종 보철물을 완성하였다.
- 본 환자에서는 하악의 전방이동과 구치부 상실로 인하여 교합수직고경이 상실되어 4mm 정도의 교합고경 증가가 필요할 것으로 판단되었다. 양측성 수조작법을 이용하여 중심위를 채득하고 안궁 이전을 통하여 교합기에 모형을 마운팅하였다[Fig. 4]. 구치부까지 반대교합으로 물리는 경우에서는 좌우측 측방운동을 이용한 check bite의 채득이 불가하므로 교합기의 과두각은 평균치를 이용하였다.
- 5]. 전체적인 교합접촉은 교합지를 이용하여 확인 및 조정하였다.
- 수직고경 증가 및 전치부 반대교합 해소에 대한 안정과 예후 평가를 위하여 임시치아 장착후 6개월 이상 관찰하였으며 환자의 잇몸의 안정을 위하여 치주 및 예방적 처치를 시행하였다. 지대치 치주조직의 안정 후 최종 보철물 제작을 위한 인상을 채득하고 임시치아에서 형성된 교합평면과 교합수직고경을 모형인상과 교차 마운팅을 통하여 교합기에 이전하고 기공작업을 거쳐 최종 보철물을 완성하였다. 완성된 보철물은 임시합착을 통해 3개월 정도 더 지켜본 후 최종 합착하였다 [Fig.
- 구강내 검사 및 파노라마 방사선 검사에서 구치부치아 결손, 전치부 일부 치아 결손과 잔존 치근 및 충치가 관찰되었다 [Fig 2,3]. 치료전후의 악관절 위치의 변화를 관찰하기 위하여 TMJ부위의 TC view를 촬영하였다. 환자는 임상검사 및 방사선 사진에서 악관절의 증상이나 이상소견을 보이지 않았다.
- 상악 전치부는 6본 고정성 보철물로 수복하고 #24,25 상실부위는 screw나 Key and Keyway등을 이용하여 #26구치부와 #23 보철물 후방을 연결하는 방법으로 수복하기로 하였다. 하악 #36의 상실부위는 3 unit Bridge의 제작을 통해 수복하고 #45상실부위는 상실치아보다 더 작은 상실공간이 관찰되는바 #46금관수복과 #45을 ponic으로 형성하기로 계획하였다.
- 보철 전처치로서 잔존치근의 발거와 더불어 근관 치료 및 치아우식증 치료를 시행하였다. 환자가 젊은 여성 환자이므로 되도록 고정성 보철물로서의 수복을 하기로 계획하였다. SDA (Shortened Dental Arches) Concept5,6)으로 우측은 #14를 최후방 치아로 수복하였으며 이는 하악의 1대구치의 근심면에 접촉되었다.
대상 데이터
- 27세 여자환자로 만성염증성 장질환인 크론병 (Crohn's disease)으로 인하여 빈번한 장 폐쇄와 출혈로 수번의 수술을 받은 전신병력을 가지고 있는 환자로서 악교정 수술 상담 및 상실치 수복을 위해 조선대학교 치과병원에 내원하였다.
- 환자가 젊은 여성 환자이므로 되도록 고정성 보철물로서의 수복을 하기로 계획하였다. SDA (Shortened Dental Arches) Concept5,6)으로 우측은 #14를 최후방 치아로 수복하였으며 이는 하악의 1대구치의 근심면에 접촉되었다. 후방 구치부 결손부는 차후 환자의 전신 건강이 양호했을 때 임플란트 식립을 위한 공간으로 비워두기로 하였다.
성능/효과
- 4) 구강 악안면 외과에서 하악 전돌 및 상악 위축으로 양악 악교정 수술과 genioplasty를 계획하였으나 환자의 내과 주치의와의 상담을 통해 수술이 불가하다 판정되어 구강 악안면 외과로부터 보철과로 의뢰되었다.
- 7) 즉 환자에서 구치부의 수복이 필요하고 고경의 증가가 받아들여질 수 있으며 적절한 절단 교합관계가 중심위와 조화를 이룬다면 고경 증가를 통하여 반대교합을 해결해줄 수 있다. 본 증례에서도 환자의 교합고경 증가가 필요하였으며 이를 통하여 반대교합의 해소가 더 쉽게 이루어질 수 있었다.
- 이와 같이 III급 악골 관계를 갖는 경우에서 보철수복을 통하여 기능회복이 필요한 경우에서는 정상적인 환자의 경우보다 더욱 신중한 치료계획과 더불어 교합의 안정과 올바른 교합을 형성함이 장기적인 치료예후에 무엇보다 중요하다할 수 있다. 본 증례에서는 전신질환으로 인하여 외과적 수술과 교정치료가 불가하다 판정이 된 골격성 III급 부정교합 환자에서 상실된 치아를 보철치료로 수복함과 동시에 기능적으로 안정된 교합의 형성과 심미적으로 수용할 수 있는 치료결과를 얻었다.
- 7) 즉 환자에서 구치부의 수복이 필요하고 고경의 증가가 받아들여질 수 있으며 적절한 절단 교합관계가 중심위와 조화를 이룬다면 고경 증가를 통하여 반대교합을 해결해줄 수 있다. 본 증례에서도 환자의 교합고경 증가가 필요하였으며 이를 통하여 반대교합의 해소가 더 쉽게 이루어질 수 있었다. 교합고경을 결정하는 방법으로 안정위의 고경과 교합시 고경의 차이인 free way space를 2-4mm 부여하는 방법은 Pleasure8)에 의해 제시된 방법으로서 임상적으로 많이 사용되고 있다.
- 수직고경 설정을 위하여 안정시 수직고경과 교합시 수직고경의 차이를 2mm로 가정하여 교합수직고경을 결정하였다. 본 환자에서는 하악의 전방이동과 구치부 상실로 인하여 교합수직고경이 상실되어 4mm 정도의 교합고경 증가가 필요할 것으로 판단되었다. 양측성 수조작법을 이용하여 중심위를 채득하고 안궁 이전을 통하여 교합기에 모형을 마운팅하였다[Fig.
- 위와 같은 치료를 통하여 수술이 불가한 골격성 III급 부정교합 환자에서 기능적이고 심미적으로 수용할만한 결과를 얻었다. 교합의 확인과 조정은 교합지를 이용하여 일차 조정한 후 안정된 교합의 형성과 차후 유지시의 평가를 위하여 T-SCAN system으로 재확인하였다 [Fig.
- 치료전후의 TMJ의 위치와 관절공극의 변화는 TC view를 통하여 확인하였으며 사진 상으로나 임상적으로 관절의 이상 소견은 발견되지 않았다. 최종적인 안모의 변화는 보철수복을 통하여 상실된 교합고경을 재설정해 줌으로서 환자의 concave한 안모하부의 모양이 Ricketts line에 더 자연스럽게 변함으로서 개선이 되었다 [Fig. 14]. 그러나 원래 환자가 가지고 있었던 하순부터 턱까지의 안모하연의 길이가 길어서 생기는 심미적인 부조화는 수술을 통한 수정이 필요하다 판단된다.
- 13]. 치료전후의 TMJ의 위치와 관절공극의 변화는 TC view를 통하여 확인하였으며 사진 상으로나 임상적으로 관절의 이상 소견은 발견되지 않았다. 최종적인 안모의 변화는 보철수복을 통하여 상실된 교합고경을 재설정해 줌으로서 환자의 concave한 안모하부의 모양이 Ricketts line에 더 자연스럽게 변함으로서 개선이 되었다 [Fig.
- 환자의 안모의 형태에서 상악의 위축과 하악의 전돌이 관찰되었으며 상악 악궁의 크기가 하악 악궁에 비해 작고 하악 치아가 설측 경사를 가짐으로서 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다. 골격성임에도 환자의 폐구호는 상악 악궁을 넘어 크게 형성되지 않고 폐구시 하악치아가 상악치아의 절단연을 지나 최종적으로 반대교합이 형성되는 양상을 보였다.
후속연구
- 12) 즉, T SCAN을 통하여 교합을 평가시 교합의 위치뿐 아니라 교합력의 크기를 정량적으로 나타내줌으로서 교합의 균등한 분포와 더불어 시간대별로 교합의 변화를 비교할 수 있음으로 교합조정 전후 및 장기간의 교합안정을 평가하는데 유용하다.13) 본 증례에서도 교합지를 이용하여 일차적으로 교합조정을 시행하여 균일한 교합의 위치를 부여하고 부가적으로 T SCAN 시스템을 이용하여 교합력의 크기와 분포를 재확인하여 조정하였으며 차후에 follow-up시 교합압과 교합분포의 변화를 확인하는 기준으로 사용하고자 한다.
- 그러나 원래 환자가 가지고 있었던 하순부터 턱까지의 안모하연의 길이가 길어서 생기는 심미적인 부조화는 수술을 통한 수정이 필요하다 판단된다. 이는 차후 환자의 전신적 건강이 회복되었을 때 구강외과와의 협진을 통하여 genioplasty를 시행하는 것을 고려해볼만 한다.
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