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문제 정의
- 이 연구의 목적은 복강경하 충수절제술이범발성 복막염을 동반한 천공성 충수염에서 안전하게 적용될 수 있는지 여부와 이러한 대량의 흔들기 세척법과 배액관 삽입이 수술 후 발생하는 복강 내 농양의 예방에 어떤 효용성을 나타내는지에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2003년 6월부터 2007년 12월 사이에 범발성 복막염을 동반한 천공성 충수염으로 진단된 15세 이하 환자들의 의무기록을 바탕으로 후향적 연구를 하였다. 범발성 복막염을 동반한 천공성 충수염은 수술 소견 및 조직 소견 상 충수에 천공이 있으며 다량의 오염된 복수가 전체 복강 내에 퍼져있고 소장의 심한 염증 및 확장된 소견과 함께 장마비가 동반되는 경우로 정의하였다.
- 500-1000cc 의 따뜻한 식염수를 한 번에 복강 내 압력 한도 내에서 복강이 채워질 때까지 복강경 세척 및 흡인관을 이용하여 주입하고 복벽을 손으로 좌우로 흔들어 세척액의 파동을 일으켜 장 사이 공간까지 저절로 쉽게 세척 되도록 하였다. 저자들은 이를 '흔들기 세척'이라 이름 지었다.
- 수술 후에 대부분의 환자들은 표준화된 프로토콜(clinical pathway) 에 따라 치료되었다. 5일 동안 광범위 항생제 (Flumoxef sodium, Isepamicin sulfate, Metronidazole) 를 병합하여 정맥 내 주입하고, 적어도 24시간 동안 발열이 없으며 오심 및 구토 없이 경구 섭취가 가능하고 수술 후 4일 째 시행한 말초혈액 도말검사에서 백혈구와 호중구 수가 정상이며, 단순복부촬영에서 장마비 소견이 없을 때 퇴원하도록 하였다. 모든 환자들은 수술 후 7일 째 외래 추적검사를 시행하여 수술 상처를 확인하였다.
- 범발성 복막염을 동반한 천공성 충수염은 수술 소견 및 조직 소견 상 충수에 천공이 있으며 다량의 오염된 복수가 전체 복강 내에 퍼져있고 소장의 심한 염증 및 확장된 소견과 함께 장마비가 동반되는 경우로 정의하였다. 모든 환자는 수술 전에 정맥 항생제를 사용하였다. 수술 후에 대부분의 환자들은 표준화된 프로토콜(clinical pathway) 에 따라 치료되었다.
- 5일 동안 광범위 항생제 (Flumoxef sodium, Isepamicin sulfate, Metronidazole) 를 병합하여 정맥 내 주입하고, 적어도 24시간 동안 발열이 없으며 오심 및 구토 없이 경구 섭취가 가능하고 수술 후 4일 째 시행한 말초혈액 도말검사에서 백혈구와 호중구 수가 정상이며, 단순복부촬영에서 장마비 소견이 없을 때 퇴원하도록 하였다. 모든 환자들은 수술 후 7일 째 외래 추적검사를 시행하여 수술 상처를 확인하였다. 성별, 연령, 수술 시간, 복강세척에 사용된 식염수의 양 등 수술 소견과 식이 시작시간, 장 마베, 창상 감염 및 복강 내 농양 같은 수술 후 합병증과 재원기간을 조사하였다.
- 복강경 하 대량의 복강세척을 범발성 복막염을 동반한 천공성 충수염이 있는 환자 모두에서 시행하였다. 중수를 제거한 이후 가로막 밑에 액체가 고이지 않도록 하기 위해서 환자를 오른쪽으로 기울이고 머리를 높게 하였다.
- 모든 환자들은 수술 후 7일 째 외래 추적검사를 시행하여 수술 상처를 확인하였다. 성별, 연령, 수술 시간, 복강세척에 사용된 식염수의 양 등 수술 소견과 식이 시작시간, 장 마베, 창상 감염 및 복강 내 농양 같은 수술 후 합병증과 재원기간을 조사하였다.
- 흔들기를 통해 혼탁해진 세척액을 흡인한 후 혼탁했던 세척액이 육안적으로 맑아질 때까지 같은 방법을 반복하여 시행하였다. 세척을 마친 후에 모든 환자는 폐쇄식 흡인 배액관 (Jackson Pratt)을 우하복부의 포트를 통해 Douglas 강에 위치하도록 하였다.
- 2% 였다. 저자들은 복강세척에 사용한 식염수를 배출액이 깨끗해질 때까지 반복투여 하였고, 사용된 세척 식염수의 전체 양은 평균 8.2 L, 7.81/m2 였다.
- 시행하였다. 중수를 제거한 이후 가로막 밑에 액체가 고이지 않도록 하기 위해서 환자를 오른쪽으로 기울이고 머리를 높게 하였다.
- 충수는 5-mm 겸자로 들어 올리고 또 하나의 5-mm 겸자를 이용하여 충수간막을 전기 소작하였으며, 기시부는 5-mm 루프 (Se-jong medical, Seoul, Korea) 2개로 결찰하고 절단하였다. 충수는 미리 삽입해 두었던 끈이 있는 주머니 (Se-jong medical, Seoul, Korea) 에 담아서 10-mm 포트를 통해 제거하였다.
- 저자들은 이를 '흔들기 세척'이라 이름 지었다. 흔들기를 통해 혼탁해진 세척액을 흡인한 후 혼탁했던 세척액이 육안적으로 맑아질 때까지 같은 방법을 반복하여 시행하였다. 세척을 마친 후에 모든 환자는 폐쇄식 흡인 배액관 (Jackson Pratt)을 우하복부의 포트를 통해 Douglas 강에 위치하도록 하였다.
대상 데이터
- 복강경 하 대량의 복강세척을 시행한 총 34명 중 16명은 남아, 18명은 여아였다. 평균 나이는 8±3.
이론/모형
- 10-mm 제대 하 복강경 포트는 open Hassons 방법을 사용하여 삽입하였고 2개의 5-mm 포트는 복강경으로 보면서 치골 위와 우하복부에 삽입하였다. 기복 강은 CO2를 사용하여 8~12 mmHg 정도의 압력을 유지하였다.
- 앙와위 자세에서 전신마취 후 시행된 복강 경하 충수절제술은 두 개의 5-mm포트와 1개의 10-mm 포트를 사용한 삼공법을 사용하였다. 10-mm 제대 하 복강경 포트는 open Hassons 방법을 사용하여 삽입하였고 2개의 5-mm 포트는 복강경으로 보면서 치골 위와 우하복부에 삽입하였다.
성능/효과
- 외국의 논문들과 비교하였을 때 저자들의 결과는 좀 더 짧은 재원기간을 보였으며 복강 내 농양 발생 및 개복으로 전환한 예도 없어 좋은 성적을 보였다(표 1). 이러한 결과들을 볼 때 세척 식염수의 양 또한 중요한 것으로 보인다.
- 2 (범위: 4~8일) 일이었다. 합병증은 3 (8.8%)예 에서 발생하였는데, 우하복부에 농양을 형성하지 않은 연조직염, 10-mm 포트의 창상감염, 수술 후 장마비가 각각 1 예씩 있었으나 보전적 치료로 모두 호전되었다. 34 예 중 개복수술로 전환한 예는 없었다(표 1).
후속연구
- 또한 저자들의 대량의 복강 세척방법 및 배액술이 수술 후 복강 내 농양의 발생을 예방하는 효과적 역할을 한다고 할 수 있겠다. 더 나아가 세척 양에 대한 전향적 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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