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문제 정의
- 따라서 본 연구의 목적은 동결견 환자를 중재하는 과정에서 ICF에 근거한 도구를 사용하여 고객의 기능적인 문제에 대한 검진과 평가 및 결과 측정을 실시하고 중재전략을 작성하는 과정을 제시함으로서 향후 임상 실기의 변화에 기여하고자 한다.
- 본 연구에서는 의사결정과정을 통한 구체적인 중재의 방법을 고안하기 위하여 중재 목적들의 공통성과 상호 관련성 및 중재의 시간을 고려하여 운동방법을 계획하고 구체적인 목표를 수량화시켜서 고객에게 제시하였다. 현재 물리치료사의 임상에서의 획일화된 습관들을 수정해서 환자가 요구하는 기능적인 문제를 해결할 수 있는 능력을 갖추기 위해서는 좀 더 많은 지식습득과 관련분야 연구에 대한 노력이 필요하다고 사료된다.
- 손상을 최소화하고 통증을 유발하지 않으면서 최대의 견관절 운동성을 되찾는 것이 목표이다. 이를 위한 운동치료는 스트레칭을 통해 최대한의 관절가동범위를 얻고 견갑대 안정화 운동을 통해 견갑골의 움직임을 정상적으로 조절할 수 있게 된 다음 회전근개에 대한 강화운동을 시행하는 것이다.
- 환자에게 활동 제한이 되는 자기관리 하기와 기타 특이적인 자세 유지하기, 무거운 물건을 들어 옮기기가 어려운 이유에 대한 가설을 작성해 보았다.
제안 방법
- 미묘한 근육 불균형은 한 근육의 과사용 그리고 또 다른 근육의 무사용과 탈조건화의 결과를 낳는다(김태윤 등, 2003). 1 kg 아령을 들어 올리고 내리기 동작을 좌우측에 시행한 결과 왼쪽은 30초 동안 22회를 하였고, 오른쪽은 30초 동안 9회를 하였다. 또한 2 kg 아령을 들고 팔을 90도로 유지하는 동작을 좌우측에 시행한 결과 왼쪽은 60초 이상 유지 할 수 있었고, 오른쪽은 1초 이상 유지할 수 없었다.
- 상지 근 수행력을 검사하기 위해 높이 75 cm의 책상에 팔을 올려놓은 상태로 등받이가 없는 45 cm 의자에 앉은 자세를 유지하게 하였다. 30초간 1 kg 무게의 아령을 책상 높이에서 50 cm 들어 올렸다 내리는 동작을 반복해서 시행하게 한 후 좌측과 우측의 회수를 측정하여 비교하였다.
- 9년 전에 오른쪽 유방암(right breast cancer)로 수술을 하셨고, 2010년 12월 13일 복원 수술하였으며, 수술 후 4주 정도 팔을 고정하였다. 최근 어깨의 불편함이 커져 광주시 소재 정형외과의원에서 방사선촬영을 시행한 후 석회화 건염으로 어깨관절의 가동범위가 감소되어 있다고 얘기를 듣고 좀 더 정밀한 검사를 위해 2011년 3월 3일 광주시 소재 C병원에 내원하였다.
- ICF core set을 이용하여 기능적인 문제들을 활동수준에서 파악하였고 환자의 요구에 대하여 합의한 해결과제는 자기관리와 학교에서 수업을 할 때 칠판 필기를 할 수 있도록 하는 것으로 설정하였다.
- 견관절 0도, 45도, 90도 외전 자세에서 측정하였고 기준점은 흉추 7번의 극돌기에서 견갑골의 하각 내측연의 거리를 측정한다. 개인별 차이가 있기 때문에 좌우측을 측정하여 비교하였다.
- Kibler(1991)가 제안한 Lateral Scapular Slide Test를 이용하여 견갑골의 안정성 검사를 하였다. 견관절 0도, 45도, 90도 외전 자세에서 측정하였고 기준점은 흉추 7번의 극돌기에서 견갑골의 하각 내측연의 거리를 측정한다. 개인별 차이가 있기 때문에 좌우측을 측정하여 비교하였다.
- 견관절 안정성 증진을 위해 고유수용성 신경근 촉진법을 사용하여 견갑골 주위에 직·간접적인 방법으로 접근하였다.
- 파형은 연속파형(continues wave)을 사용하였다. 경피신경전기자극(TENS) 치료는 HAT-2000(메디텐스)를 이용하여 치료주파수(beat frequency)를 100 Hz로 15분간 적용하였다. 치료강도는 실험 대상자가 편안함을 느낄 수 있는 정도인 10~20 mA로 적용하였다.
- 관절에 자유로운 가동성 유지 및 정상 회복을 시키기 위해 관절면에 수동적 견인과 활주동작을 적용시키는 관절 가동기법을 사용하였으며, 관절의 자유로운 동작을 허용하기 위해 견인(distraction), 활주(sliding), 압박(compression), 회전(rolling), 회선(spinning) 등의 방법을 적절하게 적용하였고, 통증이 있고 관절가동범위에 제한이 있는 부위에 전통적인 마사지 방법 중에서 치료적 기법으로 많이 사용하고 있는 경찰법, 유념법, 심부 횡적 강찰법을 적용하였으며 심부 횡적 강찰법 적용 전·후에 경찰법과 유념법을 적용하여 실시하였다(오학수와 오동우, 2006).
- 동결견으로 인한 상지기능에 문제가 있는 환자를 대상으로 ICF tool을 적용하여 기능적 문제파악 및 정보 수집, 분석하여 세부목표를 설정하였다. 가설 검증 과정을 통해 중재의 목적을 설정하여 2011년 3월 3일부터 4월 14일까지 6주간의 중재를 실시한 결과, 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 그 결과, 환자의 기능적인 문제점은 팔을 사용하는 것에 대한 중등도 이상의 제한이 있는 것으로 나타났다. 또한 이와 같은 문제로 첫째, 기타 특이적인 자세를 유지(d158.22), 둘째, 자기관리에서 신체 씻기(d5101.22), 셋째, 팔을 뻗어 물건을 들어 옮기기(d4300.22)가 어려운 것으로 파악하였다. 여러 가지 기능적인 활동을 수행하기 어려운 이유는 상지의 통증, 근력 및 가동범위제한 상지 근 수행력 저하, 견갑골 불안정성으로 판단하였다.
- 문제 해결에 필요한 정보들을 수집하기 위하여 ICF core Set으로 파악한 정보들 중에서 해결과제와 관련된 정보들만을 선택하고 '팔을 들고 유지하기' 수행을 기록한 동영상을 통해 운동 분석을 실시하였다.
- 본 연구에서는 가장 우선적인 해결과제로 '기타 특이적인 자세 유지하기'를 고객과 합의하여 설정하였다.
- 신체기능 및 구조적 손상을 알아보기 위해 ICF core set을 이용하여 파악하였다. ICF core set은 ICF 전체 항목 중에서 질환에 맞는 적절한 항목을 추출하여 임상 연구와 임상진료에서 건강과 기능에 대한 평가 및 보고를 할 때 공통적으로 사용할 수 있는 최소한의 기준이 되는 Brief ICF core set을 제공하고 여러 전문가들이 포괄적인 평가 및 보고를 할 때 사용할 수 있는 Comprehensive ICF core set을 제공하기 위해 개발되었다(김완호, 2006).
- 어깨 주위 통증을 완화시키기 위해 전통적인 물리치료인 표층열(hot pack) 치료는 통증부위 주변에 20분가량 시행하였고, 심층열(ultrasound) 치료는 CWM-302(청우메디컬)를 사용하여 1.0 W/cm2의 강도로 5분간 치료하였다. 파형은 연속파형(continues wave)을 사용하였다.
- 치료사는 네발기기 자세를 취한 환자의 양쪽 ASIS와 함께 장골능을 잡고 “유지”라고 명하여 구심성 수축을 유발 시키고, 대각선 방향으로 당긴다.
- 유지하는 시간을 점차적으로 길게 함으로서 지구력을 향상시키고, 탄력 밴드의 종류를 바꾸어 가며 저항량을 조절하여 근력을 증진시킨다. 치료실에서 시행했던 운동 방법들을 가정에서도 최소한 1일 3회 30분 정도의 운동을 할 수 있도록 지도하였다.
- 환자가 우선적으로 요구하는 문제와 ICF core set을 활용하여 기능적인 문제를 파악하고 여러 가지 검사와 측정을 통하여 확인했다. 그 결과, 환자의 기능적인 문제점은 팔을 사용하는 것에 대한 중등도 이상의 제한이 있는 것으로 나타났다.
대상 데이터
- 48세 여성 환자로 키 158 cm, 체중 58 kg이다.
- 9년 전에 오른쪽 유방암(right breast cancer)로 수술을 하셨고, 2010년 12월 13일 복원 수술하였으며, 수술 후 4주 정도 팔을 고정하였다. 최근 어깨의 불편함이 커져 광주시 소재 정형외과의원에서 방사선촬영을 시행한 후 석회화 건염으로 어깨관절의 가동범위가 감소되어 있다고 얘기를 듣고 좀 더 정밀한 검사를 위해 2011년 3월 3일 광주시 소재 C병원에 내원하였다. 외과의사 진료상 유방 및 액와부의 수술부위는 유착이 없으나, 통증과 관절 가동범위 감소 등으로 일상생활을 하는데 있어 불편함을 호소하시어 정형외과 협진 의뢰하여 우측 견관절 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)과 우측 견관절 석회화 건염(calcific tendinitis)을 진단을 받았다.
- 특발성, 비외상성 환자이다.
이론/모형
- Kibler(1991)가 제안한 Lateral Scapular Slide Test를 이용하여 견갑골의 안정성 검사를 하였다. 견관절 0도, 45도, 90도 외전 자세에서 측정하였고 기준점은 흉추 7번의 극돌기에서 견갑골의 하각 내측연의 거리를 측정한다.
- 근력은 도수근력검사(manual muscle test)를 이용하여 측정하였고 관절가동범위는 각도계(Goniometer, USA)를 사용하여 측정하고 각도를 기록하였다.
- 어깨 통증과 장애의 정도를 알아보기 위해 견관절의 통증과 장애에 대한 자가 설문지인 Shoulder Pain and Disability Index(SPADI)를 사용하였다(Roach, 1991).
- 0 W/cm2의 강도로 5분간 치료하였다. 파형은 연속파형(continues wave)을 사용하였다. 경피신경전기자극(TENS) 치료는 HAT-2000(메디텐스)를 이용하여 치료주파수(beat frequency)를 100 Hz로 15분간 적용하였다.
- 환자의 어깨 불안정 지수를 평가하는 도구인 Western Ontario Shoulder Instability Index(WOSI)를 사용하여 측정하였다(Kirkley, 1998).
성능/효과
- (4) 물건 들어 옮기는데 필요한 상지 근 수행력의 손상과 비 손상 측의 차이를 2회 이하로 줄인다.
- (6) WOSI를 통한 견관절 불안정성 지수를 48.5%에서 75% 이상으로 한다.
- 1. 전통적인 물리치료와 관절가동술과 같은 치료적 중재방법들이 환자의 통증을 완화시키고 관절가동범위가 증가하였다.
- 2. 견갑골 안정화 훈련과 근력운동이 근력증가와 근수행능력을 향상시켰다.
- 90도 외전 시 좌측이 12 cm, 우측이 14.5 cm 로 2.5 cm이상의 차이가 있어 견갑골의 위치 변화가 여전히 있었으나 중재 전 보다 수치 감소가 보여 안정성이 증가하였다고 확인할 수 있었다(Table 3)
- 본 연구에서는 동결견 환자를 대상으로 ICF tool을 적용시켜 기능적인 문제들을 파악하였고, 손상과 제한 및 제약 요인들에 대하여 환경과 개인적인 요인들과 관련지어 각 항목들에 상호작용을 파악하고 문제목록과 해결의 우선순위를 결정하여 중재를 적용한 결과, 어깨통증과 장애지수는 118점에서 52점으로 감소하였고, 근력과 가동범위는 모두 향상이 있었다. 견갑골 안정성은 LSST 검사 상 90도 외전 시 중재 전에 4 cm 차이에서 중재 후에 2.5 cm 차이로 수치 감소가 있었고, 견관절 불안정성은 WOSI 점수가 중재 전 1081점에서 중재 후 601점으로 감소하여 모든 항목에서 긍정적인 영향을 확인하였다.
- 2 상지의 통증이 중등도의 손상(25~49%)을 보였다. 견갑골 외측 미끌림 검사 상 b71502.2 한 관절의 안정성이 중등도 손상(25~49%)이 있었고, 상지 근 수행력 검사 상 손상측의 수행력이 저하로 b73001.1분리된 근육과 근육군의 근력, b74011.1 근육군의 지구력에 손상이 있음을 알 수 있었다.
- 견관절의 병리와 비정상적인 견갑골의 움직임이 견흉관절 근육들의 전반적인 약화보다는 근육 활동성의 불균형과 관련이 있다고 했다(Sahrmann, 2002). 견갑골 운동장애(scapular dyskinesia)는 견갑골의 위치에 이상이 있거나 견갑골의 운동 양식에 이상이 있는 상태인데, Kibler(1991)가 제안한 LSST를 이용하여 확인한 결과 90도 외전 시 좌측이 12 cm, 우측이 16 cm로 4 cm 이상의 차이가 있어 견갑골의 위치 변화가 있었음을 확인하였고, Kirkley 등(1998)에 의해 개발된 WOSI 를 이용하여 확인한 결과 2100점 만점에 1081점(48.5%)의 안정성을 가지고 있음을 확인하였다.
- 환자가 우선적으로 요구하는 문제와 ICF core set을 활용하여 기능적인 문제를 파악하고 여러 가지 검사와 측정을 통하여 확인했다. 그 결과, 환자의 기능적인 문제점은 팔을 사용하는 것에 대한 중등도 이상의 제한이 있는 것으로 나타났다. 또한 이와 같은 문제로 첫째, 기타 특이적인 자세를 유지(d158.
- 또한, 신체의 기능 및 구조적 손상으로 ‘상지 통증’, ‘한 관절의 안정성’, ‘견갑골의 가동성’이 기타 특이적인 자세 유지하기, 무거운 물건 들어 옮기기에 영향을 주는 것으로 판단되었다. 그리고 적극적인 재활의지는 긍정적인 영향을 주지만, 보건 전문인의 개인적인 태도가 환자의 재활에 부정적인 영향을 주는 것으로 판단하였다.
- 기능 수행을 위한 근력 정도를 측정하기 위하여 어깨 관절 움직임에 MMT를 시행하였고 능동 관절 운동시 제한이 있어 구조적 문제인지 아닌지를 확인하기 위해 PROM를 측정한 결과 어깨 관절에 전반적인 움직임에 제한이 있었으며, 회전에 관련된 근력에서 더 약화를 확인하였다.
- 담당 의사의 소견을 통해 알아본 결과 환자는 정신기능은 약간의 수면부족이 있을 정도의 경도손상 b1343.1이 있고, 감각기능은 세밀한 소리 판별과 음원의 위치를 확인하는데 경도 손상(b2301)이 있었다. 통증 감각은 상지 통증이 중등도 손상 (b28014), 관절 통증도 중등도 손상(b28016.
- 1 kg 아령을 들어 올리고 내리기 동작을 좌우측에 시행한 결과 왼쪽은 30초 동안 22회를 하였고, 오른쪽은 30초 동안 9회를 하였다. 또한 2 kg 아령을 들고 팔을 90도로 유지하는 동작을 좌우측에 시행한 결과 왼쪽은 60초 이상 유지 할 수 있었고, 오른쪽은 1초 이상 유지할 수 없었다. 좌측에 비해 우측이 똑같은 동작을 수행하는 횟수와 시간이 모두 적은 것을 확인하였다.
- 또한, 신체의 기능 및 구조적 손상으로 ‘상지 통증’, ‘한 관절의 안정성’, ‘견갑골의 가동성’이 기타 특이적인 자세 유지하기, 무거운 물건 들어 옮기기에 영향을 주는 것으로 판단되었다.
- 본 연구에서는 동결견 환자를 대상으로 ICF tool을 적용시켜 기능적인 문제들을 파악하였고, 손상과 제한 및 제약 요인들에 대하여 환경과 개인적인 요인들과 관련지어 각 항목들에 상호작용을 파악하고 문제목록과 해결의 우선순위를 결정하여 중재를 적용한 결과, 어깨통증과 장애지수는 118점에서 52점으로 감소하였고, 근력과 가동범위는 모두 향상이 있었다. 견갑골 안정성은 LSST 검사 상 90도 외전 시 중재 전에 4 cm 차이에서 중재 후에 2.
- 중재 전, 후를 비교한 결과 신체적 증상에서 471점에서 175점으로 스포츠, 레저, 일에서는 275점에서 208점으로 변화하였다. 생활방식에서 205점에서 130점으로 감정에서 130에서 88점으로 점수 변화를 확인할 수 있었다. 총점에서는 1081점에서 601점으로 감소하여 불안정성 또한 감소함을 알 수 있었다(Fig 2).
- 우측 견관절 주위 통증을 SPADI를 이용하여 재검사한 결과 통증지수는 46점에서 21점으로 장애지수는 72점에서 31점으로 감소하였으며, SPADI 총 점수는 118점에서 52점으로 감소하여 통증과 장애정도가 감소함을 알 수 있었다(Fig 1).
- Griggs 등(2000)은 견관절 장애 중 동결견 환자에게 신장 운동 치료를 적용한 결과 통증과 기능적 손상의 경감에 긍정적인 영향을 준다고 하면서 도수교정과 같은 강한 자극을 주는 치료는 필요하지 않다고 하였다. 이러한 결과는 여러 가지 치료적 운동들이 그 목적에 따라 근육을 이완시키고, 근육의 신장과 강화, 근육의 적절한 기능의 재훈련, 통증유발점의 비활성화, 제한이 있는 관절의 치료 및 국소 순환을 증진시켜 통증과 기능회복에 있어 개선된 효과를 나오게 하였다.
- 이상의 결론을 종합해 보면 환자의 상지 기능을 증진시키기 위해 설정하였던 가설과 제시된 목표는 매우 의미 있는 것으로 사료된다. 그러나 각각의 손상 중심의 중재가 하나의 가설에만 영향을 미쳤다고는 볼 수 없을 것이다.
- 또한 2 kg 아령을 들고 팔을 90도로 유지하는 동작을 좌우측에 시행한 결과 왼쪽은 60초 이상 유지 할 수 있었고, 오른쪽은 1초 이상 유지할 수 없었다. 좌측에 비해 우측이 똑같은 동작을 수행하는 횟수와 시간이 모두 적은 것을 확인하였다.
- 중재 전, 후를 비교한 결과 신체적 증상에서 471점에서 175점으로 스포츠, 레저, 일에서는 275점에서 208점으로 변화하였다. 생활방식에서 205점에서 130점으로 감정에서 130에서 88점으로 점수 변화를 확인할 수 있었다.
- 생활방식에서 205점에서 130점으로 감정에서 130에서 88점으로 점수 변화를 확인할 수 있었다. 총점에서는 1081점에서 601점으로 감소하여 불안정성 또한 감소함을 알 수 있었다(Fig 2).
- 환자가 인지한 문제들과 치료사의 관찰적 분석에 의한 사실적인 정보를 코드화 한 결과 다음과 같은 상호작용이 있음을 알 수 있었다. 특정한 자세 유지하기, 무거운 물건 들어 옮기기와 같은 활동 제한이 직장으로 복귀와 같은 참여에 제약을 주는 것으로 생각되었다. 또한, 신체의 기능 및 구조적 손상으로 ‘상지 통증’, ‘한 관절의 안정성’, ‘견갑골의 가동성’이 기타 특이적인 자세 유지하기, 무거운 물건 들어 옮기기에 영향을 주는 것으로 판단되었다.
- 환자가 가장 불편함을 호소하는 기능적인 활동은 팔을 들고 수행하는 동작이었다. 동영상을 촬영하여 움직임을 관찰해 본 결과 환자는 왼손을 사용하여 물건을 들어 옮길 수는 있지만 오른손을 사용하여 무거운 물건을 들어 옮기기는 동작 시 시간이 오래 걸리고 수행 횟수도 적었다.
- 환자는 유방암 수술 전에는 통증이 없었으나 수술 후 고정기간이 지난 후 부터 통증이 발생하였고 여전히 통증을 가지고 있었다. 휴식 시나 움직일 때 모두 통증으로 인해 능동 움직임 제한이 있었고 SPADI를 사용하여 확인한 결과 통증지수에서 50점 만점에 46점이었다.
후속연구
- 또한 현재 이 기능이 얼마만큼 유지될 것인가와 언제까지 운동을 해야 완벽한 기능수행이 가능할 것인지는 아직 알 수 없다. 향후 많은 대상자를 상대로 이러한 문제점을 개선할 수 있는 연구가 필요하다고 생각된다.
- 본 연구에서는 의사결정과정을 통한 구체적인 중재의 방법을 고안하기 위하여 중재 목적들의 공통성과 상호 관련성 및 중재의 시간을 고려하여 운동방법을 계획하고 구체적인 목표를 수량화시켜서 고객에게 제시하였다. 현재 물리치료사의 임상에서의 획일화된 습관들을 수정해서 환자가 요구하는 기능적인 문제를 해결할 수 있는 능력을 갖추기 위해서는 좀 더 많은 지식습득과 관련분야 연구에 대한 노력이 필요하다고 사료된다.
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