[국내논문]Diagnostic Significance of Brainstem Auditory Evoked Potentials in Microvascular Decompression of Patients with Hemifacial Spasm or Trigeminal Neuralgia원문보기
The purpose of this study was to analyse brainstem auditory evoked potentials (BAEP) wave change data during microvascular decompression (MVD). The nerve function of Cranial Nerve VIII is at risk during MVD. Intraoperative monitoring of BAEP can be a useful tool to decrease the danger of hearing los...
The purpose of this study was to analyse brainstem auditory evoked potentials (BAEP) wave change data during microvascular decompression (MVD). The nerve function of Cranial Nerve VIII is at risk during MVD. Intraoperative monitoring of BAEP can be a useful tool to decrease the danger of hearing loss. Between January and December 2009, 242 patients had MVD for hemifacial spasm (HFS) and trigeminal neuralgia (TN). Among intraoperative BAEP changes, amplitude of V-V' was the most frequently observed during cerebellar retraction and decompression step of the MVD procedure. 138 patients (57%) had no BAEP change while 104 patients (42.98%) had BAEP change. 69 patients (28.5%) had Type A-I, 16 patients (6.6%) had Type A-II, 5 patients (2.1%) had Type B, and 13 patients (5.37%) had Type C. MVD is a surgical procedure to relieve the symptoms (e.g. pain, muscle twitching) caused by compression of a nerve by an artery or vein. During BAEP intraoperative monitoring, the surgical step is important in interpreting the changes of wave V. Several potential mechanisms of injury may affect the cochlear nerve, and complete loss of BAEP is often associated with postoperative hearing loss. Intraoperative BAEP monitoring may provide an early warning of hearing disturbance after MVD.
The purpose of this study was to analyse brainstem auditory evoked potentials (BAEP) wave change data during microvascular decompression (MVD). The nerve function of Cranial Nerve VIII is at risk during MVD. Intraoperative monitoring of BAEP can be a useful tool to decrease the danger of hearing loss. Between January and December 2009, 242 patients had MVD for hemifacial spasm (HFS) and trigeminal neuralgia (TN). Among intraoperative BAEP changes, amplitude of V-V' was the most frequently observed during cerebellar retraction and decompression step of the MVD procedure. 138 patients (57%) had no BAEP change while 104 patients (42.98%) had BAEP change. 69 patients (28.5%) had Type A-I, 16 patients (6.6%) had Type A-II, 5 patients (2.1%) had Type B, and 13 patients (5.37%) had Type C. MVD is a surgical procedure to relieve the symptoms (e.g. pain, muscle twitching) caused by compression of a nerve by an artery or vein. During BAEP intraoperative monitoring, the surgical step is important in interpreting the changes of wave V. Several potential mechanisms of injury may affect the cochlear nerve, and complete loss of BAEP is often associated with postoperative hearing loss. Intraoperative BAEP monitoring may provide an early warning of hearing disturbance after MVD.
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문제 정의
본 연구는 MVD 환자를 대상으로 1) 수술 중 BAEP 변화(감소)가 의미하는 것과 2) 미세혈관들이 BAEP 파형에 영향을 미치는지의 여부와 3) 수술 중 BAEP 파형으로 수술 후 청력장애를 예측할 수 있는지 등을 알아보고자 하였다.
제안 방법
1) 수술 중 감소한 파형이 수술을 중단하고 파형이 회복될 때까지 기다렸을 경우 즉시 100% 회복된 경우를 Type A-I, 2) 곧바로 회복되지 않고 서서히 100% 회복된 경우를 Type A-II, 3) 감소 후 조금 회복(80% 이상)된 경우를 Type B, 4) 감소된 채 회복이 안된(80% 이하 회복) 경우를 Type C로 구분하였다. BAEP 5번 연속 측정 검사를 기준으로 이전에 회복되면 즉시 이후에 회복되면 서서히라고 구분하였다. 또한 BAEP 파형의 감소는 V번 파형과 V’파형의 진폭 값이 50% 이상 감소하였을 경우를 기준으로 하였다(Fig.
검사장비는 Xltek Protektor (Natus Medical Incorporated Excel-Tech Ltd, XLTEK, Canada), 수술 중 BAEP 측정은 system low filter 대 high filter 비율은 150 Hz 대 3 KHz로 조정하였고, 분석시간(time-base)은 20 ms로 하였다. 평균화 검사(number of trials to be averaged)는 300회에서 400회 정도의 횟수, 소리자극(sound stimulation)은 sound pressure level(SPL)로 115 dB 크기로 하고 “Click 음”으로 검사를 하였다.
또한 BAEP 파형의 감소는 V번 파형과 V’파형의 진폭 값이 50% 이상 감소하였을 경우를 기준으로 하였다(Fig. 1).
수술 중 BAEP 파형 변화가 관찰되는 경우를 크게 4가지로 구분하여 분석 하였다. 1) 수술 중 감소한 파형이 수술을 중단하고 파형이 회복될 때까지 기다렸을 경우 즉시 100% 회복된 경우를 Type A-I, 2) 곧바로 회복되지 않고 서서히 100% 회복된 경우를 Type A-II, 3) 감소 후 조금 회복(80% 이상)된 경우를 Type B, 4) 감소된 채 회복이 안된(80% 이하 회복) 경우를 Type C로 구분하였다.
9를 유지하였고, 근육 이완제(muscle blocker)는 vecuronium을 사용하였다. 수술 중 안면근전도의 관찰 및 측면 전파반응의 원활한 측정을 위해서 근 이완제의 유지는 사연속 자극(train of four) 네 번 자극에서 두 번 이상 반응(2/4)이 유지되도록 노력하였고, Warm blanket (36~37℃)을 사용하여 수술 받는 환자의 체온의 변화가 없도록 하였다(Guerit, 1998; Kitajima 등, 2010).
청신경의 손상여부를 관찰하기 위해 감압술이 끝날 때까지 지속적으로 BAEP 검사를 진행하였으며, 제 V 파형의 잠복기가 1 ms 이상 연장되거나 진폭이 50% 이상 감소하면 수술의사에게 알려서 외과적 조작에 의한 원인을 찾거나 파형이 정상회복 될 때까지 수술을 잠시 중단한 후 다시 진행하였다.
평균화 검사(number of trials to be averaged)는 300회에서 400회 정도의 횟수, 소리자극(sound stimulation)은 sound pressure level(SPL)로 115 dB 크기로 하고 “Click 음”으로 검사를 하였다.
대상 데이터
2009년 1월부터 12월까지 삼성서울병원에서 MVD를 시행한 환자 242명을 대상으로 하였으며, 남자 75명, 여자 167명, 증상면에서는 HFS 224명, TN 18명이었고, 평균연령은 50.4세였다(Table 1).
모든 수술은 전신마취 하에 이루어졌으며 흡입마취제로서 isoflurane과 nitrous oxide (N2O)의 최소 폐포내 농도(minimum alveolus concentration: MAC)는 0.9를 유지하였고, 근육 이완제(muscle blocker)는 vecuronium을 사용하였다. 수술 중 안면근전도의 관찰 및 측면 전파반응의 원활한 측정을 위해서 근 이완제의 유지는 사연속 자극(train of four) 네 번 자극에서 두 번 이상 반응(2/4)이 유지되도록 노력하였고, Warm blanket (36~37℃)을 사용하여 수술 받는 환자의 체온의 변화가 없도록 하였다(Guerit, 1998; Kitajima 등, 2010).
수술 중 BAEP 파형 변화가 자주 관찰되는 HFS 103명을 살펴보면, Type A-I는 69명, Type A-II는 16명, Type B는 5명, Type C는 13명이었다(Fig. 2).
성능/효과
BAEP 검사는 매우 민감한 검사라서 청신경의 아주 작은 손상에도 파형의 진폭이 급격히 작아지므로 청신경 손상을 예방하는데 매우 유용한 검사임을 알 수 있었고, 수술 중 파형이 소실되어 회복되지 않는다면 심각한 청신경의 손상을 예측할 수 있었다.
BAEP 변화를 유형별로 나누어 보았고, 이러한 현상은 청신경이 약하게 일시적인 손상을 받으면 Type A-I과 같이 뇌간 청각 유발전위 파형이 감소했다가 바로 회복이 되고, 청신경이 조금 심하게 손상을 받으면 Type C와 같이 BAEP 파형이 감소 후 회복속도가 느리거나 회복이 안 되는 경우가 발생한다고 생각된다(Fig. 2).
9%)의 환자에서 수술 중 BAEP 변화가 관찰되었다(Table 2). HFS 224명, TN 18명 중에 BAEP 변화가 있는 경우를 보면 HFS 103명, TN 1명으로 HFS 환자에서 파형 변화가 우세하였다.
각각의 혈관들과 BAEP파형 변화 유무 관계를 살펴보면, HFS에서 수술 중 BAEP 파형 변화가 있는 경우 전하소뇌동맥은 65명, 전하소뇌동맥과 척추동맥이 동시에 안면신경에 영향을 주는 경우는 6명, 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥은 5명, 후하소뇌동맥은 19명, 후하소뇌동맥과 척추동맥은 5명, 척추동맥은 1명, 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥과 척추동맥은 1명으로 분석되었고, 파형 변화가 없던 경우는 전하소뇌동맥은 71명, 전하소뇌동맥과 척추동맥은 10명, 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥은 2명, 후하소뇌동맥은 32명, 후하소뇌동맥과 척추동맥은 5명, 척추동맥은 2명, 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥과 척추동맥은 해당되지 않았다(Fig. 3).
2% 등으로 관찰되었고, 수술 후 청력장애의 대부분인 혈액고실, 삼출성 중이염 등과 같은 현상은 수술하는 과정에서 혈액이 고막부근에 흘러 들어가서 피떡처럼 응고가 되거나, 뇌척수액 또는 생리식염수가 내이도에 고여서 일시적인 귀멍먹한 증세로서 청력장애와 유사한 증세로 시간이 지나면 저절로 증세가 호전되는 상태였다. 이로서 수술 중 BAEP 변화가 있어도 수술 이후에 청력장애를 예측하기는 힘들다는 것을 알 수 있었고, 수술 이후의 청력변화도 일시적인 현상이 대부분이라는 것을 알 수 있었다.
이에 청력장애가 발생한 45명의 원인을 살펴보니, 혈액고실(hemotympanum)이 20%, 삼출성 중이염(effusion)이 77.8%, 수술 직후는 괜찮았으나 서서히 잘 안 들리다가 결국 귀머거리가 된 경우는 2.2% 등으로 관찰되었고, 수술 후 청력장애의 대부분인 혈액고실, 삼출성 중이염 등과 같은 현상은 수술하는 과정에서 혈액이 고막부근에 흘러 들어가서 피떡처럼 응고가 되거나, 뇌척수액 또는 생리식염수가 내이도에 고여서 일시적인 귀멍먹한 증세로서 청력장애와 유사한 증세로 시간이 지나면 저절로 증세가 호전되는 상태였다. 이로서 수술 중 BAEP 변화가 있어도 수술 이후에 청력장애를 예측하기는 힘들다는 것을 알 수 있었고, 수술 이후의 청력변화도 일시적인 현상이 대부분이라는 것을 알 수 있었다.
39%) 발생하였다. 즉, 미세 혈관 감압 수술이 용이하면 (뇌척수액 방출양이 많아서 소뇌가 깊게 내려가서 수술 시야 확보가 넓고, 수술 부위 접근이 용이) BAEP 변화가 적고, 수술이 용이하지 않으면 파형 변화가 많을 수 밖에 없다는 것을 알 수 있었다.
청력검사로 순음청력검사(pure tone audiometry: PTA) 진행하여 수술 전보다 15 dB 미만으로 청력이 감소한 경우와 15 dB 이상 청력이 감소한 경우를 조금과 많이 감소한 기준으로 했으며, 50 dB 이상 감소하여 3개월 이상 지속된 경우를 청력 소실로 보았다.
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