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문제 정의
- 이러한 반측성 안면경련현상의 발생 원인이 뇌혈관의 직접적인 영향이 아니라 뇌신경 주위의 종양에 의해 발생하는 경우도 있다. 뇌종양의 크기가 점점 커지면서 주변에 있는 안면신경을 압박하게 되어 발생하는 것으로 매우 보기 드문 현상으로 본 논문에서 두 가지 증례를 다루어 보려 한다.
제안 방법
- 12). 뇌종양에 의하여 오른쪽 전하뇌동맥(Rt. anterior inferior cerebral artery, AICA)이 안면신경을 압박하는 것이 관찰되어서 종양을 제거하면서 뇌동맥과 안면신경 사이에 teflon felt를 넣어주어 미세혈관감압술(mircovascular decompression, MVD)도 동시에 시행하여 주었다. 본 사례의 환자는 2010년 4월 23 일 수술을 받았고, 2010년6월14일 외래방문 시 수술로 인한 후유증으로 약간의 쉰목소리와 약간의 이명 증상이 있었다.
- 반측성 안면경련증상이 뇌종양으로 인한 것인지 아니면 안면신경 주변의 뇌동맥혈관에 의한 것인지를 판별하기 위해 측면전파반응(Lateral Spread Response, LSR)검사를 시행하여 수술하는 동안 지속적으로 관찰을 하였다. 뇌종양을 제거하기 전에 잘 관찰되던 측면전파반응이 뇌종양을 모두 제거하고 안면신경 주변의 상태를 살피는 과정에 소실되었다(Fig.
- 이로서 환자의 반측성 안면경련증상은 뇌종양으로 인한 안면신경의 압박으로 발생한 것으로 판단되었고 더 이상의 수술을 진행하지 않고 수술을 종료하였다. 본 사례의 환자는 2012년8월1일 수술을 받았고, 2012년10월18일 외래방문 시에 반측성 안면경련증상이 모두 사라진 상태였다.
- 전신마취 하에 환자의 머리 쪽 소뇌부분이 잘 보이도록 엎드려서 뒤통수가 위로 향하게 하는 prone position을 취하고, 양쪽 귀에는 Tubal insert phone을 삽입하여 뇌간청각유발전위(Brainstem Auditory Evoked Potentials; BAEP)검사를 시행하여 청신경 손상 여부를 측정하였고(Fig. 4), 안면신경근전도(Facial Nerve Electromyography; FNEMG)검사를 시행하여 안면마비의 예방을 위해 검사하였고(Fig. 4), 소뇌부분의 종양을 모두 제거한 후에 더 깊은 뇌심부로 접근하여서 반측성 안면경련이 발생하는 안면신경을 찾기 위해서 직접신경자극 검사(Direct Nerve Stimulation, DNS)를 시행하여서 안면신경을 찾았으며(Fig. 5), 안면신경을 찾은 이후에 안면신경 주변의 상태를 살펴보는 과정에서 간헐적으로 안면신경 근전도 파형(Facial Nerve EMG)이 관찰되었다(Fig. 6).
- 그러므로 뇌종양을 제거하면서 뇌신경이 손상 받지 않도록 하는 것이 반측성안면경련 증상을 해결하는 것보다 더 중요하다고 할 수 있다. 전신마취 하에 환자의 머리 쪽 유양돌기(mastoid tip)부분이 잘 보이도록 옆으로 누워서 오른쪽 귀가 위로 향하게 하는 park bench position을 취하고, 양쪽 귀에는 Tubal insert phone을 삽입하여 뇌간청각유발전위(Brainstem Auditory Evoked Potentials; BAEP)검사를 시행하여 청신경 손상여부를 측정하였고(Fig. 9), 안면신경근전도(Facial Nerve Electromyography; FNEMG)검사를 시행하여 안면마비의 예방을 위해 검사하였다(Fig. 10). 뇌경막(dura)을 열어서 뇌척수액(CSF)을 배양(drain)시켜 뇌종양과 뇌신경들의 간격을 벌어지게 하여 수술이 용이하도록 하는 과정에서 경막을 열기 전에 잘 관찰되던 측면전파반응(Lateral Spread Response, LSR)이 소실되었다(Fig.
- 하지만 반측성 안면경련증상을 수반한 뇌종양환자의 수술에서 측면전파 반응검사를 시행한 경우는 보고된 사례가 없다. 즉, 뇌종양에 비중을 더 두어서 뇌종양 수술에 적용할 수 있는 검사만을 시행하여서 수술을 하고 회복실에서 환자의 상태를 살펴보아서 뇌종양을 모두 제거하였더라도 반측성 안면경련증상이 남아 있다면 다음에 다시 수술을 하는 방식으로 진행을 한다. 이러한 경우 환자가 경제적, 육체적으로 많은 부담을 해야만 한다.
대상 데이터
- 50세 남자환자로서 3개월 전부터 오른쪽 얼굴에 반측성 안면경련증상이 발생하였고, 간헐적으로 어지러움 증상을 호소하였다. 수술 전 검사로서 영상의학(Magnetic Resonance Images, MRI) 검사에서는 오른쪽 소뇌에 혈관모세포종양(Hemangioblastoma) 이 관찰되었고(Fig.
- 54세 남자환자로 1년전 오른쪽 얼굴이 떨리는 반측성 안면경련 증세가 발생하여 한방 치료와 약 복용을 하였으나 증상의 호전이 전혀 없었다. 수술 전 검사로 영상의학(Magnetic Resonance Images, MRI)검사에서 유피낭종(epidermoid cyst)이 오른쪽 소뇌각교 (cerebello pontine angle, CPA)부위에서 관찰되었다(Fig.
- anterior inferior cerebral artery, AICA)이 안면신경을 압박하는 것이 관찰되어서 종양을 제거하면서 뇌동맥과 안면신경 사이에 teflon felt를 넣어주어 미세혈관감압술(mircovascular decompression, MVD)도 동시에 시행하여 주었다. 본 사례의 환자는 2010년 4월 23 일 수술을 받았고, 2010년6월14일 외래방문 시 수술로 인한 후유증으로 약간의 쉰목소리와 약간의 이명 증상이 있었다. 2012년7월 25일 외래방문 시에는 약간의 이명은 남아있지만 반측성 안면경련 증상과 쉰목소리 증상은 완전히 개선되었다.
- 이로서 환자의 반측성 안면경련증상은 뇌종양으로 인한 안면신경의 압박으로 발생한 것으로 판단되었고 더 이상의 수술을 진행하지 않고 수술을 종료하였다. 본 사례의 환자는 2012년8월1일 수술을 받았고, 2012년10월18일 외래방문 시에 반측성 안면경련증상이 모두 사라진 상태였다. 2013년1월17일 재진 시에 뇌종양 수술에 의한 후유증으로 말이 조금 어눌한 증세가 일시적으로 있었으나 2013년 10월18일 외래방문 시에는 모든 증상이 개선되었다.
- 54세 남자환자로 1년전 오른쪽 얼굴이 떨리는 반측성 안면경련 증세가 발생하여 한방 치료와 약 복용을 하였으나 증상의 호전이 전혀 없었다. 수술 전 검사로 영상의학(Magnetic Resonance Images, MRI)검사에서 유피낭종(epidermoid cyst)이 오른쪽 소뇌각교 (cerebello pontine angle, CPA)부위에서 관찰되었다(Fig. 8).
이론/모형
- 반측성 안면경련증상환자를 대상으로 수술을 하는 경우에는 수술이 잘 되었는지의 여부를 수술중 바로 판단할 수 있도록 측면전파반응(Lateral Spread Response, LSR)검사를 시행한다. 하지만 반측성 안면경련증상을 수반한 뇌종양환자의 수술에서 측면전파 반응검사를 시행한 경우는 보고된 사례가 없다.
성능/효과
- 소뇌교각 부위의 종양을 제거하는 과정에서 안면신경과 청신경을 관찰할 수 있었고 삼차신경은 뇌종양에 의하여 멀리 밀려져 있는 상태였다. 반측성 안면경련 증상을 발생시키는 원인 혈관을 찾으려고 안면신경에 접근하는 과정에서 청신경에 일시적인 손상이 발생하여 뇌간청각유발전위 (Brainstem Auditory Evoked Potentials; BAEP)파형이 감소되었다가 회복되었다(Fig. 12). 뇌종양에 의하여 오른쪽 전하뇌동맥(Rt.
후속연구
- 신경외과, 정형외과, 흉부외과, 이비인후과, 성형외과 등에서 신경계통의 손상이 우려되는 수술에 모두 적용이 가능하며, 수도권 위주의 병원에서만 가능하던 것이 이제는 전국으로 확산되어 가고 있다. 환자를 중심으로 해당과 집도의와 신경과 의사 그리고 신경생리기사가 어떻게 도움을 주는 것이 가장 좋을지 회의를 하여서 최적의 검사를 수술에 적용하는 것이 바람직하겠다.
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