[논문]다발성 전신질환자에서 국소마취하에 근관치료 중 유발된 실신과 혼수 치험 1예

유재하; 최병호; 이천의; 김종배

doi:10.17245/jkdsa.2011.11.2.164

다발성 전신질환자에서 국소마취하에 근관치료 중 유발된 실신과 혼수 치험 1예
Syncope & Coma during Endodontic Treatment under Local Anesthesia in Multiple Medically Compromised Patient 원문보기

대한치과마취과학회지 = Journal of the Korean Dental Society of Anesthesiology, v.11 no.2, 2011년, pp.164 - 171

유재하 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실(원주기독병원)) , 최병호 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실(원주기독병원)) , 이천의 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실(원주기독병원)) , 김종배 (계명대학교 의과대학 동산의료원 치과)

Abstract ▼ AI-Helper

Altered consciousness may be the first clinical sign of a serious medical problem that requires immediate and intensive therapy to maintain life. There are many causes of the loss of consciousness in the dental office setting, such as, vasodepressor syncope, drug administration or ingestion, orthostatic hypotension, epilepsy, hypoglycemic reaction, acute adrenal insufficiency, cerebrovascular accident, hyperglycemic reaction, acute myocardial infarction, acute allergic reaction and hyperventilation. This is a case report of syncope and coma during endodontic treatment of a maxillary third molar under local infiltration anesthesia in multiple medically compromised patient. The main cause was thought to be hypoglycemic reaction. The patient was transferred to the medical emergency room and cared properly by the emergency medical physicians. The prognosis was good.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이에 저자 등은 고혈압, 당뇨병, 간경화증, 갑상선 암 수술 병력, 말기 신장질환(투석 중) 등 다발성 전신질환을 가진 41세 여자환자에서, 상악 우측 제3대구치의 국소마취하 치근관 신경치료 진행 중 실신 증상의 의식소실이 있어, 치과의자에서 응급처치를 시행했으나 회복되지 않아서 주치의과(신장내과) 담당선생님에게 응급 협진을 의뢰했고, 저혈당 소견이 확인되어 황급히 응급실로 환자를 이동시켜(침상에 눕혀 이동), 뇌신경 C-T평가와 수액 약물요법 등을 시행해 약 2시간 후 의식이 회복된 증례를 치험해 이를 보고한다.

제안 방법

4시 20분경 측정한 혈당은 201 mg/dl였고, 6시경 혈당(BST)은 157로 점차 정상화되기 시작했으나 혈액가스검사(ABG) 소견은 산성증(acidosis) 소견이 다소 더 악화되었고, 7시경에는 설사 증상도 있어 지사제(Smecta 등) 경구투여 후 경과를 관찰했다.
급히 생징후를 측정했으나 정상범주여서, 신선한 실외 공기를 많이 마시게 하려고 진료실 유리창문을 모두 열면서, 환자의 Glasgow Coma Scale을 측정했더니 Eye opening: 2점, Verbal response: 1점, Motor response: 4점으로 총 7점의 낮은 의식감소 상태여서, 인공신장실과 응급의학과로 전화연락을 한 결과 담당 전공의와 간호사가 신속히 도착하였고, 전신 평가후 우선 혈당측정(Blood Sugar Test)을 시도했다. 그 결과 혈당이 37로 과도한 저혈당 상태임을 알고 오렌지 주스와 사탕을 녹여 마시게 했으나, 환자의 의식이 점차 혼미상태(stuporous mental state)에 빠져들어 삼키는 것도 힘들어 해서 중단했고, 어지럼증(dizziness), 식은 땀흘림(sweating) 증상의 지속으로 치과외래에서 처치가 어렵다고 신속히 판단되어서, 응급실 침대를 가져와서 환자를 응급실로 옮겼다.
우선 치통을 감소시키기 위하여 항생제와 소염진통제를 경구투여 했고, 본 환자의 내과 주치의(신장내과 전문의)와 상의(consult)해서 국소마취하에 치과진료가 가능하다는 협진내용이 있어서 투석 다음날에 국소마취하에 상악 우측 제3대구치의 치근관 신경치료를 시행키로 했다. 진료일(2011년 1월 4일) 오전 11시 30분경 2% lidocaine HCL with 1：100,000 epinephrine 2 Ampules로 협측과 구개측에 국소 침윤마취를 시행하고서 치근관 신경치료를 약 20분간 진행했을 때, 환자는 의식이 서서히 약화되면서 실신증상(식은땀을 흘리고 정신이 혼미해지면서 입속을 헹구어 보라는 지시에도 별 반응이 없었음 등)을 보였다.
응급실 도착즉시(오후 2시 6분) 10% D/W 1 liter를 정맥주사(IV)로 시간당 40cc로 투여했고, 50% D/W 100 ml를 즉시 IV한 결과 2시 15분경 의식이 깨어나기 시작해 alert mental state가 되었다. 계속 10% D/W IV주입을 유지하면서 2시 25분에 종합적인 임상병리검사를 시행한 결과 혈당 794, BUN 50, Creatinine 6.
최근 설사가 자주 있었고 어제부터는 대변에 피가 약간 묻어나왔다는 호소가 있어 rectal examination을 시행한 결과 특기할 이상 소견이 없었고, 치통도 없으며, 혈당도 153이어서 10시 20분 퇴원했고, 다음 날 인공신장실에서 투석을 계속했다.

대상 데이터

41세 여환이 상악 우측 제 3대구치의 진행성 충치와 치주염으로 치통이 있어 본 치과 외래로 내원했다(Fig. 1). 의학적 병력상 약 17년간 고혈압으로 경구 투약 중이며, 약 7년간 당뇨병으로 인슐린 투여를 계속하고 있고, 약 4년전부터 간경화증 치료와 갑상선암의 수술을 받았었으며, 약 7년 전부터 말기 신장질환(ESRD)으로 신장투석을 월, 수, 금요일에 진행하는 상태였다.
본 증례의 환자는 응급실 도착당시 eye opening 2점, verbal response 1점, motor response 4점으로 총 7점의 낮은 의식소실 혼수 상태였는데, 10% D/W 1liter의 시간당 40cc의 정주(IV)와 50% D/W 100ml를 정주한 결과 약 10분후 의식이 깨어나기 시작한 점을 고려할 때 저혈당증에 의한 의식소실이 큰 원인으로 추정되었다. 하지만 혼수와 의식장애를 일으키는 원인들이 치과 임상에서도 다양하게 있으며(Table 3), 흔히 발생되는 실신도 의식소실의 기전에 따라 구분되고 있고(Table 4), 실신과 감별을 요하는 원인들도 많으므로 반드시 이들을 종합적으로 고려하는 안목이 필요하다(Table 5) (Martin et al, 1984; Malamed, 1993; 김승민, 2002).

성능/효과

계속 10% D/W IV주입을 유지하면서 2시 25분에 종합적인 임상병리검사를 시행한 결과 혈당 794, BUN 50, Creatinine 6.0, Blood pH 7.261, Base Excess -5.0, EKG 이상(Left atrial enlargment & ventricular hypertrophy), ST elevation, Prolonged QT) 소견 등이 관찰되었다(Table 1).
급히 생징후를 측정했으나 정상범주여서, 신선한 실외 공기를 많이 마시게 하려고 진료실 유리창문을 모두 열면서, 환자의 Glasgow Coma Scale을 측정했더니 Eye opening: 2점, Verbal response: 1점, Motor response: 4점으로 총 7점의 낮은 의식감소 상태여서, 인공신장실과 응급의학과로 전화연락을 한 결과 담당 전공의와 간호사가 신속히 도착하였고, 전신 평가후 우선 혈당측정(Blood Sugar Test)을 시도했다. 그 결과 혈당이 37로 과도한 저혈당 상태임을 알고 오렌지 주스와 사탕을 녹여 마시게 했으나, 환자의 의식이 점차 혼미상태(stuporous mental state)에 빠져들어 삼키는 것도 힘들어 해서 중단했고, 어지럼증(dizziness), 식은 땀흘림(sweating) 증상의 지속으로 치과외래에서 처치가 어렵다고 신속히 판단되어서, 응급실 침대를 가져와서 환자를 응급실로 옮겼다.
CT와 MRI 결과가 정상이라고 해서 뇌에 이상이 없다고 판단해서는 안 되고, 병력, 진찰소견, 신경학적 진찰소견 그리고 의심되는 진단과 신경영상검사의 소견을 비교하여 세심하게 관찰하는 습관이 필요하다. 다행히 본 증례의 환자는 Brain C-T상 이상소견이 없었고, 의식이 비교적 조기에 회복되어서 MRI는 환자의 경제사정상 시행치 않았다.
응급실에서 혼수 환자를 치료할 때 가장 중요한 것은 생명을 유지하는 데 필수적인 장기들이 정상 기능을 유지하도록, 즉 호흡과 기도, 혈압과 체온 등 활력징후가 정상으로 되도록 빠른 조치를 취해야 한다는 것이다(Young, 1998; 대한신경과학회, 2007). 즉, ① 기도를 확보하고 산소를 공급한다, ② 혈압과 혈액순환을 유지하고 정맥을 확보한다, ③ 코위 영양관(nasogastric tube)을 삽입하고 생리식염수로 위세척을 하여 혹시 위출혈이 있는지 약물 또는 독성물질을 복용했는지를 확인한다, ④ 욕창(pressure sore)과 신경압박을 방지하기 위하여 환자의 자세를 1-2시간마다 바꾸어 준다, ⑤ 배변과 배뇨관리에 주의한다, 등의 원칙을 준수해야 하기에, 본 증례의 환자도 이 원칙을 따라 적절한 관리를 했다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	치과 외래에서 의식소실을 예방하기 위한 원칙은?	물론 임상에서는 심각한 의식소실을 예방하기 위해서 ① 환자의 현재 및 과거 병력에 대한 철저한 문진과 이학적 검사를 시행하며, ② 환자상태에 따른 진료계획을 수립하고, ③ 환자의 정신적 또는 육체적 스트레스를 최소화하면서 필요하면 진정법을 시행하고, ④ 앙와위(supine position)를 취하여 진료를 시행함이 원칙이다(강정완 등, 2009).
	치과 외래에서 의식소실의 3대 유발인자는?	치과 외래에서 의식소실의 3대 유발인자로는 정서적 장애, 불량한 전신상태, 진통제나 진정제 등에 의한 중추신경 억제 등이 있다(Boorin, 1995; 김수남 등, 2000).
	치과 임상에서 의식소실을 초래하는 요소는?	치과 임상에서 의식소실을 초래하는 원인별 발생빈도는 혈관 억제성 의식소실이 가장 높지만, 그 이외에도 약물에 의한 의식소실, 기립성 저혈압, 간질 발작, 저혈당증에 의한 의식소실이 있으며, 드물게는 부신기능 저하증, 급성 알레르기 반응, 급성 심근경색, 뇌혈관 장애, 고혈당증, 과환기에 의해서도 발생된다(Fast et al, 1986; Chapman, 1997).

참고문헌 (20)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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