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문제 정의
- 따라서 병리적 음성문제를 기반으로 하는 주관적 평가와 평가자의 청지각적 및 기기적 평가는 상호 보완할 수 있는 평가정보들이 존재하기에 이에 대한 실질적 관련성을 연구할 필요성이 촉구된다. 이에 음성자각 평가지가 주관적인 평가이긴 하지만 임상적으로 지니는 의미를 구체화할 필요성에 의해 본 연구에서는 음성장애 화자들의 주관적 음성평가와 음성의 청지각적, 음향학적, 기류역학적 평가들 간의 상관성을 알아보고자 한다. 연구문제는 다음과 같다.
가설 설정
- 첫째, VHI 및 SAIVP-14와 음성의 청지각적 평가간의 상관성은 어떠한가?
제안 방법
- MFR과 Psub를 측정 할 때는 external nodule를 손으로 잡고 편안한 말속도와 강도로 ‘파’ 소리를 5-6번씩 3회에 걸쳐 총 15~18번 실시하였다.
- 대상자의 입과 마이크의 거리를 약 10cm로 조정하고 최대한 안정된 자세에서 모음 ‘아’를 편안하게 발성하도록 하였다.
- 대상자의 입과 마이크의 거리를 약 10cm로 조정하고 최대한 안정된 자세에서 모음 ‘아’를 편안하게 발성하도록 하였다. 샘플분석은 가장 안정된 발성구간을 2초 선정하여 분석하였다.
- 음성의 음향학적 평가는 CSL의 MDVP를 이용하여 실시하였으며, 평가 변수들은 Fo, jitter, shimmer, 그리고 NHR이다. 대상자의 입과 마이크의 거리를 약 10cm로 조정하고 최대한 안정된 자세에서 모음 ‘아’를 편안하게 발성하도록 하였다.
- 이 연구에서는 주관적 음성평가와 객관적 음성평가 간의 상관성을 알아보기 위해 VHI와 SAIVP 음성문제 자각평가 설문조사와 음성의 청지각적, 음향학적, 기류역학적 평간 간의 상관분석을 실시하였다. 그 결과 청지각적 평가(G)와 VHI-Total 점수와 SAIVP-14 총점은 Spearman 상관관계 분석 결과 약한 상관관계(r=0.
- Van Lierd 등(2007)의 연구에서는 184명의 과기능 음성장애 화자들을 대상으로 장기간 걸친 음성변화를 분석하였다. 이 연구에서는 주로 DSI(dysphonic severity index)와 VHI 결과치의 상관성을 구하였다. DSI 값은 MPT, Fo값, jitter 등의 음향학적 측정치를 구하여 DSI는 음향분석 평가결과를 통해 산출되는 음성장애 심각도로 객관적인 음성평가의 일환으로 사용되고 있다(Wyuts 등 2000; Hakkesteegt, Brocar와 Wieringa, 2010).
- 음향학적 평가와 기류역학적 평가의 상관성 분석결과에서 선행연구 중 Mozzanica 등(2009)의 연구 결과들에서 먼저 그 유사점을 찾을 수 있다. 이들의 연구에서는 기능적 음성장애, 편측성 성대마비, 구조적 실성증, 성대결절의 증상별 4개 그룹으로 구분하여 주관적 및 객관적 음성평가를 실시하였다. 기능적 음성장애 그룹의 경우 VHI와 기기평가간의 상관치는 약한 정도 수준에서 강한 수준의 범위에 이르는 것으로 나타났다.
- 청지각적 평가는 음성장애 임상경력 5년 이상의 1급 언어치료사가 음성장애 화자들의 음성 및 연속구어샘플(‘아’ 연장발성과 ‘산책’문장 읽기 샘플)을 듣고서 음성장애의 심한 정도(G grade)를 평가하였다.
- 편안한 음높이와 크기로 ‘아’ 소리를 최대한 길게 연장 발성하도록 하였다.
- 01). 평가 음성녹음은 CSL(KayPENTAX Medical Company, Model 4500)의 프로그램을 이용하였고 방음이 된 조용한 곳에서 녹음하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 음성장애 자각 평가 설문지에 동의를 얻어 참여한 인원은 총 48명이며, 여성은 26명, 남성은 22명이다. 이들은 음성의 청지각적, 음향학적, 기류역학적 평가를 받았다.
- 편안한 음높이와 크기로 ‘아’ 소리를 최대한 길게 연장 발성하도록 하였다. 총 3번의 연장발성 중 가장 길게 발성 한 시간을 사용하였다. MFR과 Psub를 측정 할 때는 external nodule를 손으로 잡고 편안한 말속도와 강도로 ‘파’ 소리를 5-6번씩 3회에 걸쳐 총 15~18번 실시하였다.
데이터처리
- 0을 활용하여 분석하였다. VHI-Total 점수와 3개의 영역별 점수, 그리고 SAIVP-14의 총점과 SAIVP의 3개영역(1문항)간의 상관관계를 알아보기 위해 Pearson 상관계수를 구하였다. 그리고 VHI와 SAIVP 자가보고식 평가와 음성의 청지각적 평가(GRBAS의 전체 G점수), 음향학적 평가 (평가변수: jitter, shimmer, NHR), 그리고 기류역학적 평가(MFR, MPT, pshub)와의 상관관계를 구하기 위해 Pearson 상관계수와 비모수 검정인 Spearman 상관계수를 구하였다.
- VHI-Total 점수와 3개의 영역별 점수, 그리고 SAIVP-14의 총점과 SAIVP의 3개영역(1문항)간의 상관관계를 알아보기 위해 Pearson 상관계수를 구하였다. 그리고 VHI와 SAIVP 자가보고식 평가와 음성의 청지각적 평가(GRBAS의 전체 G점수), 음향학적 평가 (평가변수: jitter, shimmer, NHR), 그리고 기류역학적 평가(MFR, MPT, pshub)와의 상관관계를 구하기 위해 Pearson 상관계수와 비모수 검정인 Spearman 상관계수를 구하였다.
- 음성의 청지각적 평가는 GRBAS의 G점수를 평가하였다. 0점에서 3점까지 4점 척도로 점수가 높을수록 음성장애의 문제가 심한 정도를 의미한다.
이론/모형
- 음성문제의 자각정도 평가는 VHI와 SAIVP-14(부록 참조)를 이용하였다. VHI는 기존의 국내에서 타당도와 신뢰도가 발표된 김재옥 외(2009)의 내용을 참고로 수정한 평가지와 이옥분, 권순복, 김소연(2010)이 14개의 문항으로 구성한 음성문제 자각평가지를 사용하였다. SAIVP-14는 1차 예비연구로 VHI 평가지와의 상관성에 관해 발표되었고, 그 결과 유의미한 상관이 있음이 보고되었다.
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2.2 음성평가
음성문제의 자각정도 평가는 VHI와 SAIVP-14(부록 참조)를 이용하였다. VHI는 기존의 국내에서 타당도와 신뢰도가 발표된 김재옥 외(2009)의 내용을 참고로 수정한 평가지와 이옥분, 권순복, 김소연(2010)이 14개의 문항으로 구성한 음성문제 자각평가지를 사용하였다.
- 음성의 기류역학적 평가는 PAS(Phonatory Aerodynamic System, KayPENTAX Medical Company, Model 6600)를 이용하여 평가하였으며, 평가 변수들은 MPT(최대 발성 지속시간), MFR(평균 호기류율), Psub(성문하압)를 측정하였다. MPT는 external nodule를 손으로 잡은 후 마스크로 코와 입을 가리고 얼굴에 밀착시켰다.
성능/효과
- 기류역학적 평가 측정치(MFR, MPT, psub)와 VHI와 SAIVP-14 평가 간의 상관계수는 <표 3>과 같다. MFR과 MPT 측정치와 VHI-Total 점수와 VHI-Emotional 영역 간의 유의한 상관성이 있으며(Pearson r=-0.322~0.414), SAIVP-14와도 유의한 상관성이 있는 것으로 나타났다(Pearson r=0.280~0.357). psub 측정치는 SAIVP-14항목 점수에서만 유의한 상관성이 있었다(Spearman r=0.
- shimmer 측정치가 VHI의 전체점수와 3개 하위영역과 그리고 SAIVP-14와 스스로 생각하는 목소리의 (1개 문항)에서 가장 많은 항목과 유의한 상관성이 있는 것으로 나타났다.
- 61)를 보였다. 구조적 실성증 그룹의 경우 MPT와 VHI-Functional 간의 중간정도의 정적상관관계(r=0.52)를 보였고, 성대결절 그룹에서는 VHI-Physical 영역과 jitter, shimmer, NHR와 모두 높은 상관성을 보였다(r =0.58, 0.77, 0.76). 본 연구에서도 기류역학적 평가 변수에서 MPT가 유의한 상관성을 보여주는 변수였다.
- 그 결과 청지각적 평가(G)와 VHI-Total 점수와 SAIVP-14 총점은 Spearman 상관관계 분석 결과 약한 상관관계(r=0.278, r=0.324, p<.05)를 보였다.
- 이들의 연구에서는 기능적 음성장애, 편측성 성대마비, 구조적 실성증, 성대결절의 증상별 4개 그룹으로 구분하여 주관적 및 객관적 음성평가를 실시하였다. 기능적 음성장애 그룹의 경우 VHI와 기기평가간의 상관치는 약한 정도 수준에서 강한 수준의 범위에 이르는 것으로 나타났다. 음성장애의 기질적 분류에 따라 다소 차이가 있었는데, 기류역학적 평가 측정치인 MPT와 VHI-Functional 영역과, 편측성대마비 그룹에서는 jitter-VHI-Functional 영역 간의 중간정도의 정적상관관계(r=0.
- 특히 shimmer 측정치는 가장 많은 빈도로 상관성을 보인 변수로 나타났다. 기류역학적 평가간의 상관성에서는 MFR(mean flow rate)이 VHI-Total과 SAIVP-14, 그리고 MPT가 각각의 VHI-Total, VHI-Emotional, 그리고 SAIVP의 하위평가영역인 질적 삶 변수와 유의미한 상관이 있었다. 이상의 연구결과들을 토대로 음성장애 주관적 평가(VHI와 SAIVP)와 객관적 평가들 간의 저마다의 독립적인 정보를 제공하지만, 그리고 설문평가자 특성에 따라 다소 다른 결과를 보일 수 있지만, 본 연구에서는 두 개의 평가방법들 간의 유의미한 상관성이 있음을 알 수 있었다.
- Hakkesteegt, Brocar와 Wieringa(2010)의 연구에서는 171명의 음성장애 환자들을 대상으로 해서 음성치료 받은 경우와 그렇지 않은 경우의 DSI 와 VHI의 결과가 유의한 차이로 변화되었음을 보고하였다. 두 개의 평가방법은 음성치료의 필요성을 결정짓는 데 있어서 모두 유용한 평가적인 가치가 있음을 확인하였고, 이는 기기적 평가와 주관적 평가 간의 상호관련성이 있음을 시사한다. Grillo와 Fugowski(2011)의 연구에서는 학생교사들이 학기 시작과 학기 중간, 학기 마지막에서 그들의 음성변화에 대해 조사한 결과 VHI 점수가 평균적으로 감소하였으며 동시에 객관적인 음성평가 결과들도 감소하는 경향이 나타났다.
- 76). 본 연구에서도 기류역학적 평가 변수에서 MPT가 유의한 상관성을 보여주는 변수였다. 비록 이 연구에서는 음성장애 유형별 구분하여 비교분석하지는 않았지만 음향학적 측정치에서도 jitter, shimmer, NHR이 VHI-Total과 VHI-Funtional 영역, SAIVP-14와 유의미한 상관성이 나타났다.
- 본 연구에서도 기류역학적 평가 변수에서 MPT가 유의한 상관성을 보여주는 변수였다. 비록 이 연구에서는 음성장애 유형별 구분하여 비교분석하지는 않았지만 음향학적 측정치에서도 jitter, shimmer, NHR이 VHI-Total과 VHI-Funtional 영역, SAIVP-14와 유의미한 상관성이 나타났다. 이는 음성장애 화자의 주관적 평가가 임상적으로 문제성 여부를 진단할 수 있는 주요 자료가 됨을 시사하고 있다.
- <표 1>에서 보는 바와 같이, VHI와 SAIVP-14 주관적 평가결과와 청지각적 평가결과 간의 유의한 상관성이 있으나 상관계수는 다소 약한 편으로 나타났다. 평가자의 청지각적 평가점수와 VHI-Total간의 상관계수가 0.
- 연구 참여자(48명)의 27%(13명)에 대한 평가자간 신뢰도와 평가자내 신뢰도를 위해 Spearman r correlation을 실시한 결과 모두 통계적으로 높은 상관관계를 보였다(r=0.882, r=0.822, p<.01).
- 기능적 음성장애 그룹의 경우 VHI와 기기평가간의 상관치는 약한 정도 수준에서 강한 수준의 범위에 이르는 것으로 나타났다. 음성장애의 기질적 분류에 따라 다소 차이가 있었는데, 기류역학적 평가 측정치인 MPT와 VHI-Functional 영역과, 편측성대마비 그룹에서는 jitter-VHI-Functional 영역 간의 중간정도의 정적상관관계(r=0.61)를 보였다. 구조적 실성증 그룹의 경우 MPT와 VHI-Functional 간의 중간정도의 정적상관관계(r=0.
- 05)를 보였다. 음향학적 평가와 상관성에서는 NHR, jitter, shimmer 모두 VHI와 SAIVP-14와 유의한 상관성을 보였다. 특히 shimmer 측정치는 가장 많은 빈도로 상관성을 보인 변수로 나타났다.
- 이상으로 본 연구는 일차적으로 음성장애 화자들이 스스로 평가한 자신의 목소리 상태와 보다 객관적인 음성평가들 간의 임상적인 연결성이 있는 지를 알아보고자 하였는데 그 결과 VHI-총점과 SAIVP-14 총점이 객관적 평가들과 상관성이 있슴을 알 수 있었다. 그러나 다양한 측면에서 상관성을 분석할 필요성이 있기에 다음과 같은 제언을 하고자 한다.
- 이상의 문헌들을 살펴보면 음성문제 자각정도에 대한 화자 스스로의 주관적인 진단과 보다 객관적인 평가결과간의 유의한 관련성이 있음을 알 수 있다. 국내에서는 음성장애 화자들의 보다 만족스러운 음성평가를 위해 VHI-30, VHI-10의 신뢰도와 타당도 검증을 했으며(김재옥 외 2007; 윤영선, 2007; 윤영선 외, 2008) 이를 활용한 음성장애의 주관적 평가와 평가자의 객관적 평가를 통한 상호보완적 음성평가의 중요성이 손진호(2008)와 김재옥과 최홍식(2009)의 연구에서 언급되었다.
- 기류역학적 평가간의 상관성에서는 MFR(mean flow rate)이 VHI-Total과 SAIVP-14, 그리고 MPT가 각각의 VHI-Total, VHI-Emotional, 그리고 SAIVP의 하위평가영역인 질적 삶 변수와 유의미한 상관이 있었다. 이상의 연구결과들을 토대로 음성장애 주관적 평가(VHI와 SAIVP)와 객관적 평가들 간의 저마다의 독립적인 정보를 제공하지만, 그리고 설문평가자 특성에 따라 다소 다른 결과를 보일 수 있지만, 본 연구에서는 두 개의 평가방법들 간의 유의미한 상관성이 있음을 알 수 있었다. 이 연구에서 나타난 상관성 경향은 선행연구들과 유사한 경향을 보이고 있다(Wheeler 등, 2006; Chen 등, 2007; Van Lierder 등, 2007; Woisard 등, 2007; Mozzanica 등, 2009; 김재옥과 최홍식, 2009; Helidoni 등, 2010).
- 평가자의 청지각적 평가점수와 VHI-Total간의 상관계수가 0..278(p<.05)이었고, VHI-Functional과는 상관계수가 0.281(p<.05)로 나타났으며, SAIVP-14과의 상관계수는 0.324(p<.05)로 나타났다.
후속연구
- 이는 연구 참여자들의 음성장애 문제점에서 목소리의 크기(강도)와 관련된 변수의 이상이 민감하게 반응한 것으로 해석할 수 있다. 그러나 추후 음성장애 분류에 따라 반응변수를 분석해야 할 것이다. 이에 반해 Lierdl 등(2007)의 연구에서는 184명의 과기능 음성장애 화자들을 대상으로 DSI와 VHI의 상관성을 분석한 결과 유의미한 상관성이 나타나지 않았는데, 이러한 결과는 본 연구에서도 유의미하나 낮은 상관계수, 그리고 상관성이 없는 평가영역들의 관계와 함축적으로 연결된다.
- 예를 들어, 신경학적 음성장애 문제로 인해 음성떨림이 심한 경우에는 이를 예민하게 반영하는 주파수 변동, 범위, 편차, VTI 등의 변수들간의 상관성 분석이 필요할 것이다. 둘째, 대상자들의 음성장애 유형별에 따라 요구되는 평가들간의 상관성 분석이 요구된다. 셋째, 음성장애의 청지각적 평가 방식을 다양화하여(예, GRBAS, 척도분석, VAS 등) 상관성을 비교할 필요가 있다.
- 음성장애 자각평가의 활용정도가 높아지는 임상환경에서 주관적 평가자체로는 화자의 음성의 기질적 및 기능적 상태를 명료화할 수 없다. 따라서 병리적 음성문제를 기반으로 하는 주관적 평가와 평가자의 청지각적 및 기기적 평가는 상호 보완할 수 있는 평가정보들이 존재하기에 이에 대한 실질적 관련성을 연구할 필요성이 촉구된다. 이에 음성자각 평가지가 주관적인 평가이긴 하지만 임상적으로 지니는 의미를 구체화할 필요성에 의해 본 연구에서는 음성장애 화자들의 주관적 음성평가와 음성의 청지각적, 음향학적, 기류역학적 평가들 간의 상관성을 알아보고자 한다.
- 둘째, 대상자들의 음성장애 유형별에 따라 요구되는 평가들간의 상관성 분석이 요구된다. 셋째, 음성장애의 청지각적 평가 방식을 다양화하여(예, GRBAS, 척도분석, VAS 등) 상관성을 비교할 필요가 있다.
- 그러나 다양한 측면에서 상관성을 분석할 필요성이 있기에 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 이 연구에서는 객관적 평가방법 내에서 일부 변수들을 설정하여 상관성을 분석하였으나, 추후 연구에서는 다양한 변수들을 포괄적으로 분석할 필요가 있을 것이다. 예를 들어, 신경학적 음성장애 문제로 인해 음성떨림이 심한 경우에는 이를 예민하게 반영하는 주파수 변동, 범위, 편차, VTI 등의 변수들간의 상관성 분석이 필요할 것이다.
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