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문제 정의
- 본 연구는 건강보험자료를 이용하여 전국에 걸친 대규모 자료를 분석함으로서, 우리나라 전체 의료기관의 모자동실 이용현황을 확인하고 이에 영향을 미치는 산모와 의료기관 요인을 파악하였다는 장점이 있다. 그러나 모자동실에 영향을 미칠 가능성 있는 세부적인 변수를 모두 고려하지 못한 제한점이 있다.
- 본 연구는 우리나라 의료기관에서 분만한 산모의 모자동실 이용 현황을 파악하고 모자동실 이용에 영향을 미치는 산모와 의료 기관 조직요인을 함께 고려한 횡단적 인과관계 연구이다.
- 본 연구의 목적은 우리나라 의료기관의 모자동실 이용현황을 확인하고, 산모와 의료기관 조직특성이 모자동실 이용에 어떤 영향을 미치는지 파악하여 모자동실을 확대하는데 기초자료로 활용하기 위하여 수행되었다.
- 국내 선행연구들은 일부 제한된 산모를 대상으로 연구하여 일반화가 어려우며, 산모 요인만을 고려하여 의료기관의 맥락적 요인을 파악하지 못한 제한점이 있다. 이에 본 연구에서는 모자동실의 효과가 충분히 검증되었음에도 불구하고 모자동실이 실제로 이용되지 않는 요인을 규명하기 위하여 산모와 의료기관 요인을 모두 고려하여 분석하였다. 전국 자료를 이용하여 모자동실 이용에 영향을 미치는 산모 요인뿐만 아니라 의료기관 차원까지 분석함으로써, 모자 동실 활성화를 위한 간호중재와 의료기관을 대상으로 한 정책적 방안을 모색하는데 도움을 주고자 한다.
- 이에 본 연구에서는 모자동실의 효과가 충분히 검증되었음에도 불구하고 모자동실이 실제로 이용되지 않는 요인을 규명하기 위하여 산모와 의료기관 요인을 모두 고려하여 분석하였다. 전국 자료를 이용하여 모자동실 이용에 영향을 미치는 산모 요인뿐만 아니라 의료기관 차원까지 분석함으로써, 모자 동실 활성화를 위한 간호중재와 의료기관을 대상으로 한 정책적 방안을 모색하는데 도움을 주고자 한다.
제안 방법
- • 분만 방법: 산모가 태아를 출산하는 방식을 말하는 것으로, 산모 진료비명세서의 EDI 코드를 기준으로 질식분만(정상분만, 유도 분만, 겸자 또는 흡입분만, 둔위분만, 제왕절개 기왕력이 있는 질식 분만)과 제왕절개분만(제왕절개 및 자궁적출술, 제왕절개만출술)으로 분류하였다.
- 1단계로 분만한 산모와 신생아를 추출하였다. 이를 위하여 진료 비청구명세서에 질식분만[정상분만(R4351, R4353, R4356, R4358), 유도분만(R3131, R3133, R3136, R3138), 겸자 또는 흡입분만(R3141, R3143, R3146, R3148), 둔위분만(R4361, R4362), 제왕절개 기왕력이 있는 질식분만(R4380)]과 제왕절개 분만[제왕절개 및 자궁적출술(R4507, R4508, R4509, R4510, R5001, R5002), 제왕절개만출술(R4517, R4518, R4514, R4519, R4520, R4516)] 코드가 있는 건과 신생아 입원료로 모자동실과 신생아실 입원료 코드가 발생한 건을 추출하였다.
- 2006년에 적용된 간호등급은 6등급 체제로, 간호사 확보수준이 가장 높은 등급은 1등급이며 가장 낮은 수준은 6등급이다. 간호관리료 등급이 상급종합병원과 종합병원(병원)으로 기준이 이원화되어있기 때문에 본 연구에서는 이를 하나의 기준으로 통일한 조정된 간호등급을 이용하였다. 즉 상급종 합병원의 간호등급을 종합병원(병원)기준으로 통일하였다.
- 의료 기관 및 산모의 특성을 파악하기 위해 기술통계를 사용하였고, 산모와 의료기관 특성별 모자동실 이용의 차이는 χ2 test로 분석하였다. 의료기관 소재 지역별 모자동실 이용률 변이를 이해하기 위하여 지리정보 프로그램인 MapWizard를 활용하여 지도를 작성하였는데, 시군구별 모자동실 이용률을 상(67% 이상) 중(34-66%) 하(33% 이하) 세 집단으로 나누어 살펴보았다.
- 2단계에서는 산모와 신생아를 1:1로 연결하였다. 이를 위하여 산모와 신생아 진료비청구명세서의 건강보험증번호(진료비청구명세서에 반드시 기록하여야 하는 항목이 아니기 때문에 누락되는 경우가 있음)와 의료기관이 일치하고, 산모와 신생아의 입원기간이 중복되는 경우로 한정하여 264,254명의 산모와 신생아를 1:1로 짝짓기 하였다. 산모가 다태아를 출산한 경우에는 무작위로 먼저 연결된 신생아와 짝을 지었다.
- 1단계로 분만한 산모와 신생아를 추출하였다. 이를 위하여 진료 비청구명세서에 질식분만[정상분만(R4351, R4353, R4356, R4358), 유도분만(R3131, R3133, R3136, R3138), 겸자 또는 흡입분만(R3141, R3143, R3146, R3148), 둔위분만(R4361, R4362), 제왕절개 기왕력이 있는 질식분만(R4380)]과 제왕절개 분만[제왕절개 및 자궁적출술(R4507, R4508, R4509, R4510, R5001, R5002), 제왕절개만출술(R4517, R4518, R4514, R4519, R4520, R4516)] 코드가 있는 건과 신생아 입원료로 모자동실과 신생아실 입원료 코드가 발생한 건을 추출하였다. 자료 색출 과정에서 분만한 건수가 상당수 누락되는 문제가 확인된 제주도 소재 의료기관을 제외하고 총 418,985명의 산모와 신생아 자료를 추출하였다.
대상 데이터
- 3단계로 산모와 신생아가 중대한 건강문제가 없는 경우를 선택하였다. 이를 위하여 신생아가 중환자실 이용경력이 없으면서 질식 분만을 한 산모와 신생아는 입원기간이 1-5일, 제왕절개분만을 한 산모의 입원일은 5-10일이면서 신생아의 입원일은 1-5일인 255,312쌍의 자료를 선택하였다.
- 마지막 4단계로 통계적 안정성을 위하여 신생아와 짝지은 산모가 5명 이상인 의료기관을 선택하였다. 이러한 과정을 통하여 최종 분석에는 953개 의료기관의 산모 254,414명의 자료를 이용하였다.
- 본 연구에서는 보건복지부가 선정한 건강증진기금 정책연구(과제번호 07-19) 자료 중 일부를 활용하였다. 보건복지부는 건강증진 기금 정책연구에 활용한 자료를 이용하여 후속연구를 계속할 것을 권장하고 실적을 매년 보고받고 있다(Ministry for Health, Welfare and Family Affairs, 2007).
- 의료기관은 분만한 산모와 신생아에게 제공한 의료 서비스 내역을 토대로 진료비청구명세서를 작성하여 건강보험심사 평가원에 청구한 기관이다. 본 연구에서는 산모와 신생아의 진료비 청구명세서 자료를 이용하였으며, 최종 분석대상 의료기관과 산모를 추출하기 위하여 다음과 같은 과정을 거쳤다(Figure 1).
- 본 연구의 분석대상은 분만개조를 하는 의료기관과 우리나라 국민건강보험 가입자 중에서 2006.1.1-12.31에 제주도를 제외한 전국의 의료기관(2006년 28,135기관)에서 분만한 420,484명의 산모와 이들의 신생아이다. 의료기관은 분만한 산모와 신생아에게 제공한 의료 서비스 내역을 토대로 진료비청구명세서를 작성하여 건강보험심사 평가원에 청구한 기관이다.
- 분석대상 의료기관은 953개이고, 이 의료기관에서 분만한 산모는 254,414명이었다. 의료기관 유형별로는 의원급 의료기관이 673개 (70.
- 마지막 4단계로 통계적 안정성을 위하여 신생아와 짝지은 산모가 5명 이상인 의료기관을 선택하였다. 이러한 과정을 통하여 최종 분석에는 953개 의료기관의 산모 254,414명의 자료를 이용하였다.
- 3단계로 산모와 신생아가 중대한 건강문제가 없는 경우를 선택하였다. 이를 위하여 신생아가 중환자실 이용경력이 없으면서 질식 분만을 한 산모와 신생아는 입원기간이 1-5일, 제왕절개분만을 한 산모의 입원일은 5-10일이면서 신생아의 입원일은 1-5일인 255,312쌍의 자료를 선택하였다.
- 이를 위하여 진료 비청구명세서에 질식분만[정상분만(R4351, R4353, R4356, R4358), 유도분만(R3131, R3133, R3136, R3138), 겸자 또는 흡입분만(R3141, R3143, R3146, R3148), 둔위분만(R4361, R4362), 제왕절개 기왕력이 있는 질식분만(R4380)]과 제왕절개 분만[제왕절개 및 자궁적출술(R4507, R4508, R4509, R4510, R5001, R5002), 제왕절개만출술(R4517, R4518, R4514, R4519, R4520, R4516)] 코드가 있는 건과 신생아 입원료로 모자동실과 신생아실 입원료 코드가 발생한 건을 추출하였다. 자료 색출 과정에서 분만한 건수가 상당수 누락되는 문제가 확인된 제주도 소재 의료기관을 제외하고 총 418,985명의 산모와 신생아 자료를 추출하였다.
- 자료수집은 보건복지부가 2007년 8월 22일 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에 자료제공을 요청하면서 시작되어 10월 31일까지 이루어졌다(문서번호: 인구여성정책팀-2217호, 2007.8.22). 자료수집 과정에서 윤리적 측면을 고려하여 산모와 의료기관의 실제 ID를 제거하고, 임시 ID를 부여한 후 연구자에게 이양되었다.
- 4%가 질식분만을 하였다. 조사대상 산모 중 45.1%가 모자동실을 이용하였고, 54.9%의 산모가 모자별실을 이용하였다(Table 2).
데이터처리
- 모자동실 이용 여부에 영향을 미치는 요인과 그 특성을 확인하기 위하여 일반화추정방정식(Generalized Estimation Equation, GEE) 로지스틱 회귀분석을 이용하였다. 특정 의료기관을 이용한 환자들은 동일한 병원환경을 경험하고, 비슷한 특성을 지닌 그룹으로 집락화 되어있다.
- , 2008). 본 연구에서는 군집내 관찰값들의 상관관계가 동일하다는 가정을 토대로 하는 exchangeable working correlation matrix를 사용하여 GEE 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 또한 GEE 회귀분석 중에서 군집이 40개 이상일 때 적용할 수 있는 Huber-White 방법을 이용하여(Katz), 회귀계수를 보수적으로 추정하였다.
- 본 연구에서는 모자동실 이용이 낮은 요인을 구체적으로 파악하기 위하여 산모와 의료기관 요인별로 χ2 test를 이용한 단변량 분석과 GEE 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.
- 의료 기관 및 산모의 특성을 파악하기 위해 기술통계를 사용하였고, 산모와 의료기관 특성별 모자동실 이용의 차이는 χ2 test로 분석하였다.
- 이 결과는 혼란변수를 통제하지 않은 채 종속변수와 독립변수의 관계를 살펴보는 단변량 분석의 위험성을 보여주는 것이라 할 수 있다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였으며, 의료기관 수준의 요인은 이를 중심으로 살펴보았다.
- 자료분석은 SAS 9.1버전 프로그램을 이용하여 처리하였다. 의료 기관 및 산모의 특성을 파악하기 위해 기술통계를 사용하였고, 산모와 의료기관 특성별 모자동실 이용의 차이는 χ2 test로 분석하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 군집내 관찰값들의 상관관계가 동일하다는 가정을 토대로 하는 exchangeable working correlation matrix를 사용하여 GEE 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 또한 GEE 회귀분석 중에서 군집이 40개 이상일 때 적용할 수 있는 Huber-White 방법을 이용하여(Katz), 회귀계수를 보수적으로 추정하였다.
성능/효과
- 산모 요인인 연령, 산과력, 분만방법은 모자동실 이용여부에 통계적으로 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 또한 조정된 간호등급에 대한 단변량 분석결과에서는 6등급 의료 기관에서 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다. 그러나 의료기관 유형을 통제한 후 재분석한 결과에서는 조정된 간호등급이 0-2등급인 의료기관에서 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다. 이 결과는 혼란변수를 통제하지 않은 채 종속변수와 독립변수의 관계를 살펴보는 단변량 분석의 위험성을 보여주는 것이라 할 수 있다.
- 6%로 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다. 그러나 이를 의료기관 유형별로 구분하여 살펴본 결과, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 모든 의료기관에서 조정된 간호등급이 0-2등급인 경우에 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다(Table 3).
- test를 이용한 단변량 분석과 GEE 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 단변량 분석결과, 산모의 연령이 낮을수록, 경산모에 비하여 초산모인 경우에 모자동실 이용이 증가하는 경향이 나타났다. Lee (2010)의 연구에서는 산모의 연령이 높아질수록 모자동실 선택률이 증가하는 것으로 나타났고, Song 등(2002)의 연구에서는 연령에 따른 차이가 나타나지 않아서본 연구결과와 다소 차이가 있었다.
- 의료기관 수준에서는 단변량 분석과 다변량 분석에서 일부 불일 치한 결과를 나타내었다. 단변량 분석에서는 수련병원 보다 비수련 병원이 모자동실 이용률이 높은 것으로 나타났으나 다변량 회귀 분석 결과에서는 통계적으로 유의하지는 않았지만 비수련 병원에 비하여 수련병원이 모자동실 이용률이 더 높은 것으로 나타났다. 또한 조정된 간호등급에 대한 단변량 분석결과에서는 6등급 의료 기관에서 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다.
- 이는 모자동실이 의학적 요인보다는 다른 요인에 의하여 선택되고 있음을 일관되게 보여주는 것이다. 또한 다변량 분석결과에서는 분만방법 뿐만 아니라 연령, 산과력 등 산모 수준의 요인이 모두 모자동실 이용에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타나서, 산모 요인 보다 의료기관 요인이 모자동실 이용에 더 큰 영향을 미치는 것을 알 수 있었다.
- 단변량 분석에서는 수련병원 보다 비수련 병원이 모자동실 이용률이 높은 것으로 나타났으나 다변량 회귀 분석 결과에서는 통계적으로 유의하지는 않았지만 비수련 병원에 비하여 수련병원이 모자동실 이용률이 더 높은 것으로 나타났다. 또한 조정된 간호등급에 대한 단변량 분석결과에서는 6등급 의료 기관에서 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다. 그러나 의료기관 유형을 통제한 후 재분석한 결과에서는 조정된 간호등급이 0-2등급인 의료기관에서 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다.
- 13배 높은 것으로 나타났다. 또한 조정된 간호등급이 6등급인 의료기관을 이용할 경우에 비하여, 0-2등급인 의료기관에서 분만한 산모의 모자동실 이용이 2.25배 더 높은 것으로 나타났다(Table 4).
- , 2009; Lee, 2010; Song, Lee, & Chang, 2002). 모자동실 선택은 분만과 관련된 특성 보다는 오히려 산모의 인구학적 특성에 영향을 받는 것으로 나타났다. 즉 교육수준이 높고(Kim et al.
- 본 연구에서 나타난 우리나라의 모자동실 이용률은 다른 국가에 비하여 낮은 편이다. 미국 산모를 대상으로 조사한 결과에서는 완전 모자동실 56%, 절충형 모자동실 27%로 총 모자동실비율이 83%에 이르는 것으로 나타났다. 캐나다의 경우 517개 병원을 조사한 결과 460개병원에서(89%) 모자동실을 실시하고 있었다(Levitt, Kaczorowski, Hanvey, Avard, & Chance, 1996).
- 서울, 인천, 경기 등 수도권지역 의료기관을 이용한 산모가 48%를 차지하였다. 분석대상 의료기관의 조정된 간호등급은 간호사 확보수준이 가장 낮은 6등급 의료기관이 815개(85.6%)로 가장 많았으며, 산모의 79.8% 가 이용하였다(Table 1).
- 산모의 특성별로 모자동실 이용의 차이를 단변량 분석한 결과, 산모의 연령이 25세 미만인 경우(47.9%) 모자동실 이용이 가장 많고, 연령이 높아질수록 모자동실 이용이 낮아지는 경향을 보여서 연령군에 따라 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다( χ2 =152.09, p < .001).
- 승산비(Odds ratio)를 통하여 각 변수가 모자동실 이용여부에 미치는 영향력을 구체적으로 살펴보면, 의원에서 출산한 산모에 비하여 상급종합병원에서 출산한 산모가 모자동실을 이용할 가능성이 92% 낮고, 종합병원은 91%, 병원은 78% 모자동실 이용이 낮은 것으로 나타났다. 산부인과 전문의 수련병원인 경우 비수련병원에 비하여 모자동실 이용이 1.
- 의료기관 소재 지역간 모자동실 이용률은 매우 큰 차이를 보였는데( χ2 =13819.70, p < .001), 경기· 강원 지역이 54.9%로 모자동실 이용률이 가장 높고, 영남지역(부산, 대구, 울산, 경상남북도 포함)이 26.4%로 가장 낮은 것으로 나타났다.
- 산모 요인인 연령, 산과력, 분만방법은 모자동실 이용여부에 통계적으로 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 의료기관 요인에서는 의료기관 유형, 소재지역과 조정된 간호등급이 모자동실 이용에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다.
- 의료기관 요인에서는 의료기관 유형에 따라 모자동실 이용에 차이를 보였는데, 의원은 병원, 종합병원, 상급종합병원보다 모자동실 이용이 월등하게 많은 것으로 나타났다. Levitt 등(1996)의 연구에서도 병원규모가 작을수록 모자동실 실시율이 높은 것으로 나타나서, 본 연구결과와 일치하였다.
- 의료기관 특성에 따른 모자동실 이용의 차이를 단변량 분석한 결과, 의원에서 분만한 산모의 62.8%가 모자동실을 이용하여서 다른 의료기관을 이용한 경우에 비하여 매우 높은 것으로 나타났다(χ2 =33535.90, p < .001).
- 의료기관의 소재지역에 따라 모자동실 이용에 차이가 있었는데, 의료기관이 영남지역에 위치한 경우 모자동실 이용이 타지역 보다 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 모자동실 이용의 지역간 격차는 지역의 사회경제적 상황, 문화적 전통, 의료자원의 분포 등 여러 가지 지역간 차이에 기인하였을 것이다.
- 의료기관의 조정된 간호등급이 6등급인 기관에 비하여 0-2등급인 경우, 즉 간호사 확보수준이 높은 의료기관에서 모자동실 이용이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이는 우리나라 간호사들이 모자동실의 장애요인으로 “간호인력 부족"을 지적한 조사결과와 일치하는 것이다(Kim et al.
- 4%로 가장 낮은 것으로 나타났다. 조정된 간호등급별로는 6등급의 의료기관이 48.6%로 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다. 그러나 이를 의료기관 유형별로 구분하여 살펴본 결과, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 모든 의료기관에서 조정된 간호등급이 0-2등급인 경우에 모자동실 이용률이 가장 높은 것으로 나타났다(Table 3).
- 지역별로는 영남지역에 소재한 병원을 기준으로 하였을 때, 서울·인천 지역병원에 입원한 산모의 모자동실 이용이 3.23배, 경기· 강원지역은 3.13배 높은 것으로 나타났다.
- 초산모는 45.9%, 경산모는 44.3%가 모자동실을 이용하여서, 초산모가 경산모 보다 모자동실 이용이 유의하게 많은 것으로 나타났다( χ2 = 66.40, p < .001).
후속연구
- 모자동실 이용을 높이기 위해서는 기존의 산모 교육을 강화하고 의료기관별 모자동실 이용률에 관한 정보를 공개하여 산모의 의료기관 선택을 지원하며, 본 연구에서 제시한 바와 같이 간호사 확보수준 등 의료기관 차원의 조직요인에 대한 정책적 접근이 필요하다. 또한 모자동실 이용에 지역별 변이가 매우 큰 것으로 확인되었으므로 이 격차를 줄이기 위하여 간호사와 의사를 위한 근거중심의 신생아 돌봄지침을 개발하고 적용을 확대할 수 있는 정책적 방안이 요구된다.
- ). 모자동실 이용에 영향을 미치는 의료기관 특성으로 수련병원 여부 뿐만 아니라 산부인과 의사의 특성을 고려한 추후 연구가 필요하리라 생각된다.
- 모자동실이 산모와 아기에게 모두 유익한 제도라는 근거가 충분함에도 불구하고 여전히 우리나라의 모자동실 이용률은 낮은 편이었다. 모자동실 이용을 높이기 위해서는 기존의 산모 교육을 강화하고 의료기관별 모자동실 이용률에 관한 정보를 공개하여 산모의 의료기관 선택을 지원하며, 본 연구에서 제시한 바와 같이 간호사 확보수준 등 의료기관 차원의 조직요인에 대한 정책적 접근이 필요하다. 또한 모자동실 이용에 지역별 변이가 매우 큰 것으로 확인되었으므로 이 격차를 줄이기 위하여 간호사와 의사를 위한 근거중심의 신생아 돌봄지침을 개발하고 적용을 확대할 수 있는 정책적 방안이 요구된다.
- 이를 해결하기 위한 방안으로 소비자에게 필요한 정보를 공개하고, 의료공급자가 근거중심의 의료행위(Evidence based medical practice)를 수행하는 것이 중요하다(Wennberg, 2004). 앞으로 모자동실 이용률을 높이고 지역간 차이를 해소하기 위해서는 건강보험심사평가원이 의료기 관별로 제왕절개분만율을 공개하고 있는 것에 추가하여 모자동실 이용률 정보도 함께 공개하는 것을 적극 검토하여야 할 것이다. 또한 신생아 돌봄에 관한 근거중심의 간호중재 지침과 의료지침을 개발하여 적용하는 것이 필요하다고 생각한다.
- 특히 의료기관 특성 중 의사와 보조인력 등의 특성, 인력구성 및 병실과 병원환경이 모자동실 이용에 영향을 줄 수 있음에도 불구하고 반영하지 못하였고, 산모의 임상적 특성과 사회경제적 특성을 세분화하여 포함하지 못하였다. 추후 연구에서는 이러한 변수를 포함한 분석이 이루어져야 할 것이다.
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