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문제 정의
- 2003년부터 2008년도 사이 발생하였던 총 433건의 아차 사례 중에서, 시험 및 정비 업무와 관련된 50건의 아차 사례를 간단한 보고서와 원전 운영 경험자의 전문가 의견을 기반으로 문제점 및 가능한 원인(즉 위험요소)을 도출하였다. 도출 항목의 인적 오류 관련성과 수행 방법을 고려하여, 해당 절차서의 개선 가능성 및 예상 효과를 검토하였다. 이러한 분석 결과를 기반으로 시험 및 정비 직무 수행과 관련된 인적 오류의 방지에 중요한 절차서 개선 항목을 총 12개 분류에 28개의 세부 요건 항목으로 도출하였다.
- 원전의 인적 오류를 예방하기 위하여 부서/배치 적합성 평가, 종사자 업무적합성 판단(FFD) 기준 개발, 디지털 기기 도입에 따른 인적 오류 평가 방법 기술 개발, 인적 오류 최소화를 위한 의사소통 분석 및 도구 개선, 팀워크 평가, 인적 행위 개선 포스터 개발, 행동기반 프로그램 개발, 현장 환경의 주기점검 절차 개발, 절차서 개선지침 개발, 직무 애로요인 분석 기법 개발 등을 수행하였다. 또한 원전의 운영에 필요한 인적 요소의 기술기준 및 평가 방법은 물론 인적 실수 예방 기법 수첩 및 캠페인 포스터와 같은 현장의 활용 도구들의 개발 사례도 소개하였다. 현장의 실무를 위해 다양한 측면에서 개발된 인적 오류 예방 기법들은 시범 적용 및 검증을 거쳐 확대 적용할 예정이다.
- 현재 원전에서는 안전성을 고려한 제약으로 가동 중 무선 통신기구의 사용은 제한되어 있어 주로 유선 통신기구를 사용하고 있다. 본 연구에서는 ERP에 의한 업무 수행을 전제로 두고, 그밖의 의사소통 도구를 사용하여 보조적인 의사소통을 수행할 때 발생하는 문제를 파악하였다. 의사소통 문제의 원인을 검토하여 오류 가능성 수준을 평가하고, 통신 도구의 개선 등 대안을 제시하였다.
- 종사자간의 대화 protocol 및 대화방식은 물론, 디지털 환경에서 인터페이스 설비와의 상호작용 방식 및 종사간의 협력 등 다양한 연구가 필요하다. 본 연구에서는 운전원을 대상으로 의사소통 유형과 현안을 분석하고, 의사소통 도구의 효율성을 평가 및 개선함으로써 의사소통 관련 인적 오류 위험성을 예방하는 조치를 도출하였다.
- 부서 배치 적합성 평가는 종사자의 역량을 고려한 업무 배정을 통해 인적 오류를 근본적으로 예방하려는 것으로, 효과적인 적합성 평가 방법론을 마련하여 국내 시범 적용 방안을 개발할 목적으로 수행되었다.
- 또한 직무스트레스의 하위 8개 관리 영역에 대한 개별적 영향이 관리 가능하다는 것이 확인되었다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 평가대상, 평가시기, 평가 기준 등 원자력발전소 특성에 맞는 부서 배치 적합성 관리 방안을 제시하였다. 제안된 방안은 개인의 성향이 조직 또는 관리책임자 성향과의 적합성 및 그 차이로 인한 스트레스 정도를 비교한 것이며, 조직 내 직무 유형, 구성원들과의 관계, 근무 지속시간 등은 고려하지 않았다.
- 첨단 디지털 기기를 원자력 분야에 도입하기 위하여, 디지털 기기의 사용자가 기기를 사용하는 과정에서 발생 가능한 인적 오류의 유형을 분석하고 발생 가능성을 평가하는 방안을 개발하였다. 디지털 기기의 특성상 같은 조작장치라도 조작 방법에 따라 결과가 달라진다는 것을 감안하여, 외부 물리적 단위와 조작방식을 결합한 상호작용절편(IS: interaction segment)와 오류절편(ES: error segment)으로 정의하고, 오류절편의 중첩으로 발생 가능한 유형별 오류의 목록을 도출하였다.
- 절차서에 명시된 직무이지만 직무의 실행에서는 다수의 요인이 개입되므로, 실제 애로요인으로 작용할 수 있다. 현장의 직무 수행 환경 및 실행의 조직적 상황을 파악하여, 절차서 기반으로 파악할 수 없는 애로요인을 조사한다. 현장 조사는 현장실측과 담당자 설문/면담으로 수행하되, 경험자/전문가 검토를 통해 결과를 확정한다.
가설 설정
- 원전의 거의 모든 직무는 절차서 기반으로 수행되고 있기 때문에, 원전에서 모든 직무의 애로요인은 절차서에 의하여 발생하거나 체계적으로 명시 가능하다고 가정하였다. Figure 8에서 보는 바와 같이 절차서의 각 직무 단계(step)에서 발생 가능한 애로요인 및 직무 수행 구조 및 단계간의 상관관계에 의하여 발생 가능한 애로요인 분석을 분석하는 절차서 기반 분석 단계와, 절차서 담당자/경험자와의 면담 및 경험적 평가를 통한 현장조사 단계로 구분하여 직무 관련 애로요인을 분석하는 체계를 구축하였다.
제안 방법
- 원전의 거의 모든 직무는 절차서 기반으로 수행되고 있기 때문에, 원전에서 모든 직무의 애로요인은 절차서에 의하여 발생하거나 체계적으로 명시 가능하다고 가정하였다. Figure 8에서 보는 바와 같이 절차서의 각 직무 단계(step)에서 발생 가능한 애로요인 및 직무 수행 구조 및 단계간의 상관관계에 의하여 발생 가능한 애로요인 분석을 분석하는 절차서 기반 분석 단계와, 절차서 담당자/경험자와의 면담 및 경험적 평가를 통한 현장조사 단계로 구분하여 직무 관련 애로요인을 분석하는 체계를 구축하였다.
- 원전에서는 거의 모든 직무가 절차서를 기반으로 수행되고 있기 때문에 절차서 기반의 직무 분석에 의하여 직무 애로요인을 도출하는 것이 효과적인 접근 방법이라 할 수 있다. 가동 중 원전의 주요 직무에 대하여 직무수행과 관련된 애로요인을 도출하여 지속적으로 대책을 수립하도록, 원전 직무의 인적 오류 위험성 평가(human error hazard identification) 실무 기법을 개발하였다.
- 디지털 기기의 특성상 같은 조작장치라도 조작 방법에 따라 결과가 달라진다는 것을 감안하여, 외부 물리적 단위와 조작방식을 결합한 상호작용절편(IS: interaction segment)와 오류절편(ES: error segment)으로 정의하고, 오류절편의 중첩으로 발생 가능한 유형별 오류의 목록을 도출하였다. 각 조작 상황에 따른 조작 단위와 조작 방법의 조합 및 조작 전후의 상태변화를 조사하였다. 이 때 개발 요건에 따른 인간공학적 설계 기준의 만족여부를 검토하여, 오류 가능성을 평가하는 방식이다.
- 개선된 지표와 각 지표별 평가 기준은 Table 1과 같다. 개선된 측정 방법은 총 21항의 팀워크 측정 세부 지표로 구성되며, 정성적 평가에 적합하고 적용 효과가 높은 등급화 배점 방식을 채택하였다. 평가 지표의 대표성, 객관성, 측정 가능성 충족과, 평가의 정확성과 객관성 및 교육훈련 연계성에 중점을 두어 별도로 검증과정을 거쳤다.
- Figure 5에서 보는 것처럼 팀워크 평가의 선행 연구 검토, 평가 방법 검토 및 대안을 검토하고 타 산업과의 비교 분석 및 현안에 대한 면담설문 조사를 통하여, 평가 방법의 개선안을 도출하였다. 개선안은 전문가 평가 및 타당성 검토를 거쳐 최종안을 제시하였다. 개선된 지표와 각 지표별 평가 기준은 Table 1과 같다.
- 특히, 이미 수행된 주기적 안전성 평가(Periodic Safety Review)의 절차서 검토의견 및 반영 결과를 재분석하였다. 국내 가동중인 총 6개 발전소 11개 호기의 가동 중 원전에서 기존의 절차서 평가 결과를 재분석하여 개선이 필요한 항목 및 개선 방법을 결정하였다. 이는 원자로 유형별로 인적 오류 관련 개선 항목 및 개선 방법에 약간 차이가 있기 때문이다.
- 시험 및 정비 절차서와 관련된 총 350개의 평가 사례를 약 80개의 유형으로 분류하여 제시하였다. 그 중 기존의 절차서 작성 절차로 관리되어 있지 않거나, 그 내용이 미흡한 37개의 항목을 선별하여, 개선 방법을 지침으로 제시하였다. Table 5는 절차서 개선이 필요한 37개의 유형을 10개의 분야로 분류한 것이다.
- 첨단 디지털 기기를 원자력 분야에 도입하기 위하여, 디지털 기기의 사용자가 기기를 사용하는 과정에서 발생 가능한 인적 오류의 유형을 분석하고 발생 가능성을 평가하는 방안을 개발하였다. 디지털 기기의 특성상 같은 조작장치라도 조작 방법에 따라 결과가 달라진다는 것을 감안하여, 외부 물리적 단위와 조작방식을 결합한 상호작용절편(IS: interaction segment)와 오류절편(ES: error segment)으로 정의하고, 오류절편의 중첩으로 발생 가능한 유형별 오류의 목록을 도출하였다. 각 조작 상황에 따른 조작 단위와 조작 방법의 조합 및 조작 전후의 상태변화를 조사하였다.
- 현행 기법을 검토한 결과, 기법 활용 요령 중에 추상적이고 모호한 부분, 교육시간에 활용이 어려운 기법, 이론 중심의 교육훈련, 교육자의 자격 강화 등의 개선점을 도출하였다. 따라서 전반적인 교육 체계를 행동과학 전문가나 인간공학 전문가가 주재하도록 하고, 국내 산업에서 상대적으로 효과적인 것으로 경험된 위험예지훈련 및 지적 확인 기법 등을 원전에 도입하는 행동기반 안전 프로그램을 제시하였다. 또한 프로그램의 실행에서 모든 교육 내용은 현장에서의 작업 절차와 동일한 방식을 원칙으로 할 것 등 실무적인 개선 방안을 제시하고 몇 가지 시범 사례를 개발하였다.
- 주제어반 및 현장 제어반과 관련 기기의 주기점검 절차서에 인간공학적 측면을 부각하여, 전문적인 현장설비/인터페이스 점검 관리 절차서를 도입하였다. 또 소음, 조명, 진동 등 작업 환경 점검 방안을 제안하였다. 현재 원전의 기기 점검에서 부족한 일부 인적 요소 점검 항목을 기기별로 명시하여, 주제어실 및 현장 제어반 주기점검 지침을 개발하였다.
- 직접적인 위반 조건 점검에서 종사자 측면에서의 예방을 제안한 것이다. 또 환경요소 별로 실적 및 경험 기반의 점검주기 관리 논리를 개발하여 불필요한 부담을 줄이도록 제안하였다.
- 또한 시험 및 정비 절차서의 실무 수행 경험과 관련해서 기존에 발생하였던 아차 사례를 분석하였다. 현장에서 직무수행 시 절차서에 따라 수행하였지만, 절차서를 통해 전달된 직무 수행 방법의 실천적 문제점 등으로 인하여 애로사항이 발생한 아차 사례들을 중심으로 분석하였다.
- 안전에의 관심유발, 안전의식 고취를 목적으로 하는 포스터 개발을 위하여 인적 오류 유발인자 항목을 선정하였고, 선정된 유발인자 별 사례를 2개씩 선정하였다. 또한 포스터 샘플의 제작 과정을 통하여 검토 과정을 거쳐서 최종 포스터 30종을 개발하였다.
- 따라서 전반적인 교육 체계를 행동과학 전문가나 인간공학 전문가가 주재하도록 하고, 국내 산업에서 상대적으로 효과적인 것으로 경험된 위험예지훈련 및 지적 확인 기법 등을 원전에 도입하는 행동기반 안전 프로그램을 제시하였다. 또한 프로그램의 실행에서 모든 교육 내용은 현장에서의 작업 절차와 동일한 방식을 원칙으로 할 것 등 실무적인 개선 방안을 제시하고 몇 가지 시범 사례를 개발하였다.
- 따라서 발전소 직무 중 거의 매일 발생할 정도로 직무 수행 빈도가 높은 시험 및 정비 절차서에 대하여 직무 수행 시 애로요인으로 작용할 가능성이 있거나 개선이 필요한 부분을 도출하였다. 또한, 절차서를 기반으로 인적 오류에 대비할 수 있는 상세한 개선 방법을 제시하였다. 아차 사례(near miss)와 절차서 수행 경험, 안전성 평가 및 운전이력 등을 반영하여, 시험 및 정비 절차서에서 인적 오류 대응이 필요한 항목을 결정하였다.
- 현장 실사는 직접 계측기를 통해 환경요소 등을 측정하거나, 작업 상황을 직접 보고 평가하는 방식이며, 객관적 평가가 주목적이다. 면담/설문에서는 해당 직무의 전반에 대한 담당자/경험자 확인을 수행한다. 절차서 기반 조사에서 명확하지 않은 평가 항목을 담당자에게 재검토하고, 절차서 기반으로 조사할 수 없는 실무 상황 관련 애로사항을 분석한다.
- 발전소 종사자가 준수해야 할 현장의 인적 오류 예방 기법을 평가하여, 이미 도입된 인적 오류 예방 기법의 활용 및 효과를 활성화할 수 있는 실천적 개선 방안으로 원전의 행동 기반 안전 프로그램(일명, Nuclear-BBS)을 개발하였다. 현재 국내 원전에 도입된 인적 오류 예방 기법은 Table 2와같이 자기진단(self-check), 동료점검(peer check), 동시 확인(concurrent verification), 의사소통 재확인기법(3- way communication), 사전점검(first check), 인식표 부착 (flagging), 운전방벽 설치(operational barriers), 작업중지 (OOPS, Out-side Of Procedure, Parameter or Processes Stop), 절차서 준수(procedure use and adherence), 작업 전 회의(pre-job briefing) 등이다.
- 절차서 기반의 분석은 해당 직무를 수행에 필요한 절차서 문서를 기반으로 문제점을 파악하는 것으로, 분석자가 절차서의 내용을 파악하여 절차서에 기술되어 있는 내용 및 구조를 기반으로 정보를 도출하는 방법이다. 분석 과정은 절차서 수행 단계별 내용 분석, 절차서 단계간의 상관관계 및 구조 분석으로 구분하였다. 절차서의 수행 단계별 분석에서는 절차서에 명시된 각 단계를 수행하면서 발생 가능한 애로요인 도출하기 위하여 '직무 수행 대상', '직무 수행 방법', '조건문 또는 논리연산자의 유무' 등을 조사한다.
- 상담심리, 교육, 의료/간호, 항공, 철도 분야 등 타 산업 분야에서 연구된 선행 연구를 기반으로, 의사소통 전달 방식, 전달 경로, 직무 빈도, 업무 내용, 조직 구조에 따라 의사소통 유형을 비교 분석하였다(Manss, V. C. 1993). 주제어실내 운전원 간의 의사소통은 물론 현장 운전원 및 지원부서간의 의사소통 유형이 직무 오류와 밀접한 관계가 있었다 (Kettunen, J.
- 또한, 절차서를 기반으로 인적 오류에 대비할 수 있는 상세한 개선 방법을 제시하였다. 아차 사례(near miss)와 절차서 수행 경험, 안전성 평가 및 운전이력 등을 반영하여, 시험 및 정비 절차서에서 인적 오류 대응이 필요한 항목을 결정하였다.
- 안전에의 관심유발, 안전의식 고취를 목적으로 하는 포스터 개발을 위하여 인적 오류 유발인자 항목을 선정하였고, 선정된 유발인자 별 사례를 2개씩 선정하였다. 또한 포스터 샘플의 제작 과정을 통하여 검토 과정을 거쳐서 최종 포스터 30종을 개발하였다.
- 각 관리요소의 실행은 현행 관리 업무의 특성을 반영하여, 건강관리 부서와 개별 현장 관리자로 세분화하고 현행 조직의 유동성을 고려하였다(KOSHA, 2006; USNRC, 2009). 업무적합성 판단기준을 세부 실행 지침으로 개발하여 각 업무 수행 담당자의 업무를 중심으로 개별 분리하였다.
- 원전의 인적 오류를 예방하기 위하여 부서/배치 적합성 평가, 종사자 업무적합성 판단(FFD) 기준 개발, 디지털 기기 도입에 따른 인적 오류 평가 방법 기술 개발, 인적 오류 최소화를 위한 의사소통 분석 및 도구 개선, 팀워크 평가, 인적 행위 개선 포스터 개발, 행동기반 프로그램 개발, 현장 환경의 주기점검 절차 개발, 절차서 개선지침 개발, 직무 애로요인 분석 기법 개발 등을 수행하였다. 또한 원전의 운영에 필요한 인적 요소의 기술기준 및 평가 방법은 물론 인적 실수 예방 기법 수첩 및 캠페인 포스터와 같은 현장의 활용 도구들의 개발 사례도 소개하였다.
- 포스터의 인적 오류 유발인자로 업무요구, 작업 환경, 개인 능력, 인간본성의 분야별 7~8씩 도합 30개의 항목을 선정하였다. 유발 인자별로 관련 실제 현장 사례를 각각 2개씩 도출하였고, 이메일(e-mail) 활용 보급에 적합하도록 사례를 재구성하였다(Lee, Y. H. et al., 2007, INPO 2006). 포스터 문구는 기본적으로 헤드카피와 바디카피로 구성되는데, 여러 후보(안)의 관련자 검토를 거쳐 포스터의 이미지 부합하는 문구를 선정하였다.
- 본 연구에서는 ERP에 의한 업무 수행을 전제로 두고, 그밖의 의사소통 도구를 사용하여 보조적인 의사소통을 수행할 때 발생하는 문제를 파악하였다. 의사소통 문제의 원인을 검토하여 오류 가능성 수준을 평가하고, 통신 도구의 개선 등 대안을 제시하였다.
- 원전 운전원의 의사소통은 단순하게 단방형, 쌍방형, 분산형 등세가지 유형으로 분류할 수 있다. 의사소통은 주체와 대상에 따라 다른 특성을 나타내므로 [주제어실 운전원 vs. 주제어실 운전원], [주제어실 운전원 vs. 현장 운전원], [주제어실 운전원 vs. 지원부서] 등 3그룹으로 나누어 관측, 설문, 면담 조사를 실시하였다. Figure 2는 주제어실 운전원의 의사소통 구조를 간단히 나타낸 것으로, 운전조 또는 리더에 따른 의사소통의 집중/분산도를 상대적 척도로 평가할 수 있다.
- 의사소통의 효율성 분석을 위해 DOE-STD-1031-92와 USNRC IP-71841에 기반한 의사소통 속성과 형식 측면에서의 평가뿐만 아니라 3가지 유형별 및 구조에 따른 평가를 병행하였다. 의사소통의 효율성은 다양한 매체, 내용, 방향성 등 직무와 관련하여 올바른 수단을 사용하여 정확하게 내용과 의미를 전달하는 것인데, 원전에서 요구하는 효율성은 오류를 배제하는 것이 우선적이다.
- 지속적인 개선 효과를 확보하기 위해, 도입된 프로그램의 장기적인 유지 관리 및 update 체제를 도입하여 해당 작업장의 고유성 및 종사자의 인지 특성 등을 고려한 점진적인 개선을 추진할 예정이다. 이를 위해 KOSHA 18000, OHSAS 18001 등 상위 안전관리체제와의 결합방안도 검토하였다.
- 물론 구체적 정보명시, 정보량 확보, 이미지와 문자의 복합형태 측면에서 장점이 있으나 관심/시인성 급격저하(동일한 양식 문제 등), 정보전달 부담작용 등의 단점도 내포하고 있다. 일정한 레이아웃과 개성 없는 일러스트레이션으로는 효과가 떨어지므로 차별화하였다. 또 대부분의 사람들이 문자보다는 일러스트레이션이 많은 포스터와 여백이 많고 단순하고 명료한 시인성 우선 형태를 선호한다는 측면에서, 정보적인 측면보다 흥미를 유발하도록 개선된 30종의 포스터를 개발하였다.
- 소음, 조명, 진동 등 작업 환경에 대한 주기점검은 물리적 제한 기준은 물론 종사자의 쾌적성 기준을 추가하였다. 작업 환경의 세부요소 별로 쾌적성 기술 기준 및 평가 지침을 추가하고, 개인별 영향을 연계함으로써 종사자들의 부담이나 인적 오류를 야기할 수 있는 환경 조건을 적극적으로 대응할 수 있도록 하였다. 청각 및 시각적 부담은 종사자의 감각 손상을 대비하여 점검하며, 건강검진과 연계하는 절차를 제시하였다.
- 작업장에서 벌어지는 상황을 Figure 4와 같이 한 장의 시트로 만들거나, 혹은 짧은 길이의 동영상을 만들어 제시하되, "다음 그림(동영상)중에서 문제점을 찾아 지적하십시오"라는 코멘트보다는, "다음 그림(동영상)을 보시고 난 후, 교육을 진행하도록 하겠습니다" 등의 언급으로, 따로 교육생들의 주의 수준을 높이는 일 없이 평소 자연스레 진행되는 문제점 인식을 발굴해 내도록 실행방안을 강조하여 개발하였다.
- 면담/설문에서는 해당 직무의 전반에 대한 담당자/경험자 확인을 수행한다. 절차서 기반 조사에서 명확하지 않은 평가 항목을 담당자에게 재검토하고, 절차서 기반으로 조사할 수 없는 실무 상황 관련 애로사항을 분석한다. 애로요인의 조사 범위는 '직무관련 일반 사항', '작업방법', '교육 및 숙련도 관련', '의사소통 관련', '절차서 관련', 'MMI 관련' 등 6가지로 구분하여 분석하였다.
- 절차서의 수행 단계별 분석에서는 절차서에 명시된 각 단계를 수행하면서 발생 가능한 애로요인 도출하기 위하여 '직무 수행 대상', '직무 수행 방법', '조건문 또는 논리연산자의 유무' 등을 조사한다.
- 점검 항목별로 실효성 있는 기술기준과 점검방법을 제안하여 점검 업무를 개선하였다. 소음, 조명, 진동 등 작업 환경에 대한 주기점검은 물리적 제한 기준은 물론 종사자의 쾌적성 기준을 추가하였다.
- 이러한 연구 결과를 바탕으로 평가대상, 평가시기, 평가 기준 등 원자력발전소 특성에 맞는 부서 배치 적합성 관리 방안을 제시하였다. 제안된 방안은 개인의 성향이 조직 또는 관리책임자 성향과의 적합성 및 그 차이로 인한 스트레스 정도를 비교한 것이며, 조직 내 직무 유형, 구성원들과의 관계, 근무 지속시간 등은 고려하지 않았다. 또한 시범 평가 과정에서 직업심리검사 결과와 비교할 필요성을 발견하였다.
- , 1999; KOSHA, 2006). 조직의 성향과 팀 관리책임자의 성향과 개인 성향의 관련성을 검토한 후 시범 적용에 필요한 변수를 추가 분석하여 부서 배치의 적합성 평가 관리에 실무 적용성을 확보하였다. 종사자의 직무스트레스 분석 결과, 조직 및 팀 관리책임자의 성격 유형과의 불일치가 개인의 직무스트레스 증가에 어느 정도 영향을 미치나 완전한 일치가 바람직하지는 않은 것을 확인할 수 있었다.
- 또 대부분의 사람들이 문자보다는 일러스트레이션이 많은 포스터와 여백이 많고 단순하고 명료한 시인성 우선 형태를 선호한다는 측면에서, 정보적인 측면보다 흥미를 유발하도록 개선된 30종의 포스터를 개발하였다. 종사자 수용성에 우선할 뿐 아니라 잠재 오류의 항목별 직접적인 정보전달 보다는 비쥬얼 개성 확보에 주력한 경고와 정보 결합형 이미지 포스터로 종사자의 흥미 유발시키도록, 독특하고 개성 있는 일러스트레이션으로 인적 오류 방지에 대한 인식을 높이는 impact 강화와 시각적 효과 및 독창성 부각시켰다. 개발한 30종의 포스터 중 하나를 Figure 4에서 예시하였다.
- 종사자의 직무 인적 오류를 예방하고 업무 효율성을 제고하기 위하여 인간공학적 측면의 업무적합성 판단기준(FFD: Fitness for Duty)을 개발하였다. 미국의 기준(10CFR26)과 ILO 기준 및 국내 원전 종사자의 특성 및 적합성 관리 현황을 분석하여 현재 국내 원전 종사자의 인적 관리에 필요한 요소들을 도출하였다(Ministry of Labor, 2008).
- 주제어반 및 현장 제어반과 관련 기기의 주기점검 절차서에 인간공학적 측면을 부각하여, 전문적인 현장설비/인터페이스 점검 관리 절차서를 도입하였다. 또 소음, 조명, 진동 등 작업 환경 점검 방안을 제안하였다.
- 작업 환경의 세부요소 별로 쾌적성 기술 기준 및 평가 지침을 추가하고, 개인별 영향을 연계함으로써 종사자들의 부담이나 인적 오류를 야기할 수 있는 환경 조건을 적극적으로 대응할 수 있도록 하였다. 청각 및 시각적 부담은 종사자의 감각 손상을 대비하여 점검하며, 건강검진과 연계하는 절차를 제시하였다. 직접적인 위반 조건 점검에서 종사자 측면에서의 예방을 제안한 것이다.
- 특히, 이미 수행된 주기적 안전성 평가(Periodic Safety Review)의 절차서 검토의견 및 반영 결과를 재분석하였다. 국내 가동중인 총 6개 발전소 11개 호기의 가동 중 원전에서 기존의 절차서 평가 결과를 재분석하여 개선이 필요한 항목 및 개선 방법을 결정하였다.
- 개선된 측정 방법은 총 21항의 팀워크 측정 세부 지표로 구성되며, 정성적 평가에 적합하고 적용 효과가 높은 등급화 배점 방식을 채택하였다. 평가 지표의 대표성, 객관성, 측정 가능성 충족과, 평가의 정확성과 객관성 및 교육훈련 연계성에 중점을 두어 별도로 검증과정을 거쳤다. 현재 적용되는 점수제는 항목별로 세밀하게 차등 평가를 할 수 있으나, 현실적으로 팀워크의 차이를 항목별 점수로 정확하게 표시하기가 힘들고 오히려 평가의 개인차 및 일관성 유지에 부담을 주기 때문에 구간 채점 형태인 등급제를 개발하고 평가 결과에 따른 훈련 항목과 연계되도록 하였다.
- , 2007, INPO 2006). 포스터 문구는 기본적으로 헤드카피와 바디카피로 구성되는데, 여러 후보(안)의 관련자 검토를 거쳐 포스터의 이미지 부합하는 문구를 선정하였다. 포스터 적극적 활용을 위해 포스터 도안, 포스터 주제, 핵심이미지, 오류유발인자 설명, 사례1, 사례2로 구성된 이메일 활용 양식을 별도로 개발하였다.
- 포스터 문구는 기본적으로 헤드카피와 바디카피로 구성되는데, 여러 후보(안)의 관련자 검토를 거쳐 포스터의 이미지 부합하는 문구를 선정하였다. 포스터 적극적 활용을 위해 포스터 도안, 포스터 주제, 핵심이미지, 오류유발인자 설명, 사례1, 사례2로 구성된 이메일 활용 양식을 별도로 개발하였다.
- 포스터 제작 및 게시와 별도로 효과 향상 활동을 고려한 이메일링 서비스 방법을 우선 개발하였다. 앞으로 포스터 경연 전시회, 포스터 티셔츠, 디지털 포스터, 인적 오류 교육자료 등 다양한 인식 확대 활동프로그램을 제안하였다.
- 포스터의 인적 오류 유발인자로 업무요구, 작업 환경, 개인 능력, 인간본성의 분야별 7~8씩 도합 30개의 항목을 선정하였다. 유발 인자별로 관련 실제 현장 사례를 각각 2개씩 도출하였고, 이메일(e-mail) 활용 보급에 적합하도록 사례를 재구성하였다(Lee, Y.
- 행동기반 안전 프로그램에는 실습 중심, 행동 중심, 참여 원칙, 동일 원칙 등 4가지 원칙을 유지하도록 했는데, 세부 교육 내용은 원전 현장에서의 실제 작업 절차를 기본으로 개발하도록 하였다. 현재 교육되는 내용 중 외국에서 입수한 관련 동영상은 국내 제작되어야 하는 등 교육 프로그램의 세부 내용 자체가 국내 원전의 현장에서 접하는 상황과 완전히 동일하도록 준비되도록 하였다.
- 또한 시험 및 정비 절차서의 실무 수행 경험과 관련해서 기존에 발생하였던 아차 사례를 분석하였다. 현장에서 직무수행 시 절차서에 따라 수행하였지만, 절차서를 통해 전달된 직무 수행 방법의 실천적 문제점 등으로 인하여 애로사항이 발생한 아차 사례들을 중심으로 분석하였다. 2003년부터 2008년도 사이 발생하였던 총 433건의 아차 사례 중에서, 시험 및 정비 업무와 관련된 50건의 아차 사례를 간단한 보고서와 원전 운영 경험자의 전문가 의견을 기반으로 문제점 및 가능한 원인(즉 위험요소)을 도출하였다.
- 또 소음, 조명, 진동 등 작업 환경 점검 방안을 제안하였다. 현재 원전의 기기 점검에서 부족한 일부 인적 요소 점검 항목을 기기별로 명시하여, 주제어실 및 현장 제어반 주기점검 지침을 개발하였다. Table 3은 주제어실 및 현장 제어반 인터페이스(MMI) 중 점검 관리의 대상 제어장치의 분류를 예시한 것이다.
- 평가 지표의 대표성, 객관성, 측정 가능성 충족과, 평가의 정확성과 객관성 및 교육훈련 연계성에 중점을 두어 별도로 검증과정을 거쳤다. 현재 적용되는 점수제는 항목별로 세밀하게 차등 평가를 할 수 있으나, 현실적으로 팀워크의 차이를 항목별 점수로 정확하게 표시하기가 힘들고 오히려 평가의 개인차 및 일관성 유지에 부담을 주기 때문에 구간 채점 형태인 등급제를 개발하고 평가 결과에 따른 훈련 항목과 연계되도록 하였다. 향후 연구에서 측정 지표의 타당성과 적합성을 위하여 여러 다른 평가 방법과의 비교 분석을 포함한 측정 지표의 검증이 필요하다.
대상 데이터
- 현장에서 직무수행 시 절차서에 따라 수행하였지만, 절차서를 통해 전달된 직무 수행 방법의 실천적 문제점 등으로 인하여 애로사항이 발생한 아차 사례들을 중심으로 분석하였다. 2003년부터 2008년도 사이 발생하였던 총 433건의 아차 사례 중에서, 시험 및 정비 업무와 관련된 50건의 아차 사례를 간단한 보고서와 원전 운영 경험자의 전문가 의견을 기반으로 문제점 및 가능한 원인(즉 위험요소)을 도출하였다. 도출 항목의 인적 오류 관련성과 수행 방법을 고려하여, 해당 절차서의 개선 가능성 및 예상 효과를 검토하였다.
- 본 논문은 가동중 원전의 인적 오류 예방을 위해 '부서 배치/업무적합성 기준', '의사소통 기법/도구', '인적 행위 개선 포스터', '팀워크 평가', '행동기반안전프로그램', '직무위험요소분석', '절차서 개선 지침' 등 현장 적용 또는 개발중인 기법을 소개한다.
- 이는 원자로 유형별로 인적 오류 관련 개선 항목 및 개선 방법에 약간 차이가 있기 때문이다. 시험 및 정비 절차서와 관련된 총 350개의 평가 사례를 약 80개의 유형으로 분류하여 제시하였다. 그 중 기존의 절차서 작성 절차로 관리되어 있지 않거나, 그 내용이 미흡한 37개의 항목을 선별하여, 개선 방법을 지침으로 제시하였다.
- 애로요인의 조사 범위는 '직무관련 일반 사항', '작업방법', '교육 및 숙련도 관련', '의사소통 관련', '절차서 관련', 'MMI 관련' 등 6가지로 구분하여 분석하였다.
성능/효과
- 개발된 직무 애로요인 분석 기법을 원전 직무 사례에 적용한 결과, 다수의 직무 관련 애로요인들을 도출하였으며, 절차서의 단계별로 직접 개선 가능한 항목들을 도출할 수 있었다. 특히 해당 항목이 애로요인으로 작용하는 원인의 구조를 제시하므로 최적 개선책을 도출할 수 있었다.
- 반면, 비상운전절차서 이외의 절차서는 상대적으로 인적 요소의 관리는 물론 체계적인 인적 오류 대응이 미흡하였다. 따라서 발전소 직무 중 거의 매일 발생할 정도로 직무 수행 빈도가 높은 시험 및 정비 절차서에 대하여 직무 수행 시 애로요인으로 작용할 가능성이 있거나 개선이 필요한 부분을 도출하였다. 또한, 절차서를 기반으로 인적 오류에 대비할 수 있는 상세한 개선 방법을 제시하였다.
- 종사자의 직무스트레스 분석 결과, 조직 및 팀 관리책임자의 성격 유형과의 불일치가 개인의 직무스트레스 증가에 어느 정도 영향을 미치나 완전한 일치가 바람직하지는 않은 것을 확인할 수 있었다. 또한 직무스트레스의 하위 8개 관리 영역에 대한 개별적 영향이 관리 가능하다는 것이 확인되었다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 평가대상, 평가시기, 평가 기준 등 원자력발전소 특성에 맞는 부서 배치 적합성 관리 방안을 제시하였다.
- 도출 항목의 인적 오류 관련성과 수행 방법을 고려하여, 해당 절차서의 개선 가능성 및 예상 효과를 검토하였다. 이러한 분석 결과를 기반으로 시험 및 정비 직무 수행과 관련된 인적 오류의 방지에 중요한 절차서 개선 항목을 총 12개 분류에 28개의 세부 요건 항목으로 도출하였다. Table 6은 시험 및 정비 절차서의 개선 항목(부분)을 나타낸 것이다.
- 의사소통의 효율성은 다양한 매체, 내용, 방향성 등 직무와 관련하여 올바른 수단을 사용하여 정확하게 내용과 의미를 전달하는 것인데, 원전에서 요구하는 효율성은 오류를 배제하는 것이 우선적이다. 전달자와 수신자 모두 정보의 왜곡 또는 누락 없이 업무에서 요구되는 내용을 의사소통을 통해 만족하는 것으로 평가하였다. 다음 Figure 3은 의사소통 도구와 관련하여 발생 가능한 원인, 전달 과정에서의 오류, 불편 사항을 분석한 것으로, 이를 기준으로 도구 측면에서의 의사소통 개선 방안을 도출하였다.
- 조직의 성향과 팀 관리책임자의 성향과 개인 성향의 관련성을 검토한 후 시범 적용에 필요한 변수를 추가 분석하여 부서 배치의 적합성 평가 관리에 실무 적용성을 확보하였다. 종사자의 직무스트레스 분석 결과, 조직 및 팀 관리책임자의 성격 유형과의 불일치가 개인의 직무스트레스 증가에 어느 정도 영향을 미치나 완전한 일치가 바람직하지는 않은 것을 확인할 수 있었다. 또한 직무스트레스의 하위 8개 관리 영역에 대한 개별적 영향이 관리 가능하다는 것이 확인되었다.
- 개발된 직무 애로요인 분석 기법을 원전 직무 사례에 적용한 결과, 다수의 직무 관련 애로요인들을 도출하였으며, 절차서의 단계별로 직접 개선 가능한 항목들을 도출할 수 있었다. 특히 해당 항목이 애로요인으로 작용하는 원인의 구조를 제시하므로 최적 개선책을 도출할 수 있었다.
후속연구
- 현재 외부 물리적 단위를 기준으로 한 오류절편 및 가능한 오류 유형의 망라(enumeration)방식만으로는 실제 원전에서의 작업 수행 중 발생 가능한 낮은 확률의 오류를 도출하기에는 한계가 있다. 각 외부 물리적 단위들의 연계성과 조합의 결과, 사용되는 프로그램의 속성, 직무연계관계 등을 고려한 평가 방법을 추후 개발할 계획이다. 또한 모든 가능성을 추적하기 위해 상호작용 시뮬레이션을 적용할 예정이며, 인적 오류 예방 활용 측면에서 실제 사례를 통하여 분석 항목의 유용성을 확인할 예정이다.
- 각 외부 물리적 단위들의 연계성과 조합의 결과, 사용되는 프로그램의 속성, 직무연계관계 등을 고려한 평가 방법을 추후 개발할 계획이다. 또한 모든 가능성을 추적하기 위해 상호작용 시뮬레이션을 적용할 예정이며, 인적 오류 예방 활용 측면에서 실제 사례를 통하여 분석 항목의 유용성을 확인할 예정이다. 디지털 기기 사용시 발생 가능한 인적 오류의 검증에는 인지반응시간 및 오류 반응의 생체신호를 실험적인 평가를 통해 검증할 수 있다.
- 향후 연구에서 측정 지표의 타당성과 적합성을 위하여 여러 다른 평가 방법과의 비교 분석을 포함한 측정 지표의 검증이 필요하다. 또한, 교육훈련 요건 및 학습 목표, 지속적인 피드백과 연계한 팀워크 교육훈련 프로그램을 개발할 예정이다. 나아가 발전 분야에서 더 확대하여 한수원 전체 조직 문화의 측면에서 고려할 때, 조직 문화의 연구 방향은 문화적 차원의 지수가 적용될 수 있으며, 관련하여 조직 문화를 파악하고 꾸준히 개선해 나아가야 한다.
- 포스터 제작 및 게시와 별도로 효과 향상 활동을 고려한 이메일링 서비스 방법을 우선 개발하였다. 앞으로 포스터 경연 전시회, 포스터 티셔츠, 디지털 포스터, 인적 오류 교육자료 등 다양한 인식 확대 활동프로그램을 제안하였다. 현재 포스터는 원전의 안전과 관련된 인적 오류 인식 제고에 긍정적으로 기여한 것을 확인하였지만, 캠페인 포스터의 연속적인 개발 및 인식 확대 프로그램의 접목이 필요하다.
- 제안된 기법들은 원자력 분야에서 실제 적용 효과를 확인하고 기법을 검증할 예정이다. 종사자의 인적 오류 예방 및 직무 안전성 향상 효과를 거둠으로써, 원전의 운영 고도화에 기여할 것으로 기대된다.
- 제안된 기법은 원자력 분야에서 활용될 수 있도록 실무 절차를 다듬을 예정이며, 구체적인 사례도 계속 개발할 것이다. 현장위험예지훈련, 지적 확인, 터치앤콜이 효과적인 방법이기는 하지만, 모든 상황에서 다 쓸 수 있는 것은 아니다.
- 또한 시범 평가 과정에서 직업심리검사 결과와 비교할 필요성을 발견하였다. 제안한 방안의 현장적용을 위해서 직업심리검사를 함께 고려하고 변수를 추가할 예정이다.
- 제안된 기법들은 원자력 분야에서 실제 적용 효과를 확인하고 기법을 검증할 예정이다. 종사자의 인적 오류 예방 및 직무 안전성 향상 효과를 거둠으로써, 원전의 운영 고도화에 기여할 것으로 기대된다. 동시에 타 산업에서도 참고할 수 있을 것이다.
- 특히 행동기반 안전 프로그램의 도입 초기에 정착을 위해서 적극적인 관리 지원이 필요하다. 지속적인 개선 효과를 확보하기 위해, 도입된 프로그램의 장기적인 유지 관리 및 update 체제를 도입하여 해당 작업장의 고유성 및 종사자의 인지 특성 등을 고려한 점진적인 개선을 추진할 예정이다. 이를 위해 KOSHA 18000, OHSAS 18001 등 상위 안전관리체제와의 결합방안도 검토하였다.
- 그러나 직무스트레스의 관리 측면에서 요인 분석을 적용한 결과, Figure 1과 같이 일반 산업 분야에서 활용하도록 공통적으로 제안된 기준만으로는 적합성 평가에 적용하기에 한계가 있다. 직무의 재량권 및 직무 부담도를 기준으로 새로운 평가 절차 및 관리 기준을 포함한 사내 실무 기준 개발과, 평가 결과에 따른 합리적인 조치 정책을 수반하도록 보완해야 할 것이다.
- 현재 적용되는 점수제는 항목별로 세밀하게 차등 평가를 할 수 있으나, 현실적으로 팀워크의 차이를 항목별 점수로 정확하게 표시하기가 힘들고 오히려 평가의 개인차 및 일관성 유지에 부담을 주기 때문에 구간 채점 형태인 등급제를 개발하고 평가 결과에 따른 훈련 항목과 연계되도록 하였다. 향후 연구에서 측정 지표의 타당성과 적합성을 위하여 여러 다른 평가 방법과의 비교 분석을 포함한 측정 지표의 검증이 필요하다. 또한, 교육훈련 요건 및 학습 목표, 지속적인 피드백과 연계한 팀워크 교육훈련 프로그램을 개발할 예정이다.
- 현장위험예지훈련, 지적 확인, 터치앤콜이 효과적인 방법이기는 하지만, 모든 상황에서 다 쓸 수 있는 것은 아니다. 효과적인 대상 여부를 선별하도록 현장 작업자들의 의견을 중심으로 모든 후보를 상세히 검토하며, 개별 정비 작업의 특성에 맞는 적용방식 및 예방대책의 내용도 추가로 개발해야 한다. 특히 행동기반 안전 프로그램의 도입 초기에 정착을 위해서 적극적인 관리 지원이 필요하다.
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