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문제 정의
- . 본 환자의 경우 좌측하지의 단마비(monoplegia)를 주소로 하고 있으므로 감별진단을 위해 하지 단마비를 일으킬 수 있는 질환에 대하여 연구해 보았다. 단마비란 상하지 중 하나만 마비되어 있는 상태다.
- 이에 본 저자는 동수원한방병원에 좌측하지편마비 및 통증, 배뇨장애를 호소하며 입원한 척수경색환자에 대하여 한방치료와 양방치료 협진 후 운동기능, 통증, 배뇨장애 증상이 호전된 증례가 있어 보고하는 바이다.
- 상기 환자의 경우 상기한 여러 질병 중 모두 정확한 진단 기준을 충족시키지 못하나 진단기기 및 임상증상을 종합하여 척수경색으로 진단할 수 있었다. 정신과적인 심리적 문제를 지닐 만한 사건이 없는 점, 뇌 MRI상 특이소견이 없는 점, 뇌 척수액 검사 상 염증 및 단백수치의 증가가 없는 점, T-L spine MRI 검사상 T2 영상의 hyperintensity 존재 및 그 외 압박성 척수 질환이 없는 점, 복부 CT상 Aorta의 artherosclerotic plaque calcification이 존재하는 점 등을 들어 본 진단의 타당성에 대하여 설명하고자한다. 단, 근전도등을 통해 말초성 근 신경 접합부 장애를 제외하는데 제한이 있었다.
제안 방법
- 1일 1회 刺針, 1일 1회 間接灸 시행.
- Tramaconti CR Tab100mg(Tramadol HCL 100mg) 1T#1 복용 중이었으며, 상기 복약내용 관하여 동수원한방병원 동서 협진과에 진료 의뢰하여 Asprin Protect (Aspirin enteric coated 100mg) 1T#1, Lipinon Tab 10mg (Atorvaststin calcium 10.36mg)1T#1으로 대체하고 Diovan은 1T#1 으로 유지 하였다. 입원 중 9월 9일 동수원병원 신장내과에 의뢰하여 anemia 및 UTI 관련하여 ceftriaxone 2g 정맥내 주사 ( ceftriaxone sodium 2g) 및 ferrumpora (ferric hydroxide polymaltose complex 357mg) 투여하고 Diovan을 Osartan 50mg( Losartan potassium 50mg)으로 변경 하여 퇴원 시 까지 유지 하였다.
- 좌측 하지의 감각은 안정 시에도 통증이 있는 상태로 나타났으며 감각분포영역은 명확치 않았다. 다소 무기력 하고 질문에 대답하기 귀찮아하면서 의사소통 원활하지 않은 듯하여 익일 시행한 한국판 Mini-Mental State Examination(MMSE-K) 시행하였으며 26/30 소견 보여 Dementia 증상은 없는 것으로 판단하였다. 배뇨장애로 인하여 타병원에서 Foley catheter insert 시도 하였으나 환자 및 보호자 강력히 거부하여 본원에서는 Nelaton catheterization 시행하기로 하였다.
- 배뇨장애 상태로 Foley Catheter 시행 권유 하였으나 본인 및 보호자 강력히 거부하여 증상 호전 시까지 Nelaton Catheterization 시행 하였다. 환자 배뇨욕구는 있으나 간헐적 배뇨 가능한 상태로 환자가 원할 경우 시행하는 것을 원칙으로 하였다.
- 배뇨장애 호전여부를 판단하기 위해 입원 후 익일 기준으로 Nelaton Catheterization 시행 횟수를 측정하여 배뇨장애 호전여부를 판단하였다.
- 좌하지 통증은 입원 시 VAS 8에서 1주 후 VAS 6, 4주 후 VAS 4, 6주 후 VAS 3으로 유지된 상태에서 퇴원하였다. 배뇨장애는 Nelaton Catheterization 시행 횟수로 호전 여부를 진단하였다. 8월 5일 입원 시부터 8월 27일 까지는 0회에서 4회까지 증감을 반복하다가 8월 28일 이후로는 스스로 소변을 볼 수 있는 상태에서 퇴원하였다.
- 다소 무기력 하고 질문에 대답하기 귀찮아하면서 의사소통 원활하지 않은 듯하여 익일 시행한 한국판 Mini-Mental State Examination(MMSE-K) 시행하였으며 26/30 소견 보여 Dementia 증상은 없는 것으로 판단하였다. 배뇨장애로 인하여 타병원에서 Foley catheter insert 시도 하였으나 환자 및 보호자 강력히 거부하여 본원에서는 Nelaton catheterization 시행하기로 하였다.
- 일반적으로 患側 經絡의 兪穴을 위주로 택하고 對側 경락의 兪穴을 병행하여 서로 감응케 함이며 動氣鍼法과 到馬鍼法을 병행하면 효과가 더 좋다고 알려져 있다8). 이에 환자의 좌측 족양경의 兪穴인 陷谷, 臨泣, 束骨 우측 수양경의 兪穴인 三間(大白), 中渚, 後谿穴을 사용하였으며 全身骨痛에 사용하는 五虎穴 , 半身不隨, 脚痛에 사용하는 靈骨穴을 병행하였다18).
- 이에 환자의 증상을 종합하여 저자는 환자를‘ 症’으로 진단하고 치료하였다.
- 36mg)1T#1으로 대체하고 Diovan은 1T#1 으로 유지 하였다. 입원 중 9월 9일 동수원병원 신장내과에 의뢰하여 anemia 및 UTI 관련하여 ceftriaxone 2g 정맥내 주사 ( ceftriaxone sodium 2g) 및 ferrumpora (ferric hydroxide polymaltose complex 357mg) 투여하고 Diovan을 Osartan 50mg( Losartan potassium 50mg)으로 변경 하여 퇴원 시 까지 유지 하였다.
- 입원 후 익일 기준으로 배뇨곤란으로 시행한 Nelaton Catheterization(N/C) 시행 횟수를 기준으로 하였다. 처음 1일 2회에서 많게는 4회까지 N/C 시행 횟수가 증감 하였으나 8월 28일 이후 스스로 배뇨가능 상태 유지되어 퇴원 시 까지 시행하지 않았다(Table Ⅱ).
- 辨證上 體型은 細長型으로 肌肉이 힘이 없고 쳐지는 경향을 보이면서, 無氣力, 頭重感, 顔微黑, 脈無力, 舌質淡紅, 薄白苔, 下腹部無力, 食慾不振, 消化不良, 便秘, 嗜眠 등 증상을 감안하여 脾胃氣虛로 변증하고 益氣昇陽, 脾胃調補하는 補中益氣湯17)을 원방 그대로 사용하였다. 입원당시 만성 신부전 병력으로 한약투여 거부하여 지속적인 설득 후에 8월 10일부터 2첩을 3포로 하여 투약 하였으며, 하지 무력, 무기력, 소화불량등 제반 증상의 호전이 있어 8월 28일부터 3첩을 3포로 증량하여 투여하였다.
- 초기 환자 및 보호자가 만성 신부전 관련하여 한약 투여 거부 하였으나 지속적인 한약의 안정성 설명 및 치료 상 필요성 설명 하여 8월 10일부터 補中益氣湯元方(黃 6g 人蔘4g 白朮 4g 甘草4g 當歸身 陳皮 2g 升麻 柴胡 1.2g)을 2첩3팩으로 투여하고, 8월 28일부터 3첩 3팩으로 증량하였으며 탕약은 水煎하여 1일 3회, 食後服 하였다.
- 혈액검사 및 요검사상 하부요로감염 소견이 있었으나, 배뇨장애로 Foley catheter 시행 병력이 있고, 활력징후 상 특이 소견 보이지 않아 추후 동수원병원 신장내과에 의뢰하여 치료를 시행하였다. 치료에 있어 척수경색은 서양의학에서도 특이적인 치료가 없고, 대증치료 위주로 이루어진다는 점을 감안하여, 症의 범주에서 한방치료를 시행하였다. 辨證上 體型은 細長型으로 肌肉이 힘이 없고 쳐지는 경향을 보이면서, 無氣力, 頭重感, 顔微黑, 脈無力, 舌質淡紅, 薄白苔, 下腹部無力, 食慾不振, 消化不良, 便秘, 嗜眠 등 증상을 감안하여 脾胃氣虛로 변증하고 益氣昇陽, 脾胃調補하는 補中益氣湯17)을 원방 그대로 사용하였다.
- 침치료는 좌하지단마비 및 통증에 초점을 맞춰 董氏奇穴常用三種鍼法중 動氣鍼法과 牽引鍼法을 병행하여 사용 하였으며 小便不通에는 體鍼法을 이용하여 근위취혈로서 복부의 天樞, 關元, 石門, 氣海穴에 침치료 및 간접구 시행을 겸하였다.
- 하지 마비증상 및 통증치료에 대하여 董氏鍼法원리 중 動氣鍼法 및 牽引鍼法8)을 병행하여 치료 하였으며, 排尿障碍와 관련하여 體鍼法을 사용하여 鍼治療와 間接灸시술을 입원 시 부터 퇴원 시까지 병행하였다.
- 본 증례 환자의 경우 좌측하지의 單痲痺, 좌측하지 痛症, 排尿障碍를 주소로 하고 있었으며, 입원 시 활력징후는 모두 정상이었다. 혈액검사 및 요검사상 하부요로감염 소견이 있었으나, 배뇨장애로 Foley catheter 시행 병력이 있고, 활력징후 상 특이 소견 보이지 않아 추후 동수원병원 신장내과에 의뢰하여 치료를 시행하였다. 치료에 있어 척수경색은 서양의학에서도 특이적인 치료가 없고, 대증치료 위주로 이루어진다는 점을 감안하여, 症의 범주에서 한방치료를 시행하였다.
- 배뇨장애 상태로 Foley Catheter 시행 권유 하였으나 본인 및 보호자 강력히 거부하여 증상 호전 시까지 Nelaton Catheterization 시행 하였다. 환자 배뇨욕구는 있으나 간헐적 배뇨 가능한 상태로 환자가 원할 경우 시행하는 것을 원칙으로 하였다.
- 환자 하지무력 증상과 관련하여 근력회복 및 관절 구축의 방지를 위해 재활운동치료를 8월 9일부터 퇴원 시 까지 병행하였으며, 그 외 기타 한방치료 및 물리치료는 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 발병당시 치료받지 않고 가료하던 중 증상 점차 심해지고 배뇨장애 심해져 2010년 7월 30일 대학병원 입원하여 Brain MRI+diffusion, 뇌 척수액 검사, T-L spine MRI, 복부 CT등 검사 후 spinal cord infarction 진단 받았으며 단순 Fluid 및 양약치료 받고 증상 호전 없었다. 그 후 특별한 치료방법 없다는 이야기 듣고 보존적 치료 위해 2010년 8월 4일 요양병원으로 전원 하였다가, 한방치료를 받고자 본원 외래 통하여 wheelchair 타고 입원하였다.
- 본 증례 환자의 경우 좌측하지의 單痲痺, 좌측하지 痛症, 排尿障碍를 주소로 하고 있었으며, 입원 시 활력징후는 모두 정상이었다. 혈액검사 및 요검사상 하부요로감염 소견이 있었으나, 배뇨장애로 Foley catheter 시행 병력이 있고, 활력징후 상 특이 소견 보이지 않아 추후 동수원병원 신장내과에 의뢰하여 치료를 시행하였다.
- 본 증례에서 환자는 좌측하지의 편마비 및 통증, 배뇨장애를 주소로 하여 대학병원 진료 후 본원으로 전원 하였다. 전원당시 임상증상이 전형적인 척수경색증상과는 약간의 차이가 있었고, T-L spine MRI상에서도 확연히 척수 경색으로 진단 할 수 있을 만한 영상소견이 불명확 하여 진단하는데 어려움이 있었다.
이론/모형
- . 환자의 Motor weakness의 상태를 판별하기 위해 Manual Muscle Testing 방법을 사용하여 환자의 좌측하지 움직임을 평가하였다(TableⅠ).
성능/효과
- 배뇨장애는 Nelaton Catheterization 시행 횟수로 호전 여부를 진단하였다. 8월 5일 입원 시부터 8월 27일 까지는 0회에서 4회까지 증감을 반복하다가 8월 28일 이후로는 스스로 소변을 볼 수 있는 상태에서 퇴원하였다. BUN/Cr 수치검사는 퇴원 시 까지 총 6회에 걸쳐 시행되었으며 안정적인 상태로 유지되었다.
- 8월 5일 입원 시부터 8월 27일 까지는 0회에서 4회까지 증감을 반복하다가 8월 28일 이후로는 스스로 소변을 볼 수 있는 상태에서 퇴원하였다. BUN/Cr 수치검사는 퇴원 시 까지 총 6회에 걸쳐 시행되었으며 안정적인 상태로 유지되었다.
- 痿症의 病因病機는 黃帝內經 素問 痿論20) 중에 肺熱葉焦가 제시된 이래 제가들이 이를 추종하였으며 火熱之邪로 인해 肺津이 灼傷되는 것을 주원인으로 보았다. 主因으로는 外氣의 영향, 情志失調,攝食不良, 攝生不良, 外傷등으로 대별할 수 있고 病因病機는 熱傷肺津, 濕熱浸淫, 脾胃損傷, 肝腎虧虛, 瘀血阻絡 등으로 인식할 수 있고 丹溪 이후에 濕熱, 濕痰, 氣虛, 血虛, 陰虛, 死血, 食積 등으로 구분되는 경향이 있었으며, 張景岳에 이르러 元氣虛弱에 의한 원인도 있음을 지적하였고 脾胃肝腎을 장부관계상 중요한 작용을 하는 것으로 보았다. 역대의 症은 弱而不用하면서 不通이라고 하여 痛症의 유무로 痺症과 구분 짓고 있으나 후대로 오면서 症에도 痛症이 발생할 수 있으며 이때는 반드시 火, 痰, 濕, 瘀 등을 끼고 있다고 하여 痺症과 유사하게 痛症과 痲木이 발생할 수 있다고 하였다16).
- 본원 신경과 consult 한 결과 T2 영상 상 high signal 소견 보이는 상태로 대학병원 진단인 spinal cord infarction이 적절하다는 소견 받았다(Fig 1, 2).
- 상기 환자의 경우 상기한 여러 질병 중 모두 정확한 진단 기준을 충족시키지 못하나 진단기기 및 임상증상을 종합하여 척수경색으로 진단할 수 있었다. 정신과적인 심리적 문제를 지닐 만한 사건이 없는 점, 뇌 MRI상 특이소견이 없는 점, 뇌 척수액 검사 상 염증 및 단백수치의 증가가 없는 점, T-L spine MRI 검사상 T2 영상의 hyperintensity 존재 및 그 외 압박성 척수 질환이 없는 점, 복부 CT상 Aorta의 artherosclerotic plaque calcification이 존재하는 점 등을 들어 본 진단의 타당성에 대하여 설명하고자한다.
- poor-(2-) 상태였다. 심부건 반사는 knee jerk 와 Ankle jerk 모두 정상소견을 보였고, 바빈스키 사인은 음성으로 나타났다. 좌측 하지의 감각은 안정 시에도 통증이 있는 상태로 나타났으며 감각분포영역은 명확치 않았다.
- 전원당시 임상증상이 전형적인 척수경색증상과는 약간의 차이가 있었고, T-L spine MRI상에서도 확연히 척수 경색으로 진단 할 수 있을 만한 영상소견이 불명확 하여 진단하는데 어려움이 있었다. 일단 대학병원에서 시행한 뇌척수액 검사, 복부 CT, T-L spine MRI, 뇌 MRI 및 진료소견상 척수경색으로 진단이 되었고, 환자의 주소증과 검사소견을 종합하여 본원 신경과에 진료 의뢰한 결과 척수경색증임을 확인할 수 있었다.
- 입원당시 Grade Poor-(2-) 상태에서 퇴원 시 Grade Fair+(3+) 까지 좌측 하지 마비 증상이 호전되어 지팡이 보행까지 가능한 상태로 퇴원하였다(Fig 3).
- 본 증례에서 환자는 좌측하지의 편마비 및 통증, 배뇨장애를 주소로 하여 대학병원 진료 후 본원으로 전원 하였다. 전원당시 임상증상이 전형적인 척수경색증상과는 약간의 차이가 있었고, T-L spine MRI상에서도 확연히 척수 경색으로 진단 할 수 있을 만한 영상소견이 불명확 하여 진단하는데 어려움이 있었다. 일단 대학병원에서 시행한 뇌척수액 검사, 복부 CT, T-L spine MRI, 뇌 MRI 및 진료소견상 척수경색으로 진단이 되었고, 환자의 주소증과 검사소견을 종합하여 본원 신경과에 진료 의뢰한 결과 척수경색증임을 확인할 수 있었다.
- 환자는 좌하지마비, 좌하지통증, 배뇨장애 증상과 관련하여 발병 후 12일부터 한방 치료가 이루어 졌으며, 42일간 입원치료 받았다. 좌하지 마비 증상은 침치료 시작 후 1주일 후 MMT Poor-(2-)에서 Poor+(2+)로 호전 되었으며, 4주 후 Fair(3)로 호전, 5주 후 Fair+(3+)로 호전되었으며 퇴원 시 까지 Fair+(3+)로 유지하여 지팡이 보행이 가능한 상태까지 호전되었다. 좌하지 통증은 입원 시 VAS 8에서 1주 후 VAS 6, 4주 후 VAS 4, 6주 후 VAS 3으로 유지된 상태에서 퇴원하였다.
- 좌하지 마비 증상은 침치료 시작 후 1주일 후 MMT Poor-(2-)에서 Poor+(2+)로 호전 되었으며, 4주 후 Fair(3)로 호전, 5주 후 Fair+(3+)로 호전되었으며 퇴원 시 까지 Fair+(3+)로 유지하여 지팡이 보행이 가능한 상태까지 호전되었다. 좌하지 통증은 입원 시 VAS 8에서 1주 후 VAS 6, 4주 후 VAS 4, 6주 후 VAS 3으로 유지된 상태에서 퇴원하였다. 배뇨장애는 Nelaton Catheterization 시행 횟수로 호전 여부를 진단하였다.
- 평가를 위해 시행한 VAS는 입원당시 8에서 점차 호전되는 양상으로 나타나 퇴원 시 3으로 감소하였다(Fig 4).
- 평소 만성신부전 상태로 신기능 유지여부를 판단하기 위해 입원 중 총 6회 BUN/Cr level을 check 하였으며, 입원당시와 퇴원 시 BUN/Cr level은 안정적으로 유지 되었다(Table Ⅲ).
- 환자는 좌하지마비, 좌하지통증, 배뇨장애 증상과 관련하여 발병 후 12일부터 한방 치료가 이루어 졌으며, 42일간 입원치료 받았다. 좌하지 마비 증상은 침치료 시작 후 1주일 후 MMT Poor-(2-)에서 Poor+(2+)로 호전 되었으며, 4주 후 Fair(3)로 호전, 5주 후 Fair+(3+)로 호전되었으며 퇴원 시 까지 Fair+(3+)로 유지하여 지팡이 보행이 가능한 상태까지 호전되었다.
후속연구
- 발생빈도가 적고 사망률 22%, 호전률 18%에 그치는 질환으로1) 국내외적으로 학술지에 보고된 바가 적고 특히 한방치료에 대해서는 3차례에 걸친 증례보고5-7)에 그치고 한방치료의 효과에 대한 연구가 미흡한 실정이다. 본 증례의 경우 한방치료로 척수경색의 호전이 될 수 있음을 보여준 사례로 향후이 질환에 대한 한의학적 접근과 치료방법에 더 많은 관심과 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 척수경색에 대한 기존의 한의학적 연구가 미흡한 상황에서 좌하지단마비, 좌하지통증, 배뇨장애를 주소로 하는 환자에 한방치료를 시행한 환자 1례에 대하여 유의한 치료효과를 경험하였기에 보고하는 바이며, 향후 이 질환에 대한 한의학적 접근과 치료방법에 더 많은 관심과 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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