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문제 정의
- 이와 관련하여 구강 작열감 증후군 환자의 50%가량은 정신과적인 위험인자가 정상인과 유의한 차이가 없는 것으로 나오고 있으며20, 진통제나 항우울제에 대한 효과가 유의하지 않다는 연구결과들도 보고 되고 있어14 구강 작열감 증후군 치료법이 명확한 기준을 갖고 진행되지 않고 경험적이거나 대증적인 치료가 이뤄지고 있음을 알 수 있다. 이에 본 연구에서는 전신적인 신체 상태를 자율신경계 기능평가를 통해서 파악하는 HRV와 한방 변증의 일종인 陰虛證 진단수단인 음허 설문지를 연구대상자들에게 적용하여 진단상의 특이사항을 파악하고자 하였다.
- 따라서, 본 연구에서는 음허 설문지를 바탕으로 구강 작열감 증후군의 전신적인 특징을 분석해 보았다. 陰虛證은 腎陰이 虧損되어 遺精, 盜汗, 消渴, 骨蒸潮熱, 手足心熱, 小便頻數, 舌紅 등의 증상이 있는 것42-44으로《東醫寶鑑》에서는 ‘陰虛生內熱者, 有所勞倦, 形氣衰少, 穀氣不盛, 上焦不行, 下脘不通, 胃氣熱, 熱氣熏胸中, 故內熱.
제안 방법
- 이에 본 연구에서는 구강 작열감 증후군 환자들의 병태생리적인 특징을 분석하였으며, 구강 작열감 증후군 환자들을 대상으로 음허변증 설문지를 이용하여 음허증과 구강작열감 증상정도의 상관성을 분석하였다. 또한, 검사실 소견으로 설명되지 않는 구강외 전신 증상의 동반을 자율신경계 이상의 관점으로 접근하여 heart rate variability(HRV, 심박변이도) 검사를 통해 평가해 보았다.
- 이에 본 연구에서는 구강 작열감 증후군 환자들의 병태생리적인 특징을 분석하였으며, 구강 작열감 증후군 환자들을 대상으로 음허변증 설문지를 이용하여 음허증과 구강작열감 증상정도의 상관성을 분석하였다. 또한, 검사실 소견으로 설명되지 않는 구강외 전신 증상의 동반을 자율신경계 이상의 관점으로 접근하여 heart rate variability(HRV, 심박변이도) 검사를 통해 평가해 보았다. 이를 통해 한의학 연구분야에서 구강 작열감 증후군의 병태 생리에 대한 이해와 그 치료처방 결정의 기준을 제시해 줄 수 있을 것으로 예상된다.
- 2011년 6월부터 2011년 9월까지 경희대학교 한방병원 한방소화기내과 구강병 클리닉에 구강내 작열감 및 통증을 주소로 내원한 환자 중, 치아 및 치주질환, 이비인후과 질환 등 구강내 통증 및 작열감을 유발하는 기저질환이 없는 환자 30명을 대상으로 하였다. 모든 대상자들에게 자각적인 증상에 대한 평가를 위해 구강작열감 및 구강건조설문지, 구강건강 삶의 질 설문지 및 음허증 설문지(Yin-deficiency questionnaire)를 작성하게 하였으며, 동반된 구강건조의 객관적 평가를 위해 unstimulated salivary flow rate(USFR)을 측정하였다. 또한, 자율신경계의 활성을 평가하기 위해 HRV 검사를 시행하였으며, 舌苔의 厚薄을 정량적으로 평가하기 위해 설진기의 digital tongue diagnosis system(DTDS)진단을 적용하였다.
- 성별, 연령, 흡연력, 음주력, 가족력, 이환기간, 증상의 발생빈도, 치료경험 유무 및 기존치료기간의 유형을 한 명의 연구자가 설문을 통해서 조사하였다. 또한, Inbody 7.
- 성별, 연령, 흡연력, 음주력, 가족력, 이환기간, 증상의 발생빈도, 치료경험 유무 및 기존치료기간의 유형을 한 명의 연구자가 설문을 통해서 조사하였다. 또한, Inbody 7.0(Biospace, Seoul, Korea)을 이용하여 체중, BMI, 세포내 수분 및 세포외 수분를 측정하였다. 검사는 공복상태가 유지된 조건 하에 5분에서 10분가량 안정을 취한 후 상온이 유지되는 검사실내에서 시행하였다.
- 0(Biospace, Seoul, Korea)을 이용하여 체중, BMI, 세포내 수분 및 세포외 수분를 측정하였다. 검사는 공복상태가 유지된 조건 하에 5분에서 10분가량 안정을 취한 후 상온이 유지되는 검사실내에서 시행하였다.
- 총 10문항으로 이루어져 있으며, 각 문항마다 0부터 10까지 눈금이 표시되어 있는 10 cm의 가로선이 있고, 0의 위치를 ‘전혀 증상이 없는 상태’, 10의 위치를 ‘항상 증상이 나타나는 상태’로 하여 피험자가 지난 6개월 동안의 경험을 바탕으로 증상의 정도를 선으로 표시하게 하였다.
- 구강건조감 정도를 평가하기 위해 이 10등에 의해 신뢰성과 타당성이 입증된 구강건조설문지를 사용하였으며, 이는 VAS로 답변하는 주관적 구강건조감의 정도를 묻는 6가지 질문과 주어진 보기를 선택하여 답변하는 구강건조증에 따른 행동을 묻는 4가지 질문으로 구성되어 있다. VAS로 답변하는 6문항은 각 문항마다 0부터 10까지 눈금이 표시되어 있는 10 cm의 가로선이 있고 0의 위치를 ‘전혀 증상이 없는 상태’, 10의 위치를 ‘항상 증상이 나타나는 상태’로 하여 피험자가 관련 증상에 대한 정도를 선으로 표시하게 하여 정량화하였다.
- 총 10문항으로 이루어져 있으며, 각 문항마다 0부터 10까지 눈금이 표시되어 있는 10 cm의 가로선이 있고, 0의 위치를 ‘전혀 증상이 없는 상태’, 10의 위치를 ‘항상 증상이 나타나는 상태’로 하여 피험자가 지난 6개월 동안의 경험을 바탕으로 증상의 정도를 선으로 표시하게 하였다. 각각의 거리를 측정하여 점수화하였으며, 점수가 높을수록 증상 발생빈도가 높은 것으로 평가하였다(Appendix 1).
- USFR의 측정은 drainage method13에 따라 검사 시행 전 적어도 2시간 동안 음식물 섭취 및 구강위생활동을 하지 않은 상태에서 5분 정도 안정을 취한 후 시행하였다. 피험자는 10분간 턱 밑에 시험관과 연결된 깔때기를 대고 혀를 살짝 내민 상태에서 타액이 자연스럽게 깔때기로 흐르게 하였다.
- 피험자는 10분간 턱 밑에 시험관과 연결된 깔때기를 대고 혀를 살짝 내민 상태에서 타액이 자연스럽게 깔때기로 흐르게 하였다. 2-3분 간격으로 입안에 고인 타액을 깔때기로 뱉어내게 하였고, 종료 시에는 구강 내의 남은 타액을 모두 뱉어내도록 하였다. 그 총량을 측정하여 이를 분당 분비율(ml/min)로 환산하였고, 0.
- HRV 검사는 Medicore(Seoul, Korea)에서 제작한 자율신경균형검사기(SA-2000E)를 이용하여 앙와위에서 편안한 상태로 5분간 시행하였다. 이 검사는 심박 간격의 변화를 시간과 주파수 영역으로 분석하여 자율신경계의 활동 및 균형정도를 확인할 수 있는 검사로 본 연구에서는 주파수영역 분석 지표 중 total power(TP), high frequency(HF), low frequency(LF) 및 HF/LF ratio 값을 이용하였다.
- HRV 검사는 Medicore(Seoul, Korea)에서 제작한 자율신경균형검사기(SA-2000E)를 이용하여 앙와위에서 편안한 상태로 5분간 시행하였다. 이 검사는 심박 간격의 변화를 시간과 주파수 영역으로 분석하여 자율신경계의 활동 및 균형정도를 확인할 수 있는 검사로 본 연구에서는 주파수영역 분석 지표 중 total power(TP), high frequency(HF), low frequency(LF) 및 HF/LF ratio 값을 이용하였다.
- 설진은 한의학에서 舌質과 舌苔를 관찰하여 正氣와 邪氣의 偏衰판단 및 예후의 판단에 사용되던 진단법으로 객관화된 설진을 위해 경희대학교 동서의료공학과 한의지식공학연구실에서 개발한 설진기를 이용하여 전체 혀의 면적 중 舌苔가 덮힌 면적의 비율을 백분율(%)로 환산하여 결과값으로 사용하였다. 김15에 의해 제시된 舌苔구분 기준에 따라 0~29.
대상 데이터
- 2011년 6월부터 2011년 9월까지 경희대학교 한방병원 한방소화기내과 구강병 클리닉에 구강내 작열감 및 통증을 주소로 내원한 환자 중, 치아 및 치주질환, 이비인후과 질환 등 구강내 통증 및 작열감을 유발하는 기저질환이 없는 환자 30명을 대상으로 하였다. 모든 대상자들에게 자각적인 증상에 대한 평가를 위해 구강작열감 및 구강건조설문지, 구강건강 삶의 질 설문지 및 음허증 설문지(Yin-deficiency questionnaire)를 작성하게 하였으며, 동반된 구강건조의 객관적 평가를 위해 unstimulated salivary flow rate(USFR)을 측정하였다.
데이터처리
- 0 version을 이용하여 처리하였고, mean ± standard deviation(SD) 또는 number(%)로 나타내었다. 각 변수간의 상관성 분석은 Spearman rank correlation coefficient를 이용하여 나타내었으며, 독립된 군간 비교는 Kruskal-Wallis test를 이용하였다. 모든 통계처리에서 p-value가 0.
이론/모형
- 모든 대상자들에게 자각적인 증상에 대한 평가를 위해 구강작열감 및 구강건조설문지, 구강건강 삶의 질 설문지 및 음허증 설문지(Yin-deficiency questionnaire)를 작성하게 하였으며, 동반된 구강건조의 객관적 평가를 위해 unstimulated salivary flow rate(USFR)을 측정하였다. 또한, 자율신경계의 활성을 평가하기 위해 HRV 검사를 시행하였으며, 舌苔의 厚薄을 정량적으로 평가하기 위해 설진기의 digital tongue diagnosis system(DTDS)진단을 적용하였다. 본 연구는 의학연구 윤리에 대한 헬싱키 선언을 준수하였으며, 피험자들은 모두 연구목적에 대한 설명을 듣고 동의서를 작성하였다.
- 구강내 작열감 정도는 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 측정하였으며, 그 밖에 구강내 작열감 발생부위, 미각의 이상 유무, 이상감각의 종류, 구강건조감의 동반유무, 구강작열감증후군 유형을 확인하는 항목으로 구성되었다. 유형은 세 가지로 나뉘며, TypeⅠ은 수면시와 기상시에는 통증이 없지만 기상 후 일과시간이 지남에 따라 통증의 정도가 점점 심해지는 유형이고, TypeⅡ는 아침기상시에 통증이 존재하며, 그 통증의 정도가 일과시간 내에 일정하게 유지되는 유형이고, TypeⅢ는 며칠에 한번꼴로 증상이 발생하는 유형이다.
- 구강질환과 관련하여 삶의 질을 평가하기 위해 oral health impact profile-14(OHIP-14)을 사용하였다. OHIP-14는 한국인의 문화적 행태나 사고방식에 맞게 구강건강영향지수(oral health impact profile 49, OHIP -49)를 번역, 평가하여 신뢰성과 타당성을 분석하고 이를 단축형으로 도출한 것으로, 본 연구에서는 Slade에 의해 단축된 OHIP-14의 14개 문항을 사용하였다11.
- 음허 상태를 평가하기 위해 이 등12에 의해 신뢰성과 타당성이 입증된 음허증 설문지를 사용하였다. 총 10문항으로 이루어져 있으며, 각 문항마다 0부터 10까지 눈금이 표시되어 있는 10 cm의 가로선이 있고, 0의 위치를 ‘전혀 증상이 없는 상태’, 10의 위치를 ‘항상 증상이 나타나는 상태’로 하여 피험자가 지난 6개월 동안의 경험을 바탕으로 증상의 정도를 선으로 표시하게 하였다.
성능/효과
- 본 연구대상자 중 흡연력이 있는 환자는 없었고, 가족 중에 구강작열감증후군과 유사한 질환에 이환된 가족력이 있는 환자도 없는 것으로 나타났다. 음주력의 경우 30명 중 27명이 평소 전혀 음주를 하지 않는 것으로 나타났다.
- 구강작열감증후군과 관련된 증상에 대한 치료를 위해 타의료기관 진료를 받았던 환자는 전체 대상자 30명 중에 26명이었으며, 이 중 21명이 본 증상의 치료를 위해 복약한 경험이 있었다. 26명 중 이비인후과 진료를 받았던 대상자가 21명으로 가장 많은 비중을 차지했으며, 구강내과 11명, 치과 5명, 한의원 5명의 분포를 보였다.
- 구강작열감증후군과 관련된 증상에 대한 치료를 위해 타의료기관 진료를 받았던 환자는 전체 대상자 30명 중에 26명이었으며, 이 중 21명이 본 증상의 치료를 위해 복약한 경험이 있었다. 26명 중 이비인후과 진료를 받았던 대상자가 21명으로 가장 많은 비중을 차지했으며, 구강내과 11명, 치과 5명, 한의원 5명의 분포를 보였다.
- 82 kg/m2으로 과체중 경향을 나타냈으나, 통계적으로 유의하지는 않았다. 30명의 연구대상자 중 BMI가 18.5이하의 저체중 경향을 보인 사람은 1명(3.33%), 18.5에서 23.0사이의 정상체중을 보인 사람은 12명(40%), 23.0 이상의 과체중 경향을 보인 사람은 17명(56.67%)으로 나타났다.
- 67%)으로 나타났다. 임상유형에 따라서 삶의 질 수치(OHIP-14)만이 통계적으로 유의한 차이를 나타냈으며(p=0.028) 구강작열감정도(VAS), 음허설문지 총점, HRV주요지표(TP, HF, LF, LF/HF ratio), DTDS수치(%), 비만도(BMI)에서는 유의한 차이를 나타내지 않았다.
- 구강건조감의 정도(VAS)와 USFR은 유의한 음의 상관관계를 나타냈다(p=0.034, r=-0.387)(Fig. 1).
- OHIP-14를 이용하여 유형별 구강건강관련 삶의 질을 평가해본 결과 유의한 차이를 보였으며(p=0.028), Type 1,2,3 순으로 삶의 질이 저하된 것으로 나타났다. 또한, 구강건조를 동반한 경우가 동반하지 않은 경우보다 삶의 질이 저하된 것으로 나타났다(p=0.
- 028), Type 1,2,3 순으로 삶의 질이 저하된 것으로 나타났다. 또한, 구강건조를 동반한 경우가 동반하지 않은 경우보다 삶의 질이 저하된 것으로 나타났다(p=0.015). 하지만, 미각의 이상변화와 설태의 후박에 따라서는 삶의 질이 다르게 나타나지는 않았다.
- 음허설문지 총점과 증상의 정도(VAS) 및 검사 소견과의 상관성을 분석해본 결과, 유일하게 구강 작열감 정도(VAS)와 유의한 양의 상관관계를 나타냈다.(p=0.
- 00%를 厚苔로 구분하는 김 15의 기준을 바탕으로 대상자들의 설태를 구분한 결과 무태 6명(20%), 박태 15명(50%), 후태 9명(30%)으로 나타났다. 설태의 후박에 따른 작열감 정도(VAS), 구강건조감 정도(VAS), 음허설문지총점, HRV결과값은 유의한 차이를 나타내지 않았다.
- TypeⅢ는 며칠에 한 번꼴로 증상이 발생하는 유형으로 10%의 경우가 해당되며, 알러지 반응과 연관이 된다고 알려져 있다1. 본 연구 대상자들도 TypeⅡ가 73% 가량 나타나 많은 비율을 차지하였으며, TypeⅠ 20%, TypeⅢ 7% 가량으로 나타나 기존에 제시된 유형별 유병률과 유사한 형태로 띄었다. 하지만, 이런 유형이 임상 증상의 경중(VAS)이나 한의학적 진단상의 특이점과 통계적으로 유의한 연관성을 보이지 않았다.
- 일정기간 동안 경희의료원 한방병원 구강병 클리닉 외래를 방문하여 구강 작열감 증후군 관련 증상을 호소한 환자를 대상으로 시행한 본 연구의 대상자 연령도 62.57±13.81세로 고연령층으로 나타났으며, 남녀 성비도 여성이 77%가량으로 높게 나타났다.
- 구강 내 다양한 구조물 중 증상발생이 가장 빈번한 부위는 혀로 제시된다19. 본 연구 대상자들 중 단일 구조물에서 구강내 증상을 호소한 경우는 70%였으며, 63.3%가 혀에서 작열감이 나타난다고 호소하였다. 이에 비해 2 부위 이상의 복합부위에서 증상이 발생한 경우는 30%였으나, 복합부위 중 혀가 모두 포함되어서 나타났다.
- 이는 구강 작열감 증후군 환자들의 병리기전이 안면신경과 삼차신경 말초분지의 미만성 손상과 연관된다는 소견과 관련성을 갖는다. 본 연구대상자들 중 67% 가량에서 미각의 이상변화를 동반한다고 나타났으며, 이 중 미각의 저하된 증상을 보인 사람이 30%, 쓴맛이 느껴진다는 증상을 보인 사람이 30%로 나타났다.《東醫寶鑑》에서는 ‘<難經>曰 脾氣通於口脾和則能知五味矣’라 서술17한 내용을 토대로 봤을 때, 한의학적 진단체계에서 음식의 맛을 제대로 느끼지 못하는 것은 脾胃의 손상과 관련성을 찾을 수 있으며, 《傷寒論》의 少陽病 조문의 ‘少陽之爲病口苦 咽乾 目眩’과 東醫寶鑑17에서 ‘心熱則口苦 或生瘡’라 서술한 내용을 토대로 봤을 때 쓴맛이 느껴지는 口苦증상은 熱의 반응과 관련성을 찾을 수 있다.
- 기존 연구에서는 구강 작열감과 함께 구강건조감을 호소하는 비율이 40%정도라고 제시하고 있다24. 본 연구 대상자 중 67%에서 주관적인 구강건조감의 호소가 있었으며, 이 중 60%가 USFR이 0.1 ml/min이하로 나와 객관적인 타액분비 저하 소견이 있는 것으로 나타났다. 또한, 구강건조감 정도(VAS)와 USFR은 서로 유의한 음의 상관관계를 나타내 구강건조감에 대한 호소가 단순히 주관적인 호소만이 아님을 시사하였다.
- 81세로 고연령층으로 나타났으며, 남녀 성비도 여성이 77%가량으로 높게 나타났다. 또한, 방문자의 87%가량이 기존치료기관에서 치료를 받았으나 큰 호전이 없어 본원을 방문한 것으로 나타났으며, 본 연구 대상자들의 53%가량이 병에 이환된 기간이 1년 이상으로 나타나 만성적인 경과를 다수 보였다. 이런 경향성은 구강 작열감 증후군의 평균적인 이환기간이 2-3년이라고 제시하는 연구결과3와 합치되는 것으로 증상의 관리가 일반적인 치료에 쉽게 반응하지 않음을 보여준다.
- 또한, LF/HF ratio는 교감신경과 부교감신경의 균형상태를 반영하는 지표로 해석된다32. 본 연구 대상자들의 TP는 정상범위보다 유의하게 저하되어 있는 소견을 보였으며, LF/HF ratio가 통계적으로 유의하지는 않으나 증가하는 경향을 나타냈다. LF/HF ratio상승과 관련하여 급성 스트레스로 인한 수면박탈 상태는 LF/HF ratio를 유의하게 증가시킨다는 연구결과32,40와 불안지수와 LF/HF ratio가 유의한 양의 상관관계를 갖는다는 연구결과32,41가 있다.
- 구강 작열감 및 다른 동반 증상들이 열증의 유형에 속하지만, 구강 작열감 증후군 환자들이 주로 중년층 이상에서 호발하기 때문에 구강 작열감 증후군은 腎陰이 虧損되어 발생하는 虛熱證의 일종으로 陰虛證과의 관련성을 고려해 볼 수 있다. 이에 본 연구에서 음허설문지를 이용하여 구강 작열감 불편정도와의 상관성을 분석한 결과 음허설문지 총점과 작열감 정도(VAS)사이에 유의한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 이는 임상에서 陰虛證을 기준으로 변증을 한 후 六味地黃湯 계열의 치료처방을 결정할 수 있는 중요한 근거가 될 것이다.
후속연구
- 또한, 검사실 소견으로 설명되지 않는 구강외 전신 증상의 동반을 자율신경계 이상의 관점으로 접근하여 heart rate variability(HRV, 심박변이도) 검사를 통해 평가해 보았다. 이를 통해 한의학 연구분야에서 구강 작열감 증후군의 병태 생리에 대한 이해와 그 치료처방 결정의 기준을 제시해 줄 수 있을 것으로 예상된다.
- 하지만, 이런 유형이 임상 증상의 경중(VAS)이나 한의학적 진단상의 특이점과 통계적으로 유의한 연관성을 보이지 않았다. 음허변증설문지와 DTDS를 이용한 설태분석이 임상유형에 따라 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 보아 한방적 접근과 임상적 유형분류 사이의 관련성에 대한 추후 연구가 더 필요할 것으로 사료된다.《東醫寶鑑》에서는 ‘盖自子至巳屬陽, 自午至亥屬陰, 陰虛則熱在午後子前.
- 《醫學入門》에서는 ‘試問頭身痛不痛 寒熱無歇外感明’이라고 하여 증상의 지속성 여부로 병의 원인이 外感인지 內傷인지를 구분하고 있다18. 이를 통해 봤을 때 증상발생의 시간적 경과가 갖고 있는 특색을 바탕으로 변증을 하는 한의학의 이론과 구강 작열감 증상 발생 특성 사이의 연관성 연구는 추후 한의학 임상 실제에서 치료의 중요한 기준점을 제시해 줄 것으로 생각된다.
- 하지만 불면, 기분장애와 같은 우울증 관련 요소들이 구강 작열감 증후군 환자들과 밀접한 관련이 있다는 연구결과 또한 제시되고 있다20,22. 《東醫寶鑑》에서 氣鬱과 관련하여 혀에 병증이 발생할 수 있다17고 서술한 요소까지 고려한다면 기존 의학체계에서 원인과 치료 사이에 보이는 불일치를 한방적인 접근으로 해소할 수 있는 여지가 있다고 사료되며, 이에 대한 추후 연구가 필요할 것으로 보인다.
- (入門)17’으로 제시하며, 미각의 저하는 소화기계의 이상과 관련성을 찾았고 이상 미각의 발생은 음허와 관련성을 찾았다. 본 연구에서는 구강내 작열감증상이 한의학의 변증유형 중 음허와 갖는 유사성을 토대로 그 연관성에 대해서 연구하였으나, BMS환자 중 미각의 기능이 저하되는 현상과 관련하여 그 증상이 비위로 대표되는 소화기계의 손상과 갖는 관련성에 대해서는 추후 연구를 진행하여 치료처방의 결정에 중요한 기준점으로 제시할 수 있어야 할 것으로 사료된다.
- 이는 임상에서 陰虛證을 기준으로 변증을 한 후 六味地黃湯 계열의 치료처방을 결정할 수 있는 중요한 근거가 될 것이다. 추후 연구에서는 구강작열감 증후군 환자들에게서 자주 동반된다고 보고되는 소화기관련 장애8,28를 고려하여 음허증 유형과 비허증 유형을 구분한 후 이에 대한 치료처방의 효과를 비교해보는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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