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문제 정의
- 이처럼 전방십자인대 재건술의 수가 증가하면서, 재건술의 실패로 인한 재재건술의 빈도 또한 증가하고 있다. 따라서 저자는 전방십자인대 재건술 후 발생한 이식건 실패의 원인 및 전방십자인대 재재건술 후의 임상적 결과를 분석하였다.
제안 방법
- 수술 전 뚜렸한 외상의 병력이 있으며 자기 공명영상 및 관절경 소견상 급성 손상의 증거가 있는 경우 실패의 원인을 외상으로 분류하였다. 그리고 자기공명영상 검사 및 관절경 소견상 증명할 만한 수술 술기의 잘못이나 뚜렷한 외상의 병력이 없으나 이식건의 이완 및 이식물의 골 융합실패 소견이 보이는 경우 이식물의 골융합 실패로 분류하였다.
- 모든 수술은 전신 마취하에 지혈대를 이용하여 숙련자에 의해서 시행되었다. 술기는 이전 전방십자인대 재건술을 시행할 때와 유사하게 진행되었으나 실패양상에 따라 조금씩 변형되었다.
- 8세의 환자(남: 33, 여: 3)를 대상으로 36명의 환자군에서 환자의 평균 추시 기간은 21(12~40)개월이었다. 모든 재건술에서 2단계 재건술은 시행하지 않았으며, 대퇴 터널의 확장으로 골 이식이 필요한 경우에서도 아킬레스 동종 이식건을 사용한 전방 십자인대 재재건술과 동종 골이식을 동시에 시행하였다. 처음 전방십자인대 재건술을 시술 시 23예(63.
- 방사선학적으로 Telos (Telos stress devic; Austin & Associate, Inc., Polston, US)기구를 이용하여 술 전후에 전방 전위정도를 측정하고 이를 정상측과 비교하였다.
- 실패의 원인으로는 외상 및 수술 술기의 잘못, 이식물의 골융합 실패로 나누었다. 수술 술기의 잘못으로는 대퇴부 및 경골부의 전방 십자인대의 터널 위치가 해부학적 위치에 재건되었는가를 확인하였으며, 이식건의 긴정도를 확인하였다. 수술 전 뚜렸한 외상의 병력이 있으며 자기 공명영상 및 관절경 소견상 급성 손상의 증거가 있는 경우 실패의 원인을 외상으로 분류하였다.
- 수술 술기의 잘못을 평가하기 위해서 수술 전 슬관절 전후 방사선 촬영 및 최대 신전시의 측면 방사선 촬영을 하여 대퇴골 터널 및 경골 터널의 위치를 분석하였으며 자기공명 영상 및 수술 중 관절경 소견으로 재확인 하였다.
- , Polston, US)기구를 이용하여 술 전후에 전방 전위정도를 측정하고 이를 정상측과 비교하였다. 슬관절을 30도 굴곡시킨 상태에서 20N의 힘을 근위경골 전방부에 가하여 정상측과 비교하였다. 실패의 원인으로는 외상 및 수술 술기의 잘못, 이식물의 골융합 실패로 나누었다.
- 5%)였다. 임상적 결과는 환자의 주관적인 통증 정도, 부종, 불안정성, 이학적 검사 및 Lysholm Knee Score, Tegner 활동 평가(Tegner activity scale), 주관적 환자 만족도 및 합병증 유무를 조사하였다. 환자의 주관적 만족도는 매우 만족, 만족, 보통, 불만족, 매우불만족 5단계로 나누어 조사하였다.
- 1998년 2월부터 2010년 7월까지 전방십자인대 재건술 실패에 대하여 전방십자인대 재재건술을 시술받은 후 최소 12개월 이상 추시가 가능하였던 36예를 대상으로 하였다. 전방십자인대 재건술의 실패로는 한 명의 술자에 의해 판정하였으며 자기공명영상에서 전방십자인대 파열 또는 이완을 확인하고, Pivot shift 검사, Lachman 검사, 수술 전 활동성으로 회복되지 못한 경우, 그리고 관절경 검사에서 전방 십자 인대의 파열 또는 이완을 확인하였다.
- 임상적 결과는 환자의 주관적인 통증 정도, 부종, 불안정성, 이학적 검사 및 Lysholm Knee Score, Tegner 활동 평가(Tegner activity scale), 주관적 환자 만족도 및 합병증 유무를 조사하였다. 환자의 주관적 만족도는 매우 만족, 만족, 보통, 불만족, 매우불만족 5단계로 나누어 조사하였다. 방사선학적으로 Telos (Telos stress devic; Austin & Associate, Inc.
대상 데이터
- 1998년 2월부터 2010년 7월까지 전방십자인대 재건술 실패에 대하여 전방십자인대 재재건술을 시술받은 후 최소 12개월 이상 추시가 가능하였던 36예를 대상으로 하였다. 전방십자인대 재건술의 실패로는 한 명의 술자에 의해 판정하였으며 자기공명영상에서 전방십자인대 파열 또는 이완을 확인하고, Pivot shift 검사, Lachman 검사, 수술 전 활동성으로 회복되지 못한 경우, 그리고 관절경 검사에서 전방 십자 인대의 파열 또는 이완을 확인하였다.
- 2%) 사용하였다. 그 외에도, Transfixting screw 4례(11.2%), Ligamentum Anchor(LA) 나사(Solco Biomedical, Co., Korea) 3예(8.3%) 를 이용하였으며 경골부 고정시에는 생체흡수성 간섭나사와 Staple을 함께 이용한 예가 19예(52.7%), 생체 흡수성 나사만 이용한 7예(19.5%), 나사 후면에 매듭을 시행한 예가 9예(25%), 간섭나사 1예(2.8%)가 있었다(Table 2).
- . 본 연구에서는 처음 전방십자인대 재건술을 당시 23예(63.9%)에서 동종 이식건을 이용하였으며 13예(36.1%)에서 자가 이식건을 이용하였다. 이식건에 따른 재재건술까지의 기간은 동종 이식건을 사용한 경우에서는 평균 51(5~334)이었으며, 자가 이식건을 사용한 경우는 평균 80.
- 21예에서 반월상 연골판 손상이 동반되었다(내측 반월상 연골판 손상 14예, 외측 반월상 연골판 손상 7예). 재건술시 사용된 고정물로는 대퇴부 고정시 생체흡수성 간섭나사(Linvatec, largo, FL, USA) 21례(58.2%)로 가장 많이 사용하였으며 EndoButton (Acufex Microsurgical, Inc., MA, USA)을 8례(22.2%) 사용하였다. 그 외에도, Transfixting screw 4례(11.
이론/모형
- 재건술 후 재재건술까지의 평균기간은 60(5~334)개월이었으며, 이식물의 선택은 나이, 활동능력, 경제적 상태, 수술의 과거력, 집도의의 선호도에 따라서 결정되었다. 터널의 크기가 커서 추가적인 골 이식이 필요한 경우에는 아킬레스 동종이식건을 사용하였다.
성능/효과
- Lysholm 슬관절 점수는 술 전 66.5점(48~69점)에서 술 후 최종 추시시 92점(84~100점)으로 호전되었다(p<0.01)(Table 4).
- Tegner activity 점수는 술전 2.0점(1~3점)에서 술 후 6.2점(4~7점)으로 호전되었다(p<0.01).
- 1). Telos device를 이용한 안정성 검사의 양측 차이 정도를 0~3 mm, 3~5 mm, 5~10 mm 세 구간으로 나눈 결과에서는 0~3 mm는 11예(30.5%), 3~5 mm는 18예(50%), 5 mm 이상의 구간은 7예(19.5%) 였다.
- 또한 넓게 분포한 환자들의 나이 차이도 introduce bias로 작용할 수 도 있겠으나 이는 오히려 보다 실제적인 전방십자인대 재재건술의 모델과 더욱 적합한 것이라 볼 수 도 있을 것이다. 단일 기관에서 시행된 연구로서 36명의 환자를 추시했다는 것은 그 규모에 있어서 작지 않으며 전방십자인대 수술 자체가 방향 및 기법, 이식편 선정에 있어서 선택의 경우의 수가 많기 때문에 본 실험 모델은 전체 환자들의 분포 등을 고려하였을 때 적절한 설계라고 할 수 있을 것이다.
- 실패의 원인 및 동반된 질환을 세심히 분석하여 수술을 시행하여야 한다. 본 연구에서 전방 십자 인대 재재건술의 가장 흔한 원인은 외상이었으며, 수술 술기의 잘못으로 인한 경우는 대퇴터널의 부정 위치가 가장 많았다. 추시 결과 약간의 전방 불안정성이 존재하였으나, 임상적 결과 및 환자의 주관적 만족도에 있어서는 만족할 만한 결과를 보였다.
- 에서 전방십자인대 재재건술의 원인 분석에 의하면 단일 원인으로는 외상이 32%를 차지한다고 보고하였으며, 수술 술기의 잘못은 24%, 그 중 대퇴부 터널의 부정 위치가 약 80%정도로 가장 많다고 하였다. 본 연구에서는 52.8%에서 외상으로 인한 경우였으며, 수술 술기의 잘못이 38.9%이며 그 중 대퇴 터널의 부정 위치가 36.1%으로 가장 많은 비율을 차지 하였다. 일반적으로 수술 술기의 잘못 중 가장 흔한 원인은 대퇴 터널을 해부학적 위치보다 앞쪽에 위치시키는 것이다.
- 본 연구의 수술 결과를 보면 이전의 연구들에 비해 객관적인 안정성 검사에서는 결과가 좋지 않지만 주관적 환자 만족도는 92%에서 만족이상의 결과를 보였다.
- 동반하는 측부인대 손상 및 후방십자인대 손상이 있었던 환자는 제외하였다. 재건술 후 재재건술까지의 평균기간은 60(5~334)개월이었으며, 이식물의 선택은 나이, 활동능력, 경제적 상태, 수술의 과거력, 집도의의 선호도에 따라서 결정되었다. 터널의 크기가 커서 추가적인 골 이식이 필요한 경우에는 아킬레스 동종이식건을 사용하였다.
- 본 연구에서 전방 십자 인대 재재건술의 가장 흔한 원인은 외상이었으며, 수술 술기의 잘못으로 인한 경우는 대퇴터널의 부정 위치가 가장 많았다. 추시 결과 약간의 전방 불안정성이 존재하였으나, 임상적 결과 및 환자의 주관적 만족도에 있어서는 만족할 만한 결과를 보였다. 수술 전 환자와 충분한 상담을 통하여 다양하고 합리적인 수술 기법을 선택하여 포괄적인 접근을 하게 된다면 높은 성공율을 얻을 수 있을 것이다.
후속연구
- 본 연구는 2명의 외과 의사에 의해 진행되었으며 이는 개개의 의사에서 선호하는 술기 등이 다르기 때문에 bias 로 작용할 여지가 있을 수 있을 것이나 이는 다수의 의사에 의해 시행된 연구 보다는 보다 신빙성이 있을 것으로 생각된다. 또한 넓게 분포한 환자들의 나이 차이도 introduce bias로 작용할 수 도 있겠으나 이는 오히려 보다 실제적인 전방십자인대 재재건술의 모델과 더욱 적합한 것이라 볼 수 도 있을 것이다. 단일 기관에서 시행된 연구로서 36명의 환자를 추시했다는 것은 그 규모에 있어서 작지 않으며 전방십자인대 수술 자체가 방향 및 기법, 이식편 선정에 있어서 선택의 경우의 수가 많기 때문에 본 실험 모델은 전체 환자들의 분포 등을 고려하였을 때 적절한 설계라고 할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 기본적으로 후향적 연구라는 제한점이 있다. 본 연구는 2명의 외과 의사에 의해 진행되었으며 이는 개개의 의사에서 선호하는 술기 등이 다르기 때문에 bias 로 작용할 여지가 있을 수 있을 것이나 이는 다수의 의사에 의해 시행된 연구 보다는 보다 신빙성이 있을 것으로 생각된다. 또한 넓게 분포한 환자들의 나이 차이도 introduce bias로 작용할 수 도 있겠으나 이는 오히려 보다 실제적인 전방십자인대 재재건술의 모델과 더욱 적합한 것이라 볼 수 도 있을 것이다.
- 본 연구는 기본적으로 후향적 연구라는 제한점이 있다. 본 연구는 2명의 외과 의사에 의해 진행되었으며 이는 개개의 의사에서 선호하는 술기 등이 다르기 때문에 bias 로 작용할 여지가 있을 수 있을 것이나 이는 다수의 의사에 의해 시행된 연구 보다는 보다 신빙성이 있을 것으로 생각된다.
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