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제안 방법
- 그러나 남아 있는 후방십자인대를 제거하지 않았기 때문에 관절경만을 이용해서는 대퇴골에서 경골로 이식건을 통과시키기 위하여 사용되는 고리형 강선(wire loop)을 찾기가 매우 어렵다. Ahn 등1)은 이를 위하여 후방 경격막 도달법을 사용하여 후내측 도달법으로 관절경을 삽입하고 후외측 도달법으로 격막을 통하여 shaver 또는 rasp을 삽입하여 시야를 확보하여 후방십자인대 경골 부착 부를 노출 시켜서 수술을 시행하였고, 본 저자들은 전외측 삽입구와 전내측 삽입구 이외의 삽입구를 만들지 않고, 이미 만들어진 경골 터널에 고리형 강선을 넣고 방사선 영상 증폭기로 위치를 확인하여 관절경 grasper를 이용하여 고리형 강선을 쉽게 찾아서 대퇴골 터널 쪽으로 뽑아 올수 있었다.
- 관절 운동의 정도는 정상 슬관절의 관절 운동과 동일한 경우가 14례(64%)이며, 평균 138°이었으며, 1례에서 5° 이하의 굴곡 구축이 있었지만, 10° 이상의 신전 제한과 100° 이하의 굴곡 제한을 갖는 심한 관절 운동 제한을 보인 환자는 없었으며, 관절 운동의 제한이 문제가 되어서 관절경을 이용한 재수 술을 시행한 환자도 없었고, 술후 감염의 소견도 한례도 관찰 되지 않았다. 그러나 술 후 3주째 가이드 핀에 의한 것으로 추정되는 슬와 동맥 가성동맥류가 1례 발생되어서 동맥 봉합술을 시행하였다. Lysholm knee score는 술전 평균 61.
- 수술장에서 동종건에 대한 세균배양검사는 따로 시행하지 않았으며, 아킬레스 동종건의 두께는 8~10 mm로 환자의 경골 크기와 남아 있는 정도에 따라 결정하였다. 남아 있는 후방십자인대나 반월상 연골-대퇴 인대를 가능한 제거하지 않은 상태에서 슬관절을 90도 굴곡 상태에서 전내측 삽입구에 후방십자인대의 경골 부착부위인 관절면에서 10 mm 아래를 향해서 후방십자인대 경골 지그를 삽입한 후, 방사선 영상 증폭 장치을 이용하여 지그의 위치를 확인하고, 가이드 핀을 파워 드릴을 이용하여 삽입을 한 후, 다시 한번 방사선을 이용하여 가이드 핀의 위치를 재확인을 한 후, 후방 신경 및 혈관의 손상에 유의하면서 8~10 mm 지름의 확공기(reamer)를 이용하여 경골 터널을 만들었다. 성장판이 남아 있는 2명의 환자에서는 후방십자인대 경골 지침자를 삽입한 후, C-arm을 이용하여 성장판에서 5 mm 하방에 지침자의 위치를 확인하고, 가이드 핀을 삽입하였다.
- 전내측 삽입구로 고리형 강선을 꺼내 놓고 C-arm의 도움으로 대퇴골의 성장판 손상이 없이 골단부에 대퇴골 터널을 만들었다. 남아 있는 후방십자인대를 제거하지 않았기 때문에(Fig. 3A, B) 관절경만을 이용해서는 대퇴골에서 경골로 이식건을 통과시키기 위하여 사용되는 고리형 강선(wire loop)을 찾기가 매우 어렵기 때문에 본 저자들은 방사선 영상 증폭 장치와 관절경에 이용되는 grasper를 이용하여 고리형 강선을 쉽게 찾을 수 있었고, 전내측 삽입구로 고리형 강선을 꺼내 놓고 Carm을 제거 한 후에 대퇴골 터널을 만들었다. 슬개골 내측의 내측 광근의 후측 경계를 따라서 3 cm정도 피부 절개를 시행 후에 대퇴골 내과의 내측의 관절 연골의 경계선과 내측 과부 융기의 중심보다 2~3 mm 원위부 및 1 cm 전방부에 원위부의 관절 연골이 손상되지 않도록 주의하면서 관절 내에서는 원위부 관절 연골의 내측 경계로부터 10 mm 깊은 곳에 좌우측 11시, 1시의 각각의 방향에 가이드 핀을 삽입하고 역시 8~10 mm의 확공기를 이용하여 대퇴 터널을 만들었다.
- 동반 손상으로는 내측 반월상 연골판 파열이 6례, 외측 반월상 연골판 파열이 3례, 내·외측 반월상 연골판의 동시 파열이 1례, 내측 측부인대 손상이 5례 존재하여서 연골판 봉합술을 2례, 절제술을 9례 시행하고, 내측 측부인대는 전례에서 보존적치료를 시행하였다.
- 환자를 앙와위로 취한 후 대퇴상부에 지혈대를 착용시키고 척추 마취 하에 슬관절의 불안정성을 검사한 후 방사선 영상 증폭 장치(C-arm)가 잘 들어 갈수 있도록 반대편 다리는 Lithotomy 자세를 취하게 하고, 환측은 하지의 받침대를 제거 하였다. 먼저 관절경 검사를 시행하여 전체적인 슬관절의 동반 손상과 후방십자인대의 손상 여부와 상태 등을 파악하였다. 수술적 치료는 22례 전례에서 관절경적으로 동종 아킬레스건을 이용하였고, 신선 아킬레스 동종 건을 이용하기 위해서는 사용 전에 항생제를 섞은 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 경경골 방법(Trans-tibial technique)으로 시행하였다.
- 슬개골 내측의 내측 광근의 후측 경계를 따라서 3 cm정도 피부 절개를 시행 후에 대퇴골 내과의 내측의 관절 연골의 경계선과 내측 과부 융기의 중심보다 2~3 mm 원위부 및 1 cm 전방부에 원위부의 관절 연골이 손상되지 않도록 주의하면서 관절 내에서는 원위부 관절 연골의 내측 경계로부터 10 mm 깊은 곳에 좌우측 11시, 1시의 각각의 방향에 가이드 핀을 삽입하고 역시 8~10 mm의 확공기를 이용하여 대퇴 터널을 만들었다. 미리 전내측 삽입구로 빼놓은 고리형 강선을 대퇴 터널로 바꾼 후에 준비한 이식건을 대퇴골 터널에서 경골 터널 방향으로 통과 시킨 후에 대퇴골 부위는 간섭나사못을 이용하여 고정하였고, 굴곡 및 신전 운동을 15회 정도 시행하여 이식건의 등장성과 긴장도를 충분히 유지하면서 90도 굴곡 상태에서 경골을 전방 이동 시켜서 경골 측의 생체 흡수형 나사와 금속 격자를 이용하여서 고정을 시행하였다(Fig. 3C).
- Fanelli 등9)은 자가 골-슬 개건-골과 동종 아킬레스건을 사용하여 후방십자인대 재건술을 시행한 결과를 비교하였으며, 두군 간에 의미 있는 차이는 없다고 하였으며, Ahn 등1)도 자가 슬괵건과 동종 아킬레스건을 이용한 후방십자인대 재건술의 결과를 비교하면서, 두 군간의 차이는 관찰되지 않았고, 모두 좋은 이식건으로 사용될 수 있을 것이라고 보고하였다. 본 저자들도 충분한 길이와 두께를 얻을 수 있고, 공여부의 합병증의 걱정이 없으며, 쉽게 골터널을 통과할수 있는 동종 아킬레스건을 이식건으로 사용하였다.
- 수술 후 슬관절을 Jone씨 압박 붕대를 실시하고, 보조기를 착용한 이후에 얼음찜질을 하여 부종을 감소시켰고, 익일부터 대퇴 사두군 및 슬근 강화 운동과 수동적 관절 운동을 시행하였으며, 3주째까지는 슬관절 운동범위를 90도로 증가 시켜 6주째에 완전 굴곡을 시키고, 그 기간 동안에 슬관절 보조기 및 목발 하에 부분 체중부하를 실시하였다. 그리고 그 이후에는 완전 체중 부하 운동을, 12주에는 일상생활이나 조깅 등을 보조기나 목발 없이 허용하였으며, 6개월 이후에 스포츠 활동을 시작하였다.
- 수술적 치료는 22례 전례에서 관절경적으로 동종 아킬레스건을 이용하였고, 신선 아킬레스 동종 건을 이용하기 위해서는 사용 전에 항생제를 섞은 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 경경골 방법(Trans-tibial technique)으로 시행하였다. 수술장에서 동종건에 대한 세균배양검사는 따로 시행하지 않았으며, 아킬레스 동종건의 두께는 8~10 mm로 환자의 경골 크기와 남아 있는 정도에 따라 결정하였다. 남아 있는 후방십자인대나 반월상 연골-대퇴 인대를 가능한 제거하지 않은 상태에서 슬관절을 90도 굴곡 상태에서 전내측 삽입구에 후방십자인대의 경골 부착부위인 관절면에서 10 mm 아래를 향해서 후방십자인대 경골 지그를 삽입한 후, 방사선 영상 증폭 장치을 이용하여 지그의 위치를 확인하고, 가이드 핀을 파워 드릴을 이용하여 삽입을 한 후, 다시 한번 방사선을 이용하여 가이드 핀의 위치를 재확인을 한 후, 후방 신경 및 혈관의 손상에 유의하면서 8~10 mm 지름의 확공기(reamer)를 이용하여 경골 터널을 만들었다.
- 먼저 관절경 검사를 시행하여 전체적인 슬관절의 동반 손상과 후방십자인대의 손상 여부와 상태 등을 파악하였다. 수술적 치료는 22례 전례에서 관절경적으로 동종 아킬레스건을 이용하였고, 신선 아킬레스 동종 건을 이용하기 위해서는 사용 전에 항생제를 섞은 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 경경골 방법(Trans-tibial technique)으로 시행하였다. 수술장에서 동종건에 대한 세균배양검사는 따로 시행하지 않았으며, 아킬레스 동종건의 두께는 8~10 mm로 환자의 경골 크기와 남아 있는 정도에 따라 결정하였다.
- 3A, B) 관절경만을 이용해서는 대퇴골에서 경골로 이식건을 통과시키기 위하여 사용되는 고리형 강선(wire loop)을 찾기가 매우 어렵기 때문에 본 저자들은 방사선 영상 증폭 장치와 관절경에 이용되는 grasper를 이용하여 고리형 강선을 쉽게 찾을 수 있었고, 전내측 삽입구로 고리형 강선을 꺼내 놓고 Carm을 제거 한 후에 대퇴골 터널을 만들었다. 슬개골 내측의 내측 광근의 후측 경계를 따라서 3 cm정도 피부 절개를 시행 후에 대퇴골 내과의 내측의 관절 연골의 경계선과 내측 과부 융기의 중심보다 2~3 mm 원위부 및 1 cm 전방부에 원위부의 관절 연골이 손상되지 않도록 주의하면서 관절 내에서는 원위부 관절 연골의 내측 경계로부터 10 mm 깊은 곳에 좌우측 11시, 1시의 각각의 방향에 가이드 핀을 삽입하고 역시 8~10 mm의 확공기를 이용하여 대퇴 터널을 만들었다. 미리 전내측 삽입구로 빼놓은 고리형 강선을 대퇴 터널로 바꾼 후에 준비한 이식건을 대퇴골 터널에서 경골 터널 방향으로 통과 시킨 후에 대퇴골 부위는 간섭나사못을 이용하여 고정하였고, 굴곡 및 신전 운동을 15회 정도 시행하여 이식건의 등장성과 긴장도를 충분히 유지하면서 90도 굴곡 상태에서 경골을 전방 이동 시켜서 경골 측의 생체 흡수형 나사와 금속 격자를 이용하여서 고정을 시행하였다(Fig.
- 슬관절 부위의 압통, 운동 가능 범위 등을 조사하였고, 후방 전위 검사, Lachman 검사, Telos stress 방사선 검사 등을 시행하여 불안정성 여부를 검사하였다. 주관적 지표인 Lysholm knee score, Tegner activity score를 측정하였으며, International Knee Documentation Commiittee (IKDC)의 판정 기준을 이용하여서 술 후 기능 평가를 시행하였다.
- 이에 본 저자들은 후방십자인대 파열 환자 중에서 남아 있는 후방십자인대를 최대한 보존하면서 신선 동종 아킬레스건을 이용하여 재건술을 시행하고 임상적 결과와 운동 회복 정도를 평가, 분석하였다.
- 후방 신경 및 혈관의 손상에 유의하면서 9 mm 지름의 확공기(reamer)를 이용하여 경골 터널을 만든 후 다시 한번 C-arm을 이용하여 성장판의 손상이 없음을 확인하였다. 전내측 삽입구로 고리형 강선을 꺼내 놓고 C-arm의 도움으로 대퇴골의 성장판 손상이 없이 골단부에 대퇴골 터널을 만들었다. 남아 있는 후방십자인대를 제거하지 않았기 때문에(Fig.
- 환자를 앙와위로 취한 후 대퇴상부에 지혈대를 착용시키고 척추 마취 하에 슬관절의 불안정성을 검사한 후 방사선 영상 증폭 장치(C-arm)가 잘 들어 갈수 있도록 반대편 다리는 Lithotomy 자세를 취하게 하고, 환측은 하지의 받침대를 제거 하였다. 먼저 관절경 검사를 시행하여 전체적인 슬관절의 동반 손상과 후방십자인대의 손상 여부와 상태 등을 파악하였다.
대상 데이터
- 2004년 10월부터 2010년 3월까지 자기 공명 영상 촬영상 후방십자인대 완전 파열(Fig. 1)로 진단 받고, 동반 손상이 존재하거나 이학적 검사상 중등도의 후방 불안정증(Fig. 2)과 동통이 존재하여 수술적 치료를 시행한 환자 중에서 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 22례를 대상으로 하였으며, 평균 추시는 3년 7개월(1년~6년 4개월)이었다. 수술시 연령은 최소 12세에서 최고 51세로 평균 31.
- 1. MRI finding of the right knee of 12-year-old boy. Acute tear of posterior cruciate ligament (arrow).
데이터처리
- 주관적 지표인 Lysholm knee score, Tegner activity score를 측정하였으며, International Knee Documentation Commiittee (IKDC)의 판정 기준을 이용하여서 술 후 기능 평가를 시행하였다. 통계 학적인 검증은 paired T-test를 이용하여 유의 수준 0.05에서 판정하였다.
이론/모형
- 슬관절 부위의 압통, 운동 가능 범위 등을 조사하였고, 후방 전위 검사, Lachman 검사, Telos stress 방사선 검사 등을 시행하여 불안정성 여부를 검사하였다. 주관적 지표인 Lysholm knee score, Tegner activity score를 측정하였으며, International Knee Documentation Commiittee (IKDC)의 판정 기준을 이용하여서 술 후 기능 평가를 시행하였다. 통계 학적인 검증은 paired T-test를 이용하여 유의 수준 0.
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