새로운 수술적응증에 의한 골 미성숙 전방십자인대 손상 환자에서의 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술의 결과 Clinical Results of ACL Reconstruction in the Immature Adolescent via Transphyseal Approach in Tibia Based on a New Indication Paradigm원문보기
목적: 새로운 수술 적응증으로 선별한 성장판이 열려있는 전방십자인대 손상 환자에서 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술 후 임상적 및 방사선적 결과를 분석하고자 하였다. 대상 및 방법: 2005년 1월부터 2007년 1월까지 성장판이 열린 환자에서 성장판을 통과하는 십자인대 재건술을 시행한 환자 15명을 대상으로 평균 4.3년(4-6) 추시하였다. 수술 적응증은 역연령이 남자는 16세, 여자는 14세 이상이고, 성장판이 2 mm 이하로 열려있는 경우와 Risser sign과 성 성숙도(Tanner stage) 3 이상으로 설정하였다. 사용된 이식건은 모두 동종 전경골건를 사용하였으며, 대퇴골과 경골 부위 고정은 각각 endobutton과 bioscrew로 시행하였다. 기능적 평가는 Lysholm knee score scale과 Tegner activity level scale, International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective score를 조사하였다. 이학적 검사상 안정성은 Lachman과 pivot shift 검사로 평가하였다. 방사선적 평가는 stress 영상에서 건측과의 전방 전위의 차이와, 최종 추시 시 scannogram상 양측간 하지부동정도, 대퇴경골각, 해부학적 및 역학적 외측 원위 대퇴각, 역학적 내측 근위 경골각의 차이로 하였다. 결과: Lysholm knee score scale은 술 전 평균 51점에서 술 후 최종 추시 상 97점으로, Tegner activity level scale은 술 전 평균 2.6점에서 술 후 7.1점으로, IKDC score는 술 전 평균 32.6점에서 술 후 88.3점으로 호전되었다. 건측과의 전방 전위의 차이는 술 전 평균 6.7(${\pm}1.0$) mm에서 술 후 평균 1.9(${\pm}0.9$) mm로 호전되었다. 골 변형을 평가하기 위한 모든 영상 지표들은 건측과 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, Scannogram 상 하지부동은 평균 1.5 mm로 5 mm를 초과하는 하지부동은 관찰되지 않았다. 결론: 저자들의 새로운 수술 적응증으로 선별할 경우, 성장판이 열려있는 환자에서도 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술로 유의한 성장장애 없이 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
목적: 새로운 수술 적응증으로 선별한 성장판이 열려있는 전방십자인대 손상 환자에서 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술 후 임상적 및 방사선적 결과를 분석하고자 하였다. 대상 및 방법: 2005년 1월부터 2007년 1월까지 성장판이 열린 환자에서 성장판을 통과하는 십자인대 재건술을 시행한 환자 15명을 대상으로 평균 4.3년(4-6) 추시하였다. 수술 적응증은 역연령이 남자는 16세, 여자는 14세 이상이고, 성장판이 2 mm 이하로 열려있는 경우와 Risser sign과 성 성숙도(Tanner stage) 3 이상으로 설정하였다. 사용된 이식건은 모두 동종 전경골건를 사용하였으며, 대퇴골과 경골 부위 고정은 각각 endobutton과 bioscrew로 시행하였다. 기능적 평가는 Lysholm knee score scale과 Tegner activity level scale, International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective score를 조사하였다. 이학적 검사상 안정성은 Lachman과 pivot shift 검사로 평가하였다. 방사선적 평가는 stress 영상에서 건측과의 전방 전위의 차이와, 최종 추시 시 scannogram상 양측간 하지부동정도, 대퇴경골각, 해부학적 및 역학적 외측 원위 대퇴각, 역학적 내측 근위 경골각의 차이로 하였다. 결과: Lysholm knee score scale은 술 전 평균 51점에서 술 후 최종 추시 상 97점으로, Tegner activity level scale은 술 전 평균 2.6점에서 술 후 7.1점으로, IKDC score는 술 전 평균 32.6점에서 술 후 88.3점으로 호전되었다. 건측과의 전방 전위의 차이는 술 전 평균 6.7(${\pm}1.0$) mm에서 술 후 평균 1.9(${\pm}0.9$) mm로 호전되었다. 골 변형을 평가하기 위한 모든 영상 지표들은 건측과 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, Scannogram 상 하지부동은 평균 1.5 mm로 5 mm를 초과하는 하지부동은 관찰되지 않았다. 결론: 저자들의 새로운 수술 적응증으로 선별할 경우, 성장판이 열려있는 환자에서도 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술로 유의한 성장장애 없이 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
Purpose: To evaluate clinical and radiologic outcomes of transphyseal anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction in patients with open physes who were selected with authors' new operative indications. Materials and Methods: We evaluated 15 patients with open physes who underwent a transtibial A...
Purpose: To evaluate clinical and radiologic outcomes of transphyseal anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction in patients with open physes who were selected with authors' new operative indications. Materials and Methods: We evaluated 15 patients with open physes who underwent a transtibial ACL reconstruction and were followed up for 4~6 years after surgery. Our operative indications involved 1) choronologic age of ${\geq}$ 16 in male and ${\geq}$ 14 in female, 2) open physes of ${\leq}$ 2 mm width, and 3) Risser sign and Tanner stage of ${\geq}$ 3. Tibialis anterior tendon allograft was used in all patients, and endobutton and bioscrew were used for femoral and tibial fixations, respectively. Functional outcomes were evaluated using Lysholm Knee Scoring scale, Tegner activity scale, and International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective score. Physical examinations to evaluate stability involved Lachman and pivot shift tests. For radiographic results, we evaluated side to side differences of anterior displacement in stress views. In addition, with use of scannograms taken at last follow-up, we examined side to side differences of femorotibial angles, anatomical and mechanical lateral distal femoral angles, mechanical medial proximal tibial angles and leg lengths. Results: The mean Lysholm Knee score was 51(40-61) points preoperatively and 97(94-100) points at last follow up. The mean Tegner activity score was 2.6 points preoperatively and 7.1 points at last follow up. The mean IKDC score was 32.6 points preoperatively and 88.3 points at last follow up. The mean anterior displacement of the tibia was improved from 6.7(${\pm}1.0$) mm to 1.9(${\pm}0.9$) mm. There were no leg length discrepancies over 5 mm and no statistically significant differences in all the radiographic variables representing growth disturbance. Conclusion: This study suggests that patients with open physes who selected by authors' new indication would safely undergo transphyseal ACL reconstruction with successful outcomes.
Purpose: To evaluate clinical and radiologic outcomes of transphyseal anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction in patients with open physes who were selected with authors' new operative indications. Materials and Methods: We evaluated 15 patients with open physes who underwent a transtibial ACL reconstruction and were followed up for 4~6 years after surgery. Our operative indications involved 1) choronologic age of ${\geq}$ 16 in male and ${\geq}$ 14 in female, 2) open physes of ${\leq}$ 2 mm width, and 3) Risser sign and Tanner stage of ${\geq}$ 3. Tibialis anterior tendon allograft was used in all patients, and endobutton and bioscrew were used for femoral and tibial fixations, respectively. Functional outcomes were evaluated using Lysholm Knee Scoring scale, Tegner activity scale, and International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective score. Physical examinations to evaluate stability involved Lachman and pivot shift tests. For radiographic results, we evaluated side to side differences of anterior displacement in stress views. In addition, with use of scannograms taken at last follow-up, we examined side to side differences of femorotibial angles, anatomical and mechanical lateral distal femoral angles, mechanical medial proximal tibial angles and leg lengths. Results: The mean Lysholm Knee score was 51(40-61) points preoperatively and 97(94-100) points at last follow up. The mean Tegner activity score was 2.6 points preoperatively and 7.1 points at last follow up. The mean IKDC score was 32.6 points preoperatively and 88.3 points at last follow up. The mean anterior displacement of the tibia was improved from 6.7(${\pm}1.0$) mm to 1.9(${\pm}0.9$) mm. There were no leg length discrepancies over 5 mm and no statistically significant differences in all the radiographic variables representing growth disturbance. Conclusion: This study suggests that patients with open physes who selected by authors' new indication would safely undergo transphyseal ACL reconstruction with successful outcomes.
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문제 정의
8-11) 그러나 성장판 손상을 최소화하는 술식에 초점을 맞춘 연구들은 많았으나 환자의 선택이나 적절한 시기 등의 수술 적응증에 대한 보고는 많지 않은 실정이다. 따라서 저자들은 성장판이 열려있는 골 미성숙 환자들 중에서 연령과 골 성숙도 및 성 성숙도, 경골 단판의 개방 정도를 기준으로 새로운 수술 적응증을 설정하여, 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술을 시행하여 성장이 완료되고 난 뒤에 임상적인 결과와 성장장애의 발생 여부에 대하여 조사하였다.
제안 방법
5 cm로 위치하였고 경골 단판을 통과할 때에는 되도록 중앙선상에, 수직이 되도록 뚫었다. 8 mm 드릴을 이용하여 뚫은 뒤, 환자의 골격에 따라 8 mm 혹은 9 mm까지 확공기를 이용하여 확공을 하였다. 관절경하에 대퇴골의 전방십자인대 기시부로 이식될 동종건의 길이를 고려하여 10시 30분 방향으로 약 38 mm 터널을 뚫었다.
수술은 관절경 수술 시 일반적으로 사용하는 전내측 및 전외측 삽입구를 통하여 관절경을 삽입한 뒤 손상 정도를 파악하였다. 경골 부착부의 잔여조직을 완전히 제거하지 않고 조금 남겨두고 최소한의 절흔 성형술을 시행한 뒤 필요한 경우 반월상 연골판 봉합술을 시행하였다. 성장판을 통과하는 경경골 전방십자인대 재건술을 시행하였다.
, Andover, MA, USA)을 사용하였고 그 후 원위 이식건을 당긴 상태에서 슬관절 굴곡-신전운동을 20회 반복하는 cycling loading을 시키면서 충돌이 일어나지 않는지와 안정성을 점검하였다. 경골부 고정은 나사못 및 와셔를 이용한 post-tie 고정과 Bioscrew (CONMED Linvatec, Largo, FL, USA)를 사용하여 고정하였다(Fig. 1, 2). 수술 후 연골판 손상이 없는 경우는 수술 후 첫째 날부터 보조기를 착용한 뒤 굴곡 및 신장을 0。로 고정한 뒤 체중부하와 continuous passive motion (CPM) 운동을 시행하여 최대 슬관절 운동범위까지 늘린 후 6주 후 보조기를 제거하였다.
1, 2). 수술 후 연골판 손상이 없는 경우는 수술 후 첫째 날부터 보조기를 착용한 뒤 굴곡 및 신장을 0。로 고정한 뒤 체중부하와 continuous passive motion (CPM) 운동을 시행하여 최대 슬관절 운동범위까지 늘린 후 6주 후 보조기를 제거하였다.
임상적인 결과의 평가는 Lysholm knee score, 활동도를 Tegner activity score, 주관적인 만족도를 International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 주관적 평가방법을 사용하여 수술 당시와 최종 추시 시에 설문을 통해 이루어졌으며, 객관적인 검사로는 Lachman test, pivot shift test를 시행하였다. 방사선학적 평가는 Telos를 이용하여 pull stress view로 건측과의 차이를 측정하였고, 대퇴경골각, 해부학적 및 역학적 외측 원위 대퇴각과 역학적 내측 근위 경골각을 건측과 비교 분석하였고 scannogram을 통해 하지부동을 측정하였다(Fig. 3). 통계 방법으로는 SPSS version 18 (SPSS Inc.
본 연구에서는 잠재적인 성장 가능성을 고려한 뒤 새롭게 수술 적응증을 설정하였다. 역연령으로는 남자는 16세, 여자는 14세 이상, 성장판이 2 mm 이하로 열린 경우와 Risser sign, Tanner stage 3 이상인 환자를 대상으로 하였고, 술식에서도 성장판의 중앙에 가깝게, 보다 수직으로 터널을 위치하게 하였고, 9 mm 정도의 터널을 뚫음으로써 성장판 손상을 최소화하였다.
사용된 이식건은 높은 인장 강도와 강성도의 특징을 가지는 동종 전경골건을 사용하였으며, 대퇴골 부위 고정은 EndoButton CL (Smith & Nephew Inc., Andover, MA, USA)을 사용하였고 그 후 원위 이식건을 당긴 상태에서 슬관절 굴곡-신전운동을 20회 반복하는 cycling loading을 시키면서 충돌이 일어나지 않는지와 안정성을 점검하였다.
경골 부착부의 잔여조직을 완전히 제거하지 않고 조금 남겨두고 최소한의 절흔 성형술을 시행한 뒤 필요한 경우 반월상 연골판 봉합술을 시행하였다. 성장판을 통과하는 경경골 전방십자인대 재건술을 시행하였다. 경골 부착부의 안내핀을 C-형 투시 장치(C-arm) 도움으로 경골부 안내핀은 시상면에서 50。각도로, 성장판에서 원위부로 약 1.
2005년 1월부터 2007년 1월까지 전방십자인대가 완전 파열된 환자 가운데 성장판이 열려있는 환자를 대상으로 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술을 시행한 환자 15명을 대상으로 하였다. 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술의 적응증으로 추후 성장가능성에 근거하여 연령과 성장판 개방 정도 및 골 성숙도와 성 성숙도를 기준으로 잔여 성장의 가능성이 낮을 것으로 예상되는 기준을 설정하였다. 기존에 Kim 등5) 은 성장 잠재력이 낮아 임상적으로 성장판 손상을 배제할 수 있는 역연령을 남자는 16세, 여자는 14세 이상으로 제시하였다.
3%)으로 나타났다. 수술 당시의 골연령을 계측한 방법으로는 단순 골반 전후면 방사선 촬영을 통해 Risser sign5)과 신체 검사를 시행하여 Tanner stage로 성 성숙도를 측정하였다. 수술 당시 Risser sign 3은 11명, 4는 4명이었고, Tanner 3은 10 명, 4는 5명이었다.
수술은 관절경 수술 시 일반적으로 사용하는 전내측 및 전외측 삽입구를 통하여 관절경을 삽입한 뒤 손상 정도를 파악하였다. 경골 부착부의 잔여조직을 완전히 제거하지 않고 조금 남겨두고 최소한의 절흔 성형술을 시행한 뒤 필요한 경우 반월상 연골판 봉합술을 시행하였다.
내측과 외측 반월상 연골판이 각각 5예로 방향의 차이는 없었으며, 종주 파열이 4예, 양동이 손잡이형 파열이 3예, 수평 파열이 3예로 나타났다. 이 중 8예에서 반월상 연골판 봉합술을 시행하였고, 2예에서 부분 반월상 연골판 절제술을 시행하였다.
7%)을 나타내었고, 그 중 외측 반월판 연골 손상이 5명(50%), 내측 반월판 연골 손상이 5명(50%)이었다. 이 중 수술적으로 반월상 연골판 봉합술 시행을 8명, 연골판 부분 절제술을 2명 시행하였다. 총 추시 기간은 4.
대상 데이터
2005년 1월부터 2007년 1월까지 전방십자인대가 완전 파열된 환자 가운데 성장판이 열려있는 환자를 대상으로 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술을 시행한 환자 15명을 대상으로 하였다. 성장판을 통과하는 전방십자인대 재건술의 적응증으로 추후 성장가능성에 근거하여 연령과 성장판 개방 정도 및 골 성숙도와 성 성숙도를 기준으로 잔여 성장의 가능성이 낮을 것으로 예상되는 기준을 설정하였다.
데이터처리
독립 T 검정법으로 분석한 통계상 모든 각에서 유의한 차이를 나타내지 않았 다(P>0.05).
3). 통계 방법으로는 SPSS version 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계 프로그램으로 독립 T 검정법을 이용하였으며, P값이 0.05 이하인 경우를 유의한 것으로 판단하였다.
이론/모형
3)로 나타났다. 임상적인 결과의 평가는 Lysholm knee score, 활동도를 Tegner activity score, 주관적인 만족도를 International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 주관적 평가방법을 사용하여 수술 당시와 최종 추시 시에 설문을 통해 이루어졌으며, 객관적인 검사로는 Lachman test, pivot shift test를 시행하였다. 방사선학적 평가는 Telos를 이용하여 pull stress view로 건측과의 차이를 측정하였고, 대퇴경골각, 해부학적 및 역학적 외측 원위 대퇴각과 역학적 내측 근위 경골각을 건측과 비교 분석하였고 scannogram을 통해 하지부동을 측정하였다(Fig.
성능/효과
IKDC 주관적 평가점수는 술 전 평균 32.6점(±4.3)에서 최종 추시상 평균 88.3점(2.2)으로 호전되었다.
Lysholm knee score scale은 술 전 평균 51점(±7.3)이 었고 최종 추시 상 평균 97점(±2.1)으로 호전되었다.
Tegner activity level scale로 평가한 스포츠로 복귀 정도는 술 전 평균 2.6점 (±0.5)에서 술 후 7.1점(±0.5)의 활동도로 복귀하였다 (Table 2).
5)의 활동도로 복귀하였다 (Table 2). 객관적인 검사로 Lachman 검사 상 술 전 2등급이 12예, 3등급이 3예로 나타났으나 최종 추시 상 1등급으로 나타난 1예를 제외하고, 모두 검사상 음성소견의 안정성을 보였다. Pivot shift 검사에서도 술 전 2등급이 6예, 3등급이 9예로 나타났으나 최종 추시 상 1등급으로 나타난 2예를 제외하고, 모두 음성소견을 보였다.
7%)에서 관찰되었다. 내측과 외측 반월상 연골판이 각각 5예로 방향의 차이는 없었으며, 종주 파열이 4예, 양동이 손잡이형 파열이 3예, 수평 파열이 3예로 나타났다. 이 중 8예에서 반월상 연골판 봉합술을 시행하였고, 2예에서 부분 반월상 연골판 절제술을 시행하였다.
역연령과 골연령 및 성 성숙도를 고려한 새로운 수술 적응증을 설정하여 성장판을 통과하는 동종 전경골건을 이용한 전방십자인대 재건술에서 술 후 좋은 임상적 안정성과 활동 도의 복귀 및 주관적인 만족도를 얻었으며, 방사선학적으로 유의한 골 변형은 관찰되지 않아 좋은 치료법으로 생각된다.
역연령으로는 남자는 16세, 여자는 14세 이상, 성장판이 2 mm 이하로 열린 경우와 Risser sign, Tanner stage 3 이상인 환자를 대상으로 하였고, 술식에서도 성장판의 중앙에 가깝게, 보다 수직으로 터널을 위치하게 하였고, 9 mm 정도의 터널을 뚫음으로써 성장판 손상을 최소화하였다. 이러한 연구 결과 1 cm 이상의 하지부동 이나 슬관절 정열 이상 등의 성장장애는 발생하지 않았고, 만족할 만한 임상적 및 방사선학적 결과를 얻었다.
최종 추시 상 20.9세(17.9-23.2)였고 모든 환자에서 Risser sign 5, Tanner stage 5로 성장이 완료된 상태를 보였다. 술전과 술 후의 추시 기간까지의 신장의 차이는 약 2.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
성장판이 열려있는 환자의 전방십자인대 손상에 대하여 적절한 시기에 수술 적인 치료를 시행하는 것이 추천되고 있는 이유는?
6-8,12-14) 성장판이 열려있는 환자 에서 전방십자인대 손상에 대한 치료는 보존적인 치료와 수술적 치료의 합병증의 문제로 여전히 논란이 되고 있다. 보존 적인 치료에 대해서는 낮은 순응도와 슬관절 불안정성을 초래해 이차적인 슬관절 손상을 야기하며, 여러 연구에서도 낮은 치료 성공률을 보인다.7) 따라서 적절한 시기에 수술 적인 치료를 시행하는 것이 추천되고 있다.
성장판을 통과하는 술식의 장점은?
성장판을 통과하지 않는 재건술이 비교적 좋은 임상적인 결과를 나타내었으나 불안정성이 술 후에도 지속되는 문제가 보고되었다.4,7) 성장판을 통과하는 술식은 성장판 손상의 문제를 제외하면 해부학적으로 이식건을 위치할 수 있다는 장점이 있고, 최근 여러 연구들에서 이러한 숙식을 시행한 뒤 좋은 임상적 결과와 성장에 영향을 주지 않는다고 보고하고 있다.8-11) 그러나 성장판 손상을 최소화하는 술식에 초점을 맞춘 연구들은 많았으나 환자의 선택이나 적절한 시기 등의 수술 적응증에 대한 보고는 많지 않은 실정이다.
골 성장이 남아있는 골 미성숙 환자에서 나타나는 전방십자인대 손상 발병 추세는 현재 어떠한 모습을 보이고 있는가?
골 성장이 남아있는 골 미성숙 환자에서 전방십자인대 손상은 최근 들어 활발한 스포츠 참여의 증가로 그 빈도가 증가하는 추세이며, 대부분이 고에너지 손상으로 일어나 동반된 반월상 연골판 손상으로 인한 조기 관절증의 발생 위험성이 높아 적절한 치료가 필요하다.1-5) 보존적인 치료법은 환자의 순응도와 활동량이 많아 임상적으로 좋지 않은 결과를 나타내고 있다는 보고가 있으며, 불안정성과 추가적인 반월상 연골판 손상을 막지 못한다고 하였다.
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