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문제 정의
- 8,14 외래환자의 비수술적 감압치료의 통증완화 효과에 대해 제시한 연구는 있지만 후향적인 연구였고,15 추간판 높이 증가에 대해 몇몇 문헌에서 제시하고 있지만 이러한 연구들은 단일군 집단에서 시행된 연구였으며,7,16 견인치료와 감압치료의 비교연구에서는 요통환자의 기능평가가 제시되지 않았으므로,14 감압치료가 기존의 견인치료와 비교해서 추간판으로 인한 요통환자의 통증 및 기능에 미치는 영향에 대한 전향적이고 체계적인 연구는 부족하다. 따라서 본 연구에서는 하지방사통을 포함하는 만성 요통환자를 대상으로 단기간의 감압치료와 기존의 견인치료가 요통과 요통으로 인한 신체적 기능지수에 미치는 영향에 대해 체계적이고, 통제된 임상시험을 통해 알아보고자 한다.
제안 방법
- 18 만족(excellent)은 본인이 기대한 정도로 치료결과에 만족한다는 수준, 대체로 만족(good)은 본인이 기대하는 정도까지는 아니지만 다시 통증이 있다면 이 치료를 받겠다는 수준, 대체로 불만족(fair)은 효과가 없었던 것은 아니지만 다시 통증이 있다면 이 치료를 택하지 않겠다는 수준, 불만족(poor)은 이전의 치료의 효과와 같거나 더 나쁘다는 수준으로 조사하였다.
- 견인치료군에는 일반적으로 물리치료실에서 사용하는 견인치료기(OZ Orthotrac OL140, Ozi-Giken Co. Ltd, 일본)를 적용하였고 앙와위에서 무릎을 70° 굴곡한 상태로 수행하였다.
- Ltd, 일본)를 적용하였고 앙와위에서 무릎을 70° 굴곡한 상태로 수행하였다. 견인치료는 유지시간(hold time)과 휴지시간(rest time)의 비율은 60:30초로 설정하였고 휴지시간에 사용되는 견인력은 유지시간에 사용되는 견인력의 1/2로 설정하였다. 두군에 적용되는 신연력은 체중의 30%로 동일하게 제공되었다.
- 본 연구는 2009년 9월 24일에서 2010년 6월 24일까지 ○○대학병원에 요통을 주소로 내원한 환자 약 200명 중 병력, 이학적 검사, 자기공명영상검사를 통해 선별된 40명의 대상자에게 전향적, 무작위 배정, 단일맹검 임상시험을 실시하였다. 대상자는 무작위배정을 통해 감압치료를 받는 감압치료군과 견인치료를 받는 견인치료군으로 구분하여 각 집단에 20명씩 배정되었다.
- 치료효과를 판별하기 위해 치료 전, 치료 시작 6일 후, 12일후, 15일 후 시각상사척도 및 오스웨스트리 장애 설문지를 조사하였다. 또한 치료 시작 15일 후 만족도 조사를 실시하였다. 시각상사척도는 한쪽 끝을 ‘아프지 않다’, 다른 한쪽 끝은 ‘상상할 수 있는 가장 아픈 통증’으로 표시되어 있는 100 mm 자를 이용하여 환자가 직접 표시하도록 하였다.
- 모든 대상자에게 처음 방문일을 기점으로 하루 20분, 이틀에 한번, 2주간에 걸쳐 총 6회의 치료중재를 실시하였다. 치료 중재를 위해 감압치료군에게는 감압치료기(KNX-7000, Hanmed, 한국)를 적용하였다.
- 본 연구는 2009년 9월 24일에서 2010년 6월 24일까지 ○○대학병원에 요통을 주소로 내원한 환자 약 200명 중 병력, 이학적 검사, 자기공명영상검사를 통해 선별된 40명의 대상자에게 전향적, 무작위 배정, 단일맹검 임상시험을 실시하였다. 대상자는 무작위배정을 통해 감압치료를 받는 감압치료군과 견인치료를 받는 견인치료군으로 구분하여 각 집단에 20명씩 배정되었다.
- 시각상사척도는 한쪽 끝을 ‘아프지 않다’, 다른 한쪽 끝은 ‘상상할 수 있는 가장 아픈 통증’으로 표시되어 있는 100 mm 자를 이용하여 환자가 직접 표시하도록 하였다.
- 치료 중재를 위해 감압치료군에게는 감압치료기(KNX-7000, Hanmed, 한국)를 적용하였다. 앙와위 자세에서 발목을 고정시키고, 다리 길이를 편안한 상태로 맞춘 후 담당의 및 물리치료사의 검진 후 치료가 필요한 부위와 매트의 롤러 위치를 맞추었다. 프로그램을 시행하게 되면 매트가 체중의 30%의 신연력으로 견인할 수 있도록 매트의 경사도를 선택하였고, 롤러가 작동하게 되면 요추의 신전을 유도하여 선택부위의 감압치료가 시행된다.
- 피험자 수를 산출하기 위해 NCSS 2007프로그램(NCSS, 미국)을 사용하였다. 일차 유효성 평가지수를 요통에 대한 시각 상사척도(Visual Analogue Scale, VAS)로 선정하였고, 치료전과 치료후의 시각상사척도의 차이가 2, 표준편차를 보수적으로 3으로 가정하고, 유의수준 0.05, 검정력 80%, 탈락률 10%를 고려하여 군당 피험자 수를 20명으로 산출하였다.
- 참여대상자의 무작위 배정을 위해 Excel 2007 (Microsoftware, 미국)을 사용한 무작위 코드를 40개 생성하였고, 연구와 관련이 없는 간호사가 연구대상자의 등록순으로 무작위 번호를 부여하는 방식을 사용하여 감압치료군과 견인치료군으로 배정하였다. 무작위 배정 후 총 40명의 대상자 중 감압치료군 3명, 견인 치료군 4명이 중도 탈락하였다.
- 모든 대상자에게 처음 방문일을 기점으로 하루 20분, 이틀에 한번, 2주간에 걸쳐 총 6회의 치료중재를 실시하였다. 치료 중재를 위해 감압치료군에게는 감압치료기(KNX-7000, Hanmed, 한국)를 적용하였다. 앙와위 자세에서 발목을 고정시키고, 다리 길이를 편안한 상태로 맞춘 후 담당의 및 물리치료사의 검진 후 치료가 필요한 부위와 매트의 롤러 위치를 맞추었다.
- 치료에 대한 만족도를 조사하기 위해 만족(4점), 대체로 만족(3점), 대체로 불만족(2점), 불만족(1점)인 4가지로 척도로 나눈 설문지를 사용하였고, 두군 간의 차이를 비교하였다. 18 만족(excellent)은 본인이 기대한 정도로 치료결과에 만족한다는 수준, 대체로 만족(good)은 본인이 기대하는 정도까지는 아니지만 다시 통증이 있다면 이 치료를 받겠다는 수준, 대체로 불만족(fair)은 효과가 없었던 것은 아니지만 다시 통증이 있다면 이 치료를 택하지 않겠다는 수준, 불만족(poor)은 이전의 치료의 효과와 같거나 더 나쁘다는 수준으로 조사하였다.
- 치료효과를 판별하기 위해 치료 전, 치료 시작 6일 후, 12일후, 15일 후 시각상사척도 및 오스웨스트리 장애 설문지를 조사하였다. 또한 치료 시작 15일 후 만족도 조사를 실시하였다.
- 앙와위 자세에서 발목을 고정시키고, 다리 길이를 편안한 상태로 맞춘 후 담당의 및 물리치료사의 검진 후 치료가 필요한 부위와 매트의 롤러 위치를 맞추었다. 프로그램을 시행하게 되면 매트가 체중의 30%의 신연력으로 견인할 수 있도록 매트의 경사도를 선택하였고, 롤러가 작동하게 되면 요추의 신전을 유도하여 선택부위의 감압치료가 시행된다. 감압치료기의 스트레칭을 위한 고관절 신전과 외측굴곡 기능은 사용하지 않았다.
대상 데이터
- 본 연구에서 통증은 두 집단에서 모두 치료전과 비교해서 치료 시작 12일 후에 감소되었고, 신체기능은 감압치료 시작 12일 후에 유의하게 향상되어 단기간 기능향상을 위해서 감압치료가 효과적임을 알 수 있었다. 본 연구에서 사용된 감압치료기는 침대 기울기에 따른 견인과 롤러를 이용한 선택부위 요추신전을 이용한 감압을 포함한다. Fritz 등19은 치료초기에 견인치료와 신전을 동시에 유도하는 것이 견인치료만 실시하는 것보다 효과적이라 제시하였고, Park과 Kim14은 추간판 탈출 환자에게 감압치료와 견인치료를 실시하여 통증과 추간판탈출, 하지직거상검사를 실시한 결과 감압치료 시 통증이 감소함에 따른 추간판 탈출과 하지직거상이 개선되고, 견인치료 시에는 통증이 감소되었지만 유의한 차이가 나타나지 않음을 보고하여 견인치료보다 감압치료가 효과적임을 제시하였다.
데이터처리
- 시각상사척도, 오스웨스트리 장애 설문의 집단내, 집단간 차이를 분석하기 위해 이원반복측정분산분석을 사용하였다. 각 집단내에서 측정일간의 차이를 검정하기 위해 일원반복측정분산분석을 사용하였다. 이원반복측정분산분석의 집단간 차이를 분석을 위해 사후검정으로 LSD 검증법을 실시하였으며, 일원반복측정분산분석의 집단내 차이검정을 위해 다중 비교를 실시하였다.
- 각 집단의 치료전의 평가변수에 대해 독립 t-검정과 카이제곱 검정을 통해 집단간 차이가 있는지 확인을 하였다. 분석은 중도 탈락한 피험자의 결과는 분석에서 제외하는 ‘per-protocol’ 따라 시행하였다.
- 이원반복측정분산분석의 집단간 차이를 분석을 위해 사후검정으로 LSD 검증법을 실시하였으며, 일원반복측정분산분석의 집단내 차이검정을 위해 다중 비교를 실시하였다. 만족도 조사는 정규성검정을 만족하지 못하여 비모수 검정인 Wilcoxon rank sum test를 사용하였다. 모든 분석은 유의확률 0.
- 분석은 중도 탈락한 피험자의 결과는 분석에서 제외하는 ‘per-protocol’ 따라 시행하였다. 시각상사척도, 오스웨스트리 장애 설문의 집단내, 집단간 차이를 분석하기 위해 이원반복측정분산분석을 사용하였다. 각 집단내에서 측정일간의 차이를 검정하기 위해 일원반복측정분산분석을 사용하였다.
- 각 집단내에서 측정일간의 차이를 검정하기 위해 일원반복측정분산분석을 사용하였다. 이원반복측정분산분석의 집단간 차이를 분석을 위해 사후검정으로 LSD 검증법을 실시하였으며, 일원반복측정분산분석의 집단내 차이검정을 위해 다중 비교를 실시하였다. 만족도 조사는 정규성검정을 만족하지 못하여 비모수 검정인 Wilcoxon rank sum test를 사용하였다.
이론/모형
- 분석은 중도 탈락한 피험자의 결과는 분석에서 제외하는 ‘per-protocol’ 따라 시행하였다.
- 피험자 수를 산출하기 위해 NCSS 2007프로그램(NCSS, 미국)을 사용하였다. 일차 유효성 평가지수를 요통에 대한 시각 상사척도(Visual Analogue Scale, VAS)로 선정하였고, 치료전과 치료후의 시각상사척도의 차이가 2, 표준편차를 보수적으로 3으로 가정하고, 유의수준 0.
성능/효과
- 10,12 최근 이에 대한 단점을 보완하기 위해 견인하는 분절을 선택하여 요추분절 신전을 유도함으로써 특정 부위에서 견인을 유도하는 감압 치료가 시행되고 있다.7,13-16 감압치료는 기계를 이용하여 지속적으로 추간판의 압력을 감소시키고, 추간판내 공간을 넓혀줌으로써 추간판의 높이를 복구할 수 있으며, 16 작은 견인력으로 선택부위를 지정하여 효과적인 감압 유도가 가능하여 이차적 근긴장을 발생시키지 않는다.8,14 외래환자의 비수술적 감압치료의 통증완화 효과에 대해 제시한 연구는 있지만 후향적인 연구였고,15 추간판 높이 증가에 대해 몇몇 문헌에서 제시하고 있지만 이러한 연구들은 단일군 집단에서 시행된 연구였으며,7,16 견인치료와 감압치료의 비교연구에서는 요통환자의 기능평가가 제시되지 않았으므로,14 감압치료가 기존의 견인치료와 비교해서 추간판으로 인한 요통환자의 통증 및 기능에 미치는 영향에 대한 전향적이고 체계적인 연구는 부족하다.
- 감압치료군에서 오스웨스트리 장애 설문 점수의 시점에 따른 유의한 차이가 나타났지만(p0.05), 감압치료군과 견인치료군의 집단간 차이 및 교호작용은 유의하게 나타나지 않았다(p>0.05)(Table 3).
- 본 연구는 만성요통환자에게 감압치료와 일반적인 견인치료를 무작위배정, 단일맹검의 통제된 연구방법을 통해 실시하였고, 그 결과 두 치료가 모두 통증에 효과적이지만 단기간 기능향상을 위해서는 감압치료가 효과적이고, 환자만족도 역시 감압치료가 우수함을 알 수 있었다.
- 최근 다양한 형태의 감압치료와 견인치료가 임상에서 널리 적용되고 있으나 치료여건상 약물이나 운동 효과를 배제한 단일화된 보존적 치료효과에 대한 과학적 근거를 제시하기 어렵다. 본 연구는 선택부위의 신전을 유도하는 새로운 형태의 국산 감압치료기에 대한 체계적이고 통제된 임상시험을 통해 추간판 탈출증으로 인한 만성요통환자에서 감압치료가 견인치료보다 통증으로 인한 기능을 개선시키는데 효과적이며, 치료에 대한 만족도도 높음을 알 수 있었다. 이러한 연구는 임상에서 요통환자 치료 시 널리 활용되고 있는 물리치료 방법에 대한 과학적 근거 제공과 새로 개발된 국산 감압치료기기의 임상적 효과를 제시함으로써 치료수가산정, 환자교육을 위한 타당성 있는 근거자료로써 활용될 수 있을 것이다.
- 22-232 이를 감안한다면 보존적인 치료방법인 감압치료 시 치료전과 치료 12주 후에 오스웨스트리점수 차이가 약 9점이라는 것은 기능향상을 위해 감압치료가 우수하며 오스웨스트리척도가 시각상사척도보다 민감한 척도임을 제시한다. 본 연구에서 치료를 종료한 3일 후에 조사한 환자의 만족도 측면에서는 감압치료가 견인치료보다 유의하게 높았고, 자발적 중도탈락 역시 감압치료 시 2명, 견인치료 시 4명으로 감압치료의 만족도가 상대적으로 높음을 알 수 있었다. 견인치료의 만족도가 2.
- 본 연구에서 통증은 두 집단에서 모두 치료전과 비교해서 치료 시작 12일 후에 감소되었고, 신체기능은 감압치료 시작 12일 후에 유의하게 향상되어 단기간 기능향상을 위해서 감압치료가 효과적임을 알 수 있었다. 본 연구에서 사용된 감압치료기는 침대 기울기에 따른 견인과 롤러를 이용한 선택부위 요추신전을 이용한 감압을 포함한다.
- 집단간 만족도를 비교한 결과 감압치료군에서 평균 2.94, 견인 치료군에서 평균 2.29으로 감압치료군의 치료에 대한 만족도가 유의하게 높은 결과를 나타내었다(p<0.05)(Table 4).
후속연구
- 본 연구에서 추간판 탈출로 인하여 6개월 이상의 만성 요통을 겪고 있는 환자를 대상으로 한 임상 시험인 것을 감안하면 감압치료의 만족도는 비교적 높다고 볼 수 있다. 본 연구에서는 요통에 영향을 미치는 근 긴장도의 변화, 추간판높이, 요추내압과 같은 정량적 분석을 실시하지 못하여 감압치료에 대한 명확한 기전을 밝히지 못하였고, 만족도 조사의 항목이 다양하지 않아 객관성이 부족하였다. 최근 다양한 형태의 감압치료와 견인치료가 임상에서 널리 적용되고 있으나 치료여건상 약물이나 운동 효과를 배제한 단일화된 보존적 치료효과에 대한 과학적 근거를 제시하기 어렵다.
- 본 연구는 선택부위의 신전을 유도하는 새로운 형태의 국산 감압치료기에 대한 체계적이고 통제된 임상시험을 통해 추간판 탈출증으로 인한 만성요통환자에서 감압치료가 견인치료보다 통증으로 인한 기능을 개선시키는데 효과적이며, 치료에 대한 만족도도 높음을 알 수 있었다. 이러한 연구는 임상에서 요통환자 치료 시 널리 활용되고 있는 물리치료 방법에 대한 과학적 근거 제공과 새로 개발된 국산 감압치료기기의 임상적 효과를 제시함으로써 치료수가산정, 환자교육을 위한 타당성 있는 근거자료로써 활용될 수 있을 것이다.
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