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문제 정의
- 전신성 홍반성 루푸스(Systemic Lupus Erythematosus, 이하 SLE) 환자에서 vancomycin IV 투여 이후 루푸스 활성기가 유발된 본 증례는 일반적으로 예상할 수 없는 경우이기에 임상적 의미가 있다고 판단하여 보고하고자 한다.
제안 방법
- 9% saline 용액에 희석하여 5 mg/mL 이하의 농도가 되도록 하고 점적투여와 관련된 이상반응을 예방하기 위해 15 mg/min의 속도를 넘지 않도록 점적투여한다.4) Vancomycin은 Therapeutic Drug Monitoring (TDM) 대상 약물로 적정혈중농도 평가를 위해 steady-state 도달 이후 약물 투여 전 30분 이내에 채혈하여 trough 농도를 측정한다. 최근 가이드라인에 의하면 권장 trough 농도는 최소 10 µg/mL 이상이다.
- Vancomycin 투약 중단 이전인 투여 8일째(9월 18일) 오후부터 환자가 두통을 호소하며 구토가 발생하여 트리돌 주® 1앰플(tramadol 50 mg) 투여 후 진정되었고, 다음날(9월 19일) 오후 체온이 39.3℃까지 상승하면서 오한과 뺨발진(malar rash), 구토 발생하여 oral acetaminophen, IV metoclopramide, IV pethidine이 투약되었다(Table 1).
- Vancomycin 투여 2일째(9월 12일)에는 오심, 구토 발생하였으나 멕쿨주® 1앰플(metoclopramide 10mg) 투여 후 진정되었고, 이후 경구 맥페란 정®(metoclopramide)을 1일 3회 1회 1정씩 11일 동안 투여 하였다.
- 9월 25일과 9월 27일 환자에게서 발생한 홍조와 발적은 vancomycin을 투여속도 10 mg/min 미만으로 천천히 infusion 하였음에도 불구하고 투여시작 직후 ~ 20분 사이에 환자가 견딜 수 없을 정도의 강도로 나타났다. 본 환자는 이전에 vancomycin을 투약받고 유사증상을 나타내었으나(9월 11일) 중단 후 재투여 slow infusion에서 증상이 더욱 강하게 나타났기에 red man syndrome이 아닌 루푸스 활성기 발생을 의심하고 혈액화학적 검사를 시행하여 이를 확인하였다.10)
- 상처부위 배양(wound culture) 결과 Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) 동정되어 입원 3일째(9월 11일)부터 IV vancomycin 1 g을 생리식염수(normal saline) 100 mL에 희석하여 1일 2회 q12hr로 10:00과 22:00에 각각 1시간 동안 투여하였는데 첫 회 투여 중 머리 방향으로 가려움증 발생하면서 목에는 발적이 나타났으나 투여종료 후 증상이 경감되었고 페니라민® 주사 1앰플(chlorpheniramine 4 mg)을 처방, 투여하였다.
- 이후 9월 25일 vancomycin 1 g을 생리식염수 100 mL에 희석하여 2시간 동안 점적투여를 시도를 하였으나 16:10 line 연결 후 16:30 환자가 불편감 호소하여(얼굴이 빨개지면서 터질 것 같다고 함) 투약 중단하였고 총 투여량은 희석액 약 10 mL 이었다. 이틀 뒤(9월 27일) vancomycin 1 g 희석액을 5 ml/hr의 속도로 투약 재시도하였고 투약 시작 직후 환자 얼굴에서 가슴까지 열꽃이 피고 구토 발생하여 주치의에 보고하였으나 투약을 지속하라고 하여 20분 가량 투약하다 중단하였다. 이후 테이코신주(teicoplanin 200 mg)으로 항생제 변경하여 투여하고, 환자 상처감염이 완화(wound infection tolerable condition) 되었다고 판단되어 외래에서 정기적 검진을 하기로 하고 2010년 10월 3일 퇴원하였다.
- 따라서 신기능이 저하된 환자의 경우 vancomycin이 체내에 축적되기 때문에 용량조절이 필수적이다. 정상 신기능 성인 환자에게 있어 vancomycin 1일 권장 용량은 20-45 mg/kg 이며 2-3회로 나누어 투여한다.1-3) IV 투여를 위해 vancomycin은 일반적으로 100~250 mL의 5% dextrose 또는 0.
대상 데이터
- MEDLINE에 등재된 증례보고 논문을 Vancomycin과 Lupus flare이라는 MeSH terms로 검색하여 추출한 결과(1990년 1월~2011년 3월) 단 1개의 증례보고가 있었다. 미국의 증례로 오른쪽 안구 수술(clot removal surgery) 후 안구내염 발생하여 vancomycin 2주 동안 원내 투여 받고 퇴원 시 vancomycin을 지속 복용하도록 처방 받은 환자가 퇴원 1주일 후 루푸스 활성기 발생하여 재입원한 경우였다.
- 본 증례의 환자는 신장 160 cm, 체중 52 kg의 36세 한국인(Asian) 여성으로 1999년 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 진단 받았다. 이후 류마티스 내과에서 정기적 검진을 받던 중 2010년 9월 오른쪽 무릎 종괴절제술(Rt.
- 본 증례의 환자는 신장 160 cm, 체중 52 kg의 36세 한국인(Asian) 여성으로 1999년 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 진단 받았다. 이후 류마티스 내과에서 정기적 검진을 받던 중 2010년 9월 오른쪽 무릎 종괴절제술(Rt. knee mass excision) 및 생검 시행한 이후 발생한 부종 및 발적을 주소로 이에 대한 평가 및 치료를 위해 2010년 9월 9일 입원하였다.
성능/효과
- 9월 25일과 9월 27일 환자에게서 발생한 홍조와 발적은 vancomycin을 투여속도 10 mg/min 미만으로 천천히 infusion 하였음에도 불구하고 투여시작 직후 ~ 20분 사이에 환자가 견딜 수 없을 정도의 강도로 나타났다. 본 환자는 이전에 vancomycin을 투약받고 유사증상을 나타내었으나(9월 11일) 중단 후 재투여 slow infusion에서 증상이 더욱 강하게 나타났기에 red man syndrome이 아닌 루푸스 활성기 발생을 의심하고 혈액화학적 검사를 시행하여 이를 확인하였다.
- 본 증례에 대하여 ADR (Adverse Drug Reaction)의 평가지표로 널리 알려진 Naranjo Algorithm에 의한 평가 방식을 적용해 보면 total score 8점이므로 ‘probable’에 해당하는 반응임을 알 수 있다(Table 3).9)
- 이틀 뒤(9월 27일) vancomycin 1 g 희석액을 5 ml/hr의 속도로 투약 재시도하였고 투약 시작 직후 환자 얼굴에서 가슴까지 열꽃이 피고 구토 발생하여 주치의에 보고하였으나 투약을 지속하라고 하여 20분 가량 투약하다 중단하였다. 이후 테이코신주(teicoplanin 200 mg)으로 항생제 변경하여 투여하고, 환자 상처감염이 완화(wound infection tolerable condition) 되었다고 판단되어 외래에서 정기적 검진을 하기로 하고 2010년 10월 3일 퇴원하였다. 본 환자의 혈압은 입원 이후 지속적으로 정상 범위였으며 안정되었다.
- 참고로 9월 14일 보고된 antinuclear antibody (ANA) titer는 1 : 2560 이었다. 임상시험 및 증상 분석 결과 루푸스 활성기(SLE flare up)로 판단되어 사흘 뒤(9월 22일) oral prednisolone 30 mg QD 투여를 시작하였고 고열 및 오한 증상은 계속 지속되다가 3일 후(9월 25일) 정상으로 회복되었다.
후속연구
- 미국의 증례로 오른쪽 안구 수술(clot removal surgery) 후 안구내염 발생하여 vancomycin 2주 동안 원내 투여 받고 퇴원 시 vancomycin을 지속 복용하도록 처방 받은 환자가 퇴원 1주일 후 루푸스 활성기 발생하여 재입원한 경우였다.11) 비록 뚜렷한 인과관계가 확인되지 않았지만 전신성 홍반성 루푸스 환자의 경우 vancomycin 투여 시 루푸스 활성기가 발생할 수 있으므로 해당 환자의 경우 보다 면밀한 모니터링이 요구되며 이러한 경우는 vancomycin을 즉시 중단하고 스테로이드 제제를 투여하는 것이 환자 증상 완화에 도움이 될 수 있다.
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