원발 혹은 재발성 비소세포 폐암 환자에서 사이버나이프률 이용한 체부 방사선 수술의 치료 결과 Treatment Results of CyberKnife Radiosurgery for Patients with Primary or Recurrent Non-Small Cell Lung Cancer원문보기
목 적: 초기 비소세포성 폐암 환자에서 수술적 절제 이외의 국소 치료로 최근 방사선 수술의 사용이 늘고 있다. 이에 저자들은 초기 혹은 재발한 비소세포성 폐암 환자를 대상으로 시행한 체부 방사선 수술의 치료 결과를 분석하여 그 유용성을 알아 보고하고자 한다. 대상 및 방법: 비소세포성 폐 종양에 대하여 방사선 수술이 시행되었던 24명의 환자, 28 lesion에 대하여 후향적 분석을 시행하였다. 이 중 원발성 종양은 19명 재발한 환자는 5명이었고 재발한 환자 5명 중 3명이 이전 치료 부위에서 재발한 환자 이었다. 원발성 종양 19명 중에서 4명은 외부 방사선 치료 후 추가로 방사선 수술을 시행 받았다. 24명의 초기 병기는 IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV가 각각 7, 3, 2, 2, 3, 1, 6명이었고, 방사선 수술 당시의 T 병기는 T1 lesion이 13곳, T2가 12곳, T3가 3곳이었다. 방사선 수술은 6 MV X-ray를 이용하였고 planning target volume 1 (PTV1)에 총 방사선량 15~60 Gy(median, 50 Gy)를 3회 혹은 5회에 걸쳐 처방하여 시행하였다. 중앙 추적관찰기간은 469일이었다. 결 과: 28곳의 GTV는 0.7~108.7 mL (median, 22.9 m L)이었고, PTV1 은 5.3~184.8 mL (median, 65.4 m L)이었다. 3개월 반응률은 complete response (CR) 14곳, partial response (PR) 11곳, stable disease (SD) 3곳이었고, 마지막 추적에서의 치료반응은 CR 13곳, PR 9곳, SD 2곳, progressive disease (PD) 4곳이었다. 원발종양으로 초기 병기 IA, IB 10명에서는 50일만에 1명이 폐렴으로 사망하였고 1명이 국소재발 하였으나 나머지 환자는 6개월에서 2년간 국소재발 없이 추적관찰 되고 있으며, IIA-IIB 환자는 4명으로 환자 수가 적어서 뚜렷한 결론을 내리기 어려웠고, 재발성 폐암 환자 5명을 포함하는 10명의 IIIA-IV 병기에서는 사망 3명, 국소재발 1명, loco-regional failure 1명, regional failure 2명으로 좋지 않은 치료 결과를 보였다. 이 중에서 방사선 수술을 시행한 장소에서 재발한 경우는 총 28 1esion 중 4곳으로 85.8%의 국소제어율을 보였다. 방사선치료 양은 biologically equivalent dose (BEd) 100 $Gy_{10}$ 이하인 8 lesion 중에서 3 lesion에서 국소 재발하여 100 $Gy_{10}$ 이상인 20 lesion 중에서는 1 lesion에서만 재발한 경우보다 나빴다. 또한 중앙부의 종양과 방사선수술 당시의 병기가 T2 이상인 경우가 재발이 많았다. 결 론: 비소세포성 폐암환자에서 사이버나이프를 이용한 체부 방사선 수술은 부작용이 적으면서 높은 국소제어율을 얻을 수 있는 치료이며, 주변부의 T1 병기의 폐암에 대해서 BED 100 $Gy_{10}$ 이상의 방사선 치료가 국소제어율을 높이는데 도움이 된다고생각된다.
목 적: 초기 비소세포성 폐암 환자에서 수술적 절제 이외의 국소 치료로 최근 방사선 수술의 사용이 늘고 있다. 이에 저자들은 초기 혹은 재발한 비소세포성 폐암 환자를 대상으로 시행한 체부 방사선 수술의 치료 결과를 분석하여 그 유용성을 알아 보고하고자 한다. 대상 및 방법: 비소세포성 폐 종양에 대하여 방사선 수술이 시행되었던 24명의 환자, 28 lesion에 대하여 후향적 분석을 시행하였다. 이 중 원발성 종양은 19명 재발한 환자는 5명이었고 재발한 환자 5명 중 3명이 이전 치료 부위에서 재발한 환자 이었다. 원발성 종양 19명 중에서 4명은 외부 방사선 치료 후 추가로 방사선 수술을 시행 받았다. 24명의 초기 병기는 IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV가 각각 7, 3, 2, 2, 3, 1, 6명이었고, 방사선 수술 당시의 T 병기는 T1 lesion이 13곳, T2가 12곳, T3가 3곳이었다. 방사선 수술은 6 MV X-ray를 이용하였고 planning target volume 1 (PTV1)에 총 방사선량 15~60 Gy(median, 50 Gy)를 3회 혹은 5회에 걸쳐 처방하여 시행하였다. 중앙 추적관찰기간은 469일이었다. 결 과: 28곳의 GTV는 0.7~108.7 mL (median, 22.9 m L)이었고, PTV1 은 5.3~184.8 mL (median, 65.4 m L)이었다. 3개월 반응률은 complete response (CR) 14곳, partial response (PR) 11곳, stable disease (SD) 3곳이었고, 마지막 추적에서의 치료반응은 CR 13곳, PR 9곳, SD 2곳, progressive disease (PD) 4곳이었다. 원발종양으로 초기 병기 IA, IB 10명에서는 50일만에 1명이 폐렴으로 사망하였고 1명이 국소재발 하였으나 나머지 환자는 6개월에서 2년간 국소재발 없이 추적관찰 되고 있으며, IIA-IIB 환자는 4명으로 환자 수가 적어서 뚜렷한 결론을 내리기 어려웠고, 재발성 폐암 환자 5명을 포함하는 10명의 IIIA-IV 병기에서는 사망 3명, 국소재발 1명, loco-regional failure 1명, regional failure 2명으로 좋지 않은 치료 결과를 보였다. 이 중에서 방사선 수술을 시행한 장소에서 재발한 경우는 총 28 1esion 중 4곳으로 85.8%의 국소제어율을 보였다. 방사선치료 양은 biologically equivalent dose (BEd) 100 $Gy_{10}$ 이하인 8 lesion 중에서 3 lesion에서 국소 재발하여 100 $Gy_{10}$ 이상인 20 lesion 중에서는 1 lesion에서만 재발한 경우보다 나빴다. 또한 중앙부의 종양과 방사선수술 당시의 병기가 T2 이상인 경우가 재발이 많았다. 결 론: 비소세포성 폐암환자에서 사이버나이프를 이용한 체부 방사선 수술은 부작용이 적으면서 높은 국소제어율을 얻을 수 있는 치료이며, 주변부의 T1 병기의 폐암에 대해서 BED 100 $Gy_{10}$ 이상의 방사선 치료가 국소제어율을 높이는데 도움이 된다고생각된다.
Purpose: Recently, the use of radiosurgery as a local therapy in patients with early stage non-small cell lung cancer has become favored over surgical resection. To evaluate the efficacy of radiosurgery, we analyzed the results of stereotactic body radiosurgery in patients with primary or recurrent ...
Purpose: Recently, the use of radiosurgery as a local therapy in patients with early stage non-small cell lung cancer has become favored over surgical resection. To evaluate the efficacy of radiosurgery, we analyzed the results of stereotactic body radiosurgery in patients with primary or recurrent non-small cell lung cancer. Materials and Methods: We reviewed medical records retrospectively of total 24 patients (28 lesions) with non-small cell lung cancer (NSCLC) who received stereotactic body radiosurgery (SBRT) at Inha University Hospital. Among the 24 patients, 19 had primary NSCLC and five exhibited recurrent disease, with three at previously treated areas. Four patients with primary NSCLC received SBRT after conventional radiation therapy as a boost treatment. The initial stages were IA in 7, IB in 3, IIA in 2, IIB in 2, IIIA in 3, IIIB in 1, and IV in 6. The T stages at SBRT were T1 lesion in 13, T2 lesion in 12, and T3 lesion in 3. 6MV X-ray treatment was used for SBRT, and the prescribed dose was 15~60 Gy (median: 50 Gy) for PTV1 in 3~5 fractions. Median follow up time was 469 days. Results: The median GTV was 22.9 mL (range, 0.7 to 108.7 mL) and median PTV1 was 65.4 mL (range, 5.3 to 184.8 mL). The response rate at 3 months was complete response (CR) in 14 lesions, partial response (PR) in 11 lesions, and stable disease (SD) in 3 lesions, whereas the response rate at the time of the last follow up was CR in 13 lesions, PR in 9 lesions, SD in 2 lesions, and progressive disease (PD) in 4 lesions. Of the 10 patients in stage 1, one patient died due to pneumonia, and local failure was identified in one patient. Of the 10 patients in stages III-IV, three patients died, local and loco-regional failure was identified in one patient, and regional failure in 2 patients. Total local control rate was 85.8% (4/28). Local recurrence was recorded in three out of the eight lesions that received below biologically equivalent dose 100 $Gy_{10}$. Among 20 lesions that received above 100 $Gy_{10}$, only one lesion failed locally. There was a higher recurrence rate in patients with centrally located tumors and T2 or above staged tumors. Conclusion: SBRT using a CyberKnife was proven to be an effective treatment modality for early stage patients with NSCLC based on high local control rate without severe complications. SBRT above total 100 $Gy_{10}$ for peripheral T1 stage patients with NSCLC is recommended.
Purpose: Recently, the use of radiosurgery as a local therapy in patients with early stage non-small cell lung cancer has become favored over surgical resection. To evaluate the efficacy of radiosurgery, we analyzed the results of stereotactic body radiosurgery in patients with primary or recurrent non-small cell lung cancer. Materials and Methods: We reviewed medical records retrospectively of total 24 patients (28 lesions) with non-small cell lung cancer (NSCLC) who received stereotactic body radiosurgery (SBRT) at Inha University Hospital. Among the 24 patients, 19 had primary NSCLC and five exhibited recurrent disease, with three at previously treated areas. Four patients with primary NSCLC received SBRT after conventional radiation therapy as a boost treatment. The initial stages were IA in 7, IB in 3, IIA in 2, IIB in 2, IIIA in 3, IIIB in 1, and IV in 6. The T stages at SBRT were T1 lesion in 13, T2 lesion in 12, and T3 lesion in 3. 6MV X-ray treatment was used for SBRT, and the prescribed dose was 15~60 Gy (median: 50 Gy) for PTV1 in 3~5 fractions. Median follow up time was 469 days. Results: The median GTV was 22.9 mL (range, 0.7 to 108.7 mL) and median PTV1 was 65.4 mL (range, 5.3 to 184.8 mL). The response rate at 3 months was complete response (CR) in 14 lesions, partial response (PR) in 11 lesions, and stable disease (SD) in 3 lesions, whereas the response rate at the time of the last follow up was CR in 13 lesions, PR in 9 lesions, SD in 2 lesions, and progressive disease (PD) in 4 lesions. Of the 10 patients in stage 1, one patient died due to pneumonia, and local failure was identified in one patient. Of the 10 patients in stages III-IV, three patients died, local and loco-regional failure was identified in one patient, and regional failure in 2 patients. Total local control rate was 85.8% (4/28). Local recurrence was recorded in three out of the eight lesions that received below biologically equivalent dose 100 $Gy_{10}$. Among 20 lesions that received above 100 $Gy_{10}$, only one lesion failed locally. There was a higher recurrence rate in patients with centrally located tumors and T2 or above staged tumors. Conclusion: SBRT using a CyberKnife was proven to be an effective treatment modality for early stage patients with NSCLC based on high local control rate without severe complications. SBRT above total 100 $Gy_{10}$ for peripheral T1 stage patients with NSCLC is recommended.
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문제 정의
이에 저자들은 본원에서 3년간 사이버나이프 장비를 이용한 방사선수술을 시행 받았던 원발성 폐암 환자와 재발한 폐암 환자를 대상으로 국소제어율, 치료실패양상, 부작용을 분석해 봄으로써 방사선 수술의 적절한 선량과 적응증을 알아보고자 한다.
제안 방법
그 외 논문마다 약간씩 상이한 margin을 두고 있다. 본원의 protocole 초기 폐암을 수술한 Giraud 등"'과 Grills 등끄) 의연구와 본원의 연구를 근거로 하여 GTV에 3 mm margin을 주어 PTV1 을 설정하고 여기에 squamous cell ca의 경우는 3 mm adenocarcinoma의 경우는 4 mm의 margin을 추가로 설정하여 CTV를 잡고, 마지막으로 3 mm의 margin을 주어 PTV2를 설정한 후 PTV1에 선량을 처방하고 PTV2에는 PTV1 dose의 75%가 들어가도록 치료계획을 하였다.
24명의 환자 중에서 원발종양 환자는 19명, 재발한 환자는 5명 이었고 재발한 환자 5명 중 3명이 이전 치료 부위에서 재발한 환자 이었디' 원발성 종양 19명 중에서 4명은 외부 방사선 치료 후 추가로 방사선 수술을 시행 받았다. 이들은 각각 36 Gy, 36 Gy, 54 Gy, 70 Gy의 외부방사선 치료 후 방사선 수술을 시행하였다.
병기로 방사선 수술 전에 치료를 받았던 환자들이었다. 방사선 폐렴은 Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.03 등급에 따라 나누었고, 치료의 반응은 CT혹은 PET-CT를 이용하여 분석하였으며, 반응률은 Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) criteria ver. 1.1에 따라서 complete response (CR): 종양이 완전히 사라진 경우, partial response (PR): 직경의 합이 30% 이상 감소, stable disease (SD): PR과 progressive disease (PD) 사이의 반응, PD: 직경의 합이 20% 이상 증가로 나누었다.
방사선수술은 사이 버 나이 프 장비 를 사용하였으며 6 MV X-선을 사용하여 PTV1에 15~60 Gy (median, 50 Gy)의 방사선을 3 ~5회 에 걸쳐서 시행하였고, PTV2에는 PTV1 dose 의 75% 이상이 되도록 치료계획을 시행하였다. Target vohme은 gross tumor volume (GTV), CTV, PTV1? PTV2로 분류하였고 병리학적 분류에 따라서 margin을 달리 하였다 (Fig.
사용할 수 있는 유일한 장비이다. 본 논문에서 치료한 모든 환자에서 lung tFacking을 이용하여 치료하였다. Lung tracking 방법에는 fiducial tracking과 Xsight lung tracking (fiducial-less lung tracking)방법이 있는데 이를 각 종양의 위치에 따라서 적절히 이용하였다.
중심부 종양의 정의는 main bronchus에서 2 cm 이내로 하였고 그 이상의 거리에 있는 경우는 주변부 종양으로 정의하였고 중심부에 있었던 5곳은 각각 external beam radiotherapy (EBRT) 54 Gy+ 20 Gy/5 fx, 45 Gy/3 fx, 35 Gy/5 fx, EBRT 70 Gy+15 Gy/5 fx, 35 Gy/5 fx의 방사선을 조사하였고 주변부의 경우는 크기에 따라 본원의 protocol 을 이용하였다(Table 2).
치료 시에는 3~5번의 방사선 조사시 마다 45도에서 사진을 찍어서 환자의 자세를 자동 보정하여 치료를 진행하였다. 중심부 종양의 정의는 main bronchus에서 2 cm 이내로 하였고 그 이상의 거리에 있는 경우는 주변부 종양으로 정의하였고 중심부에 있었던 5곳은 각각 external beam radiotherapy (EBRT) 54 Gy+ 20 Gy/5 fx, 45 Gy/3 fx, 35 Gy/5 fx, EBRT 70 Gy+15 Gy/5 fx, 35 Gy/5 fx의 방사선을 조사하였고 주변부의 경우는 크기에 따라 본원의 protocol 을 이용하였다(Table 2).
대상 데이터
2008년 3월부터 2010년 3월까지 인하대학교 병원에서 비소세포성 폐암으로 진단 받고 방사선 수술을 받았던 24 명의 환자, 28 lesion을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 24명의 환자 중에서 원발종양 환자는 19명, 재발한 환자는 5명 이었고 재발한 환자 5명 중 3명이 이전 치료 부위에서 재발한 환자 이었디' 원발성 종양 19명 중에서 4명은 외부 방사선 치료 후 추가로 방사선 수술을 시행 받았다.
이들은 각각 36 Gy, 36 Gy, 54 Gy, 70 Gy의 외부방사선 치료 후 방사선 수술을 시행하였다. 24명의 초기 병기는 IA, IB, HA, IIB, ⅢA, ⅢB, IV가 각각 7, 3, 2, 2, 3, 1, 6명이었고, 방사선 수술 당시의 T 병기는 T1 lesion이 13곳, T2가 12곳, T3가 3곳이었다(T&ble 1).
또한 적절한 방사선량도 아직 알려져 있지 않다. 본 논문에서 BED 154 Gy a (54 Gy/3 &)로 치료한 환자에서 국소재발이 1명 있었는데, 이 환자는 방사선량의 문제라기 보다는 margin이 불충분했던 것으로 생각된다. 현재까지는 작은 종양에 대해서 20 Gy를 3회에 나누어 주는 것이 권장이 되고 있지만 위에 말한 환자 1명을 제외하고는 20곳의 치료 부위에서 아직 재발이 없는 것으로 보아 54 Gy를 3회에 나누어주는 선량 정도로도 충분히 국소제어를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
RTOG 0915 proto- col에 따르면 main bronchus에서 2 cm이내의 종양은 치료의 contraindication으로 잡고 있으나 MD Anderson Cancer Center의 protocol에 따르면 이런 중심부 종양도 선량을 낮춰서 50 Gy를 4번에 나누어 stereotactic body radiation thera- py를 시행하도록 하고 있다. 본 논문의 24명 중에서 5명은 중심부에 해당하는 환자들이었다. 이들을 치료하기는 무척 어려운 면이 있다.
조사하였던 환자였다. 즉 방사선량이 부족하였다고 생각된다.
항암제 치료를 받았던 환자는 5명으로 모두 초기에 진행된 병기로 방사선 수술 전에 치료를 받았던 환자들이었다. 방사선 폐렴은 Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.
데이터처리
환자의 생존율분석은 Kaplan-Meie법을 이용하여 구하였고 재발률의 비교는 Fisher의 정확성 검정을 사용하였다.
이론/모형
Critical organ dose constraint는 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) criteria를 따랐다.
성능/효과
결론적으로 비소세포성 폐암에 대한 사이버나이프 방사선 수술을 시행할 때, 주변부의 T1 병기에 대하여 BED 100 Gy이상의 방사선을 투여하면 적은 부작용을 일으키면서 높은 국소제어율을 얻을 수 있다는 것을 알 수 있었다.
총 국소 실패는 4곳으로 전체 국소제어율은 85.7%를 보였다. 병기 I기 10명 중에서는1 명, II기에서 1명, Ⅲ, Ⅳ.
치료 후 3개월 치료 반응률은 CR 14곳, PR 11곳, SD 3곳이었다. 마지막 추적시점에서의 반응율은 CR 13곳, PR 9 곳, SD 2고 PD 4곳 이었다.
후속연구
현재까지는 작은 종양에 대해서 20 Gy를 3회에 나누어 주는 것이 권장이 되고 있지만 위에 말한 환자 1명을 제외하고는 20곳의 치료 부위에서 아직 재발이 없는 것으로 보아 54 Gy를 3회에 나누어주는 선량 정도로도 충분히 국소제어를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 특히 폐기능이 나쁜 경우에는 많은 방사선량을 주기가 어렵기 때문에 적절한 선량에 대한 연구가 더욱이 필요하다고 하겠다. 그리고 분할 회수에 대해서는 RTOG 0915에서 1회에 34 Gy를 주는 것과 4회에 48 Gy를 주는 것을 비교연구하고 있다
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