[논문]초기 족관절 골관절염 환자에서의 히알루론산 관절강 내 주사 요법

이두형; 김태훈; 한승환

문제 정의

초기 슬관절 골관절염에서 히알루론산의 효과가 입증되어 있음을 고려하여, 이번 연 구는 기존의 연구들과 다르게 초기 족관절 골관절염 환자를 선별하여 히알루론산 관절강내 주사 요법을 적용하여 선택적인 치료 결과를 확인하고자 하였다. 그리고, 단기간의 효과뿐만 아니라 1년 이상의 지속 효과를 확인하고, 효과가 없는 환자와 비교하여 가능한 원인을 분석하고자 하였다.
이번 연구는 초기 족관절염 환자들만을 대상으로 선택적인 환자군에서의 히알루론산의 효과를 알아보고자 차별점을 두었다. 이는 현재 슬관절 골관절염에서 히알루론산 이 초기 관절염에 적응증을 가지는 것을 근거로 설정한 가설이었으며, 단순히 효과뿐만이 아니라 치료의 특성상 다빈도로 주입을 해야 되는 치료 형태를 고려할 때 초기 주입부터 효과가 없었던 환자들에서 그 치료의 유지가 유용한 것인지도 알아보고자 하였다. 연구 결과에서 본 시술에 불만족을 나타내었던 5명의 환자의 경우 모든 환자에서 일 회 주입 시부터 치료의 효과가 크게 없었으며, 이는 3차 주입부터 최종 추시까지 통증의 경감이 나타나지 않는 특성을 나타내었다.
그러나 각 연구들은 주로 히알루론산의 시술 용량과 그 안정성에 중점을 둔 초기효과에 집중한 연구이어서, 본 저자들의 연구와 같이 임상 양상의 기술이나, 적응증에 대한 고찰은 다소 부족하였다. 이번 연구는 초기 족관절염 환자들만을 대상으로 선택적인 환자군에서의 히알루론산의 효과를 알아보고자 차별점을 두었다. 이는 현재 슬관절 골관절염에서 히알루론산 이 초기 관절염에 적응증을 가지는 것을 근거로 설정한 가설이었으며, 단순히 효과뿐만이 아니라 치료의 특성상 다빈도로 주입을 해야 되는 치료 형태를 고려할 때 초기 주입부터 효과가 없었던 환자들에서 그 치료의 유지가 유용한 것인지도 알아보고자 하였다.
초기 슬관절 골관절염에서 히알루론산의 효과가 입증되어 있음을 고려하여, 이번 연 구는 기존의 연구들과 다르게 초기 족관절 골관절염 환자를 선별하여 히알루론산 관절강내 주사 요법을 적용하여 선택적인 치료 결과를 확인하고자 하였다. 그리고, 단기간의 효과뿐만 아니라 1년 이상의 지속 효과를 확인하고, 효과가 없는 환자와 비교하여 가능한 원인을 분석하고자 하였다.

제안 방법

약물 투입 후 효과가 지속되는 기간을 분석하기 위하여 연구시점에서 추적 기간이 일년 및 이년이 되는 환자를 나누어 임상 결과를 분석하였다. 또한, 시술 전 및 시술 후 최종 내원 시 시행한 족관절 기립 전후면 사진에서 Takakura 병기를 비교하여 족관절의 변형 유무를 평가하였다. 모든 통계 자료는 SPSS 8.
임상 평가는 시술 전, 시술 시마다 그리고 매 3개월 방문마다 시행한 통증 점수(Visual Analog Scale Score)를 비교 평가하였고, 최종 연구 시점에서 전화 및 직접 내원한 환자로부터 시술에 대한 만족도를 측정하였다. 약물 투입 후 효과가 지속되는 기간을 분석하기 위하여 연구시점에서 추적 기간이 일년 및 이년이 되는 환자를 나누어 임상 결과를 분석하였다. 또한, 시술 전 및 시술 후 최종 내원 시 시행한 족관절 기립 전후면 사진에서 Takakura 병기를 비교하여 족관절의 변형 유무를 평가하였다.
주입 방법은 족관절 관절경 시 사용하는 전 내측 삽입구와 동일한 부위에 주사를 시행하였다. 임상 평가는 시술 전, 시술 시마다 그리고 매 3개월 방문마다 시행한 통증 점수(Visual Analog Scale Score)를 비교 평가하였고, 최종 연구 시점에서 전화 및 직접 내원한 환자로부터 시술에 대한 만족도를 측정하였다. 약물 투입 후 효과가 지속되는 기간을 분석하기 위하여 연구시점에서 추적 기간이 일년 및 이년이 되는 환자를 나누어 임상 결과를 분석하였다.
족관절 골관절염으로 증상을 호소하는 환자를 대상으로 후향적으로 연구를 시행하였다. 연구 기간은 2008년 3월부터 2010년 3월까지 정형외과 외래에 내원한 족관절 골관절염 환자를 대상으로 시행하였으며, 치료받은 모든 환자들에게 동일한 치료과정을 시행하였다.
환자들은 3주간에 걸쳐 매주 일회의 히알루론산(2 mL) 관절강내 주입술을 시행 받았다. 주입 방법은 족관절 관절경 시 사용하는 전 내측 삽입구와 동일한 부위에 주사를 시행하였다. 임상 평가는 시술 전, 시술 시마다 그리고 매 3개월 방문마다 시행한 통증 점수(Visual Analog Scale Score)를 비교 평가하였고, 최종 연구 시점에서 전화 및 직접 내원한 환자로부터 시술에 대한 만족도를 측정하였다.
치료 시작 시점에서 시행한 족관절 단순 방사선 촬영상 Takakura¹¹⁾ 병기 제 1, 2기 환자들만을 포함시켰다. 환자들은 3주간에 걸쳐 매주 일회의 히알루론산(2 mL) 관절강내 주입술을 시행 받았다. 주입 방법은 족관절 관절경 시 사용하는 전 내측 삽입구와 동일한 부위에 주사를 시행하였다.

대상 데이터

연구 기간은 2008년 3월부터 2010년 3월까지 정형외과 외래에 내원한 족관절 골관절염 환자를 대상으로 시행하였으며, 치료받은 모든 환자들에게 동일한 치료과정을 시행하였다. 3개월 이상의 비스테로이드성 소염제 치료를 하였음에도 불구하고 그 증상의 호전이 없었던 환자를 대상으로 하였으며, 치료 시점 이전에 족관절 내의 스테로이드 주입술을 시행 받은 환자는 제외하였다. 또한, 족관절염과 관련하여 관절경적 변연절제술등과 같은 수술적 치료를 이전 시행 받았던 환자들도 이번연구에서는 제외하였다.
따라서, 히알루론산 관절강내 주입 시 초기에 치료에 효과가 없는 경우 치료에 실패할 가능성이 높으므로, 히알루론산 치료를 지속하기보다는 다른 골관절염 치료법으로 변경해야 될 것으로 사료된다. 불만족 군 환자 수가 비교적 적어 정확한 영향 인자를 분석할 수는 없었으나, 5명 중 2명의 환자가 족관절 골절이후에 발생한 외상 후 관절염 환자이었으며, 2명의 환자는 낭종성 병변이 동반되어 있는 골관절염 환자였다.
족관절 골관절염으로 증상을 호소하는 환자를 대상으로 후향적으로 연구를 시행하였다. 연구 기간은 2008년 3월부터 2010년 3월까지 정형외과 외래에 내원한 족관절 골관절염 환자를 대상으로 시행하였으며, 치료받은 모든 환자들에게 동일한 치료과정을 시행하였다. 3개월 이상의 비스테로이드성 소염제 치료를 하였음에도 불구하고 그 증상의 호전이 없었던 환자를 대상으로 하였으며, 치료 시점 이전에 족관절 내의 스테로이드 주입술을 시행 받은 환자는 제외하였다.
환자들의 치료 전 방사선 사진상에서의 Takakura 병기는 제 1기가 11명 제 2기가 16명이었다. 족관절 골절 후 이차적 원인으로 골관절염 발생한 환자는 5명이었으며, 나머지 22명의 환자는 관절염의 발생 원인을 정확히 알 수 없는 일차성 골관절염 환자였다.
총 27명의 환자가 최종적으로 연구에 포함되었다. 환자군의 평균 연령은 55.

데이터처리

또한, 시술 전 및 시술 후 최종 내원 시 시행한 족관절 기립 전후면 사진에서 Takakura 병기를 비교하여 족관절의 변형 유무를 평가하였다. 모든 통계 자료는 SPSS 8.0 for Windows system(Chicago, IL, USA) 통하여 Paired student T-test 사용하였으며, p값이 0.05 이하인 경우를 의미 있는 것으로 해석하였다.

성능/효과

2년 이상 추시 관찰된 4명의 환자군에서는 평균 통증 점수가 9.5±3.4점에서 일년 추시 관찰 시 평균 3.7±2.1이 이었으며, 최종 추시 관찰시점에서 5.3±2.7점으로 나타나, 일 년째 통증 점수에 비해 다소 통증 점수가 증가되는 양상을 나타내었다(p<0.05) (Fig. 3).
초기 족관절 골관절염에서 히알루론산 관절강내 주입술 후 최종 추시 관찰에서 대부분의 환자에서 임상 호전 결과를 얻을 수 있었으며, 그 효과는 약 1년 이상 지속됨을 관찰할 수 있었다. 결론적으로, 초기 족관절 골관절염 환자에서 히알루론산 관절강내 주입술은 안전하고 효과적인 치료법으로 사료된다.
히알루론산의 관절강내 주입술은 안전하다고 알려져 있으나 기타 약제의 관절강내 주입술과 마찬가지로 염증 및 감염이 부작용으로 동반될 수 있다. 그러나 이번 연구에서는 단 한 예의 부작용 환자가 없었으며, 주사 후 이전의 통증 양상과 다른 이차 통증은 발견되지 않았으나, 효과가 없었던 환자들에서는 지속적인 같은 족관절 통증을 호소하였다. 이로써 이번 연구에서 히알루론산의 안전성을 확인할 수 있었다.
이전의 연구에서 Cohen 등⁹⁾은 최소 약 3개월까지 그 효과가 유지됨을 발표하였고 Salk 등¹⁰⁾은 6개월 이상 그 효과가 지속됨을 발표하였다. 단기간의 통증 경감효과는 히알루론산 주입술의 효용성을 입증하기 어렵기 때문에 이번 연구에서는 1년 이상의 그 효과를 관찰 하고자 하였고, 1년 이상 추시경과 관찰이 가능한 환자에서 시술 전 통증 점수는 평균 8.8에서 시술 후 3개월에 평균 3.6점으로 감소하였고 1년 뒤에는 평균 3.2점으로 유지가됨을 알 수 있었다. 이를 통하여 히알루론산의 효과가 단순히 단기간만 작용하는 것이 아니라 환자의 통증 경감에 1년이상까지도 작용할 수 있음을 알 수 있었다.
연구 결과에서 본 시술에 불만족을 나타내었던 5명의 환자의 경우 모든 환자에서 일 회 주입 시부터 치료의 효과가 크게 없었으며, 이는 3차 주입부터 최종 추시까지 통증의 경감이 나타나지 않는 특성을 나타내었다. 만족 이상의 결과를 보이는 환자에서는 대부분의 환자에서 일 회 또는 이 회 주입부터 약 50% 이상의 통증 경감이 나타나는 것을 확인할 수 있어 대조적인 임상 양상을 나타내었다. 따라서, 히알루론산 관절강내 주입 시 초기에 치료에 효과가 없는 경우 치료에 실패할 가능성이 높으므로, 히알루론산 치료를 지속하기보다는 다른 골관절염 치료법으로 변경해야 될 것으로 사료된다.
불만족이었던 5명의 환자와 만족 이상의 결과를 보인 21명의 환자에 대한 시술 전, 시술 후의 통증 점수를 비교한 결과, 치료에 불만족 결과를 나타난 군에서는 만족한 결과를 나타내었던 군과는 달리, 1차 투여 시부터 치료에 대한 반응이 나타나지 않았으며, 최종 3차 투여 시까지 통증 점수는 지속적으로 높게 나타나 만족군과 대조적인 양상을 나타내었다(p<0.0001) (Fig. 4).
이는 현재 슬관절 골관절염에서 히알루론산 이 초기 관절염에 적응증을 가지는 것을 근거로 설정한 가설이었으며, 단순히 효과뿐만이 아니라 치료의 특성상 다빈도로 주입을 해야 되는 치료 형태를 고려할 때 초기 주입부터 효과가 없었던 환자들에서 그 치료의 유지가 유용한 것인지도 알아보고자 하였다. 연구 결과에서 본 시술에 불만족을 나타내었던 5명의 환자의 경우 모든 환자에서 일 회 주입 시부터 치료의 효과가 크게 없었으며, 이는 3차 주입부터 최종 추시까지 통증의 경감이 나타나지 않는 특성을 나타내었다. 만족 이상의 결과를 보이는 환자에서는 대부분의 환자에서 일 회 또는 이 회 주입부터 약 50% 이상의 통증 경감이 나타나는 것을 확인할 수 있어 대조적인 임상 양상을 나타내었다.
그러나 이번 연구에서는 단 한 예의 부작용 환자가 없었으며, 주사 후 이전의 통증 양상과 다른 이차 통증은 발견되지 않았으나, 효과가 없었던 환자들에서는 지속적인 같은 족관절 통증을 호소하였다. 이로써 이번 연구에서 히알루론산의 안전성을 확인할 수 있었다.
2점으로 유지가됨을 알 수 있었다. 이를 통하여 히알루론산의 효과가 단순히 단기간만 작용하는 것이 아니라 환자의 통증 경감에 1년이상까지도 작용할 수 있음을 알 수 있었다. 이는 약효의 지속과 함께, 통증의 경감으로 족관절 운동량이 증가되어 관절 주변 근육의 강화로 관절에 무리가 가지 않는 이차적인 효과에 기인된 것으로 판단된다.
그러나 히알루론산 관절강내 주입법은 슬관절 골관절염환자에서 비교적 안전하게 사용되고 있으며, 현재 스테로이드 주입법과 같은 부작용은 보고되고 있지 않다. 이번 연구를 통해서도 히알루론산의 족관절 관절염 환자에서 부작용 없이 통증 경감의 효과가 있음을 확인할 수 있었다. 이 치료법은 현재 슬관절 외에도, 견관절, 고관절 등 기타 관절염에서 그 효과가 있음을 발표되어 다양한 관절에서의 치료적 접근법이 소개되고 있다.
일년 이상 추시 관찰이 가능하였던 17명에서도 시술 전 통증 점수가 평균 8.8±0.7점에서 시술 3개월 후 3.6±1.9점으로 감소한 것을 확인하였고, 마지막 추시관찰 시기에도 3.2±2.5점이었다(p=0.874) (Fig. 2).
전체 환자들의 시술 전 통증 점수는 평균 8.9±0.7점이었으며 3주간의 히알루론산 족관절 주입술 이후 3개월 추시 관찰에서는 통증 점수가3.8±2.8점으로 감소하였다(p<0.05).
초기 족관절 골관절염에서 히알루론산 관절강내 주입술 후 최종 추시 관찰에서 대부분의 환자에서 임상 호전 결과를 얻을 수 있었으며, 그 효과는 약 1년 이상 지속됨을 관찰할 수 있었다. 결론적으로, 초기 족관절 골관절염 환자에서 히알루론산 관절강내 주입술은 안전하고 효과적인 치료법으로 사료된다.
최종 내원 시 시행한 통증 점수도 3.2±3.4점으로 통계적으로 유의하게 감소된 것을 확인할 수 있었다(p<0.05) (Fig. 1).
3). 환자들의 최종 만족도는 매우 만족 9명, 만족 12명, 보통 1명 불만족이 5명이었으며 보통 이상의 만족을 나타내는 환자는 전체 환자의 81.5% 를 나타내었다.

후속연구

이번 연구의 제한점으로는 대조군이 없으며, 무작위적인 조절된 실험이 아니었으며 초기 족관절 관절염 환자만을 대상으로 하여 진행된 족관절염에서의 효과는 증명하지 못했다. 그 밖에도 환자군 들의 치료 효과를 통증 점수와 환자 만족도만을 확인하였고, 치료 결과에 영향을 주는 여러가지 인자들의 영향은 분석하지 못한 한계점이 있다. 또한, 후향적으로 연구가 진행되어 기능적인 측면을 고려하지 못했다.
만족 이상의 결과를 보이는 환자에서는 대부분의 환자에서 일 회 또는 이 회 주입부터 약 50% 이상의 통증 경감이 나타나는 것을 확인할 수 있어 대조적인 임상 양상을 나타내었다. 따라서, 히알루론산 관절강내 주입 시 초기에 치료에 효과가 없는 경우 치료에 실패할 가능성이 높으므로, 히알루론산 치료를 지속하기보다는 다른 골관절염 치료법으로 변경해야 될 것으로 사료된다. 불만족 군 환자 수가 비교적 적어 정확한 영향 인자를 분석할 수는 없었으나, 5명 중 2명의 환자가 족관절 골절이후에 발생한 외상 후 관절염 환자이었으며, 2명의 환자는 낭종성 병변이 동반되어 있는 골관절염 환자였다.
그 밖에도 환자군 들의 치료 효과를 통증 점수와 환자 만족도만을 확인하였고, 치료 결과에 영향을 주는 여러가지 인자들의 영향은 분석하지 못한 한계점이 있다. 또한, 후향적으로 연구가 진행되어 기능적인 측면을 고려하지 못했다. 앞으로의 연구에서는 환자들의 기능적인 면의 결과도 측정하여 비교가 필요할 것으로 사료된다.
또한, 후향적으로 연구가 진행되어 기능적인 측면을 고려하지 못했다. 앞으로의 연구에서는 환자들의 기능적인 면의 결과도 측정하여 비교가 필요할 것으로 사료된다.
이번 연구의 제한점으로는 대조군이 없으며, 무작위적인 조절된 실험이 아니었으며 초기 족관절 관절염 환자만을 대상으로 하여 진행된 족관절염에서의 효과는 증명하지 못했다. 그 밖에도 환자군 들의 치료 효과를 통증 점수와 환자 만족도만을 확인하였고, 치료 결과에 영향을 주는 여러가지 인자들의 영향은 분석하지 못한 한계점이 있다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	관절 강내 주입법에 사용되는 히알루론산은 어떤 성분인가?	히알루론산은 다당체로 이루어진 고분자 화합물로서 관절 액을 이루는 주요 구성성분이다. 히알루론산의 관절강내 주입술은 관절염이 있는 관절에서의 감소한 관절 액을 보충하는 효과뿐만이 아니라 생화학적인 보조 작용으로 관절염에서 환자들의 증상 경감에 도움을 준다고 알려 있다.
	관절염은 어떤 질환인가?	관절염은 퇴행성 질환으로 명확한 병인론은 확증되지 않았지만 노화, 유전성, 골의 재형성 및 골의 과형성 등으로 관절의 파괴를 초래하여 환자들의 삶에 질에 크게 영향을 주는 질환이다.1) 그 치료로는 약물 투여에서 수술적 치료까지 다양한 방법이 사용되고 있다.
	말기 관절염 치료에는 어떤 방법을 주로 사용하는가?	1) 그 치료로는 약물 투여에서 수술적 치료까지 다양한 방법이 사용되고 있다.1) 말기 관절염에서는 관절 유합술이나 인공관절 치환술이 주로 적용되고 있으나, 초기 및 중기 관절염에 대한 치료는 논란이 많다. 최근 슬관절 관절염에서 관절연골 및 관절액의 성분인 히알루론산 관절 강내 주입법이 소개되어 양호한 임상 결과들이 보고되고있다.

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초기 족관절 골관절염 환자에서의 히알루론산 관절강 내 주사 요법
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