본 연구는 국내외 문헌고찰을 통하여 건강보험과 산재보험, 자동차보험을 중심으로 선진국의 국민의료비 관리제도를 살펴보고, 우리나라 국민의료비 관리제도의 문제점을 파악하여 올바른 국민의료비 관리방안을 제안하는데 목적이 있다. 분석결과 첫째, 선진국의 경우 국민의료비를 단일기관에서 통합해 운영하면서, 동일한 수가와 급여기준을 가지고 운영하고 있었다. 즉, 의료비 발생원인에 관계없이 동일한 기관에서 동일한 기준으로 통합관리하고 있었다. 둘째, 우리나라의 경우 국민의료비를 보험제도별로 다른 기관에서 분리운영하면서, 서로 다른 의료비 심사·평가, 수가를 적용하고 있었다. 이로 인해 동일증상과 상병임에도 불구하고 관리주체에 따라 의료이용량의 차이가 매우 컸다. 이러한 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는 의료비발생의 원인이 무엇이든지 하나의 기관에서 동일한 수가체계와 기준에 근거해 통합관리해야 한다.
본 연구는 국내외 문헌고찰을 통하여 건강보험과 산재보험, 자동차보험을 중심으로 선진국의 국민의료비 관리제도를 살펴보고, 우리나라 국민의료비 관리제도의 문제점을 파악하여 올바른 국민의료비 관리방안을 제안하는데 목적이 있다. 분석결과 첫째, 선진국의 경우 국민의료비를 단일기관에서 통합해 운영하면서, 동일한 수가와 급여기준을 가지고 운영하고 있었다. 즉, 의료비 발생원인에 관계없이 동일한 기관에서 동일한 기준으로 통합관리하고 있었다. 둘째, 우리나라의 경우 국민의료비를 보험제도별로 다른 기관에서 분리운영하면서, 서로 다른 의료비 심사·평가, 수가를 적용하고 있었다. 이로 인해 동일증상과 상병임에도 불구하고 관리주체에 따라 의료이용량의 차이가 매우 컸다. 이러한 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는 의료비발생의 원인이 무엇이든지 하나의 기관에서 동일한 수가체계와 기준에 근거해 통합관리해야 한다.
The purpose of this study is suggesting proper management methods for the national health expenditures by considering advanced countries and analysing the problems of national health expenditures management in korea. The majors results of the research are as follows. First, most advanced countries i...
The purpose of this study is suggesting proper management methods for the national health expenditures by considering advanced countries and analysing the problems of national health expenditures management in korea. The majors results of the research are as follows. First, most advanced countries is integrating the management of national health expenditures about health insurance, workmen's accident compensation insurance and auto insurance etc, and medical prices and benefit standards are same regardless of insurance type. Second, national health expenditures has been managing separately by national health systems in korea, and there are many problems like the differences medical expenditure review and payment, medical prices and benefit standards etc. Although same symptoms and disease, there is great difference in health service utilization. Hereafter, management system of national health expenditures must be integrated, and must change same medical prices and benefit standards.
The purpose of this study is suggesting proper management methods for the national health expenditures by considering advanced countries and analysing the problems of national health expenditures management in korea. The majors results of the research are as follows. First, most advanced countries is integrating the management of national health expenditures about health insurance, workmen's accident compensation insurance and auto insurance etc, and medical prices and benefit standards are same regardless of insurance type. Second, national health expenditures has been managing separately by national health systems in korea, and there are many problems like the differences medical expenditure review and payment, medical prices and benefit standards etc. Although same symptoms and disease, there is great difference in health service utilization. Hereafter, management system of national health expenditures must be integrated, and must change same medical prices and benefit standards.
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문제 정의
따라서 본 연구는 우리나라 국민의료비의 대부분을 차지하고 있는 건강보험, 산재보험, 자동차보험을 중심으로 외국의 국민의료비 관리체계를 확인하고, 우리나라 국민의료비 관리방식과 문제점을 비교함으로써 서론에서 제시한 문제점의 원인을 제도적 관점에서 규명하고 이를 효과적으로 해결할 수 있는 국민의료비 관리방안을 제안하고자 한다.
우리나라 국민의료비 관리방식의 문제점은 다양한 각도에서 제기될 수 있는데, 본 논의에서는 의료비 지출이 많은 건강보험, 산재보험, 자동차보험을 중심으로 관리주체(보험)에 따른 진료비 심사·평가체계의 차이,수가체계의 차이, 비급여 수가 및 결정체계의 차이, 의료이용량의 차이를 중심으로 논의하고 한다.
본 연구는 우리나라 국민의료비 관리방식의 문제점을 살펴보고, 해결방안을 마련하기 위한 연구이다. 이를 위해 국내외 국민의료비에 관한 문헌을 분석한다.
이를 위해 국내외 국민의료비에 관한 문헌을 분석한다. 특히, 국내 국민의료비의 관리실태를 파악하기 위해 각종 문헌과 2차 통계자료를 분석하고, 관련 문제점을 파악하기 위해 신문자료를 확인한다.
제안 방법
본 연구는 우리나라 국민의료비 관리방식의 문제점을 살펴보고, 해결방안을 마련하기 위한 연구이다. 이를 위해 국내외 국민의료비에 관한 문헌을 분석한다. 특히, 국내 국민의료비의 관리실태를 파악하기 위해 각종 문헌과 2차 통계자료를 분석하고, 관련 문제점을 파악하기 위해 신문자료를 확인한다.
그러나 보건의료 인프라에 투자되는 재원을 분석하기 위한 자료획득은 쉽지 않으며 본 연구의 목적달성과 관련이 없다. 따라서 본 연구에서는 국민의료비를 의료서비스 이용에 사용되는 정부재원, 사회보험료재원, 개인의 본인 부담으로 규정한다. 이러한 국민의료비가 발생하는 영역으로는 2007년도 기준으로 건강보험 32조3892억원, 의료급여 4조5855억원, 보훈 4309억원, 산재보험 7630억원, 자동차 1조6968억원, 민간의료보험(실손형) 7447억원 등이다[15].
건강보험과 산재보험, 자동차보험 등 보험종류에 따라 의료이용량의 차이가 심각하게 큰 것으로 나타났다. 정확한 보험종류별 의료비 등 의료이용량이 차이를 확인하기 위해서 상병분류단위를 일치하였으며, 입원기간도 4일 이상 입원한 환자로 구분하고, 비급여 항목을 포함한 본인부담을 포함해 전체 의료이용량의 차이를비교분석하였다[1][17][20].
대상 데이터
이러한 국민의료비 발생영역중에서 건강보험은 의료급여와 함께 관리운영되고 있으며, 민간의료보험은 민간영역에서 관리되고 있어서 공공의 관리가 어렵고, 보훈의 경우 규모가 작어서 본 연구의 분석에서 제외하고자 한다. 따라서 본 연구의 국민의료비 관리체계 분석에서는 규모에서 크고 대표할만한 의료보장제도인 건강보험, 산재보험, 자동차보험으로 한정한다.
성능/효과
예컨대, 자동차보험과 산재보험은 경증임에도 불구하고 높은 입원율과 장기입원이 발생하고 있다[2]. 동일 질환의 평균입원일수는 건강보험환자가 13.6일인데 비해, 자동차보험 17.9일, 산재보험 87.6일로 나타났고, 입원율은 건강보험 15.3%, 자동차보험 73.9%, 산재보험 77.4%로 차이가 컸다. 장기간 입원으로 환자 1인당 입원진료비도 자동차와 산재환자가 건강보험 환자에 비해 훨씬 많았다.
셋째, 급여범위 및 기준을 살펴보면 의료보장제도의 급여범위가 확대되는 추세와 함께 자동차보험 및 산재보험의 진료비 급여범위는 대개 NHS(혹은 NHI)의 급여범위와 유사해지고 있으나, 자동차보험과 산재보험의 경우에 사전승인 혹은 별도의 계약조건에 의해 다소 포괄적인 급여를 제공하기도 한다. 한편, 자동차사고의 경우 피해자가 추가적인 진료를 요구하는 경우에는 대체로 피해자가 부담하거나 혹은 피해자가 소송을 제기하여 가해자(혹은 가해자의 보험회사)로부터 받아내고 있다.
이상의 논의를 종합해 보면 주요 선진국은 상이한 재원조달방식, 다양한 의료전달체계에도 불구하고 진료비 청구와 지급, 진료수가체계는 통일된 시스템에 의해 운영하고 있는 것이다. 즉, 진료내역은 상해정도나 부위에 따라 달라지며, 사고의 원인이나 보상주체에 따라 달라지지 아니다.
우선, 입원1인당 진료비에 대한 건강보험과 산재환자 비교결과 ‘목부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장’이 건강보험이 105만원, 산재보험이 397만원으로 3.8배의 차이가 있었으며, ‘뇌진탕과 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절’이 3.3배가 차이가 나는 등 그 차이가 많았다.
건강보험과 산재보험 입원환자의 입원율을 비교한 결과 '목부위에서의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장'의 경우 산재보험이 2.6배가 높고, '무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장'도 산재보험이 1.3배가 높았지만, 다른 상병의 경우 건강보험의 입원율이 오히려 높았다.
입원환자 1인당 입원일수에 대해서 건강보험과 산재보험을 비교한 결과 '두개골 및 안면골의 골절'은 건강보험이 10.7일, 산재보험이 82일로 산재보험이 약 7.7배가 많았으며.
건강보험과 산재보험, 자동차보험 등 보험종류에 따라 의료이용량의 차이가 심각하게 큰 것으로 나타났다. 정확한 보험종류별 의료비 등 의료이용량이 차이를 확인하기 위해서 상병분류단위를 일치하였으며, 입원기간도 4일 이상 입원한 환자로 구분하고, 비급여 항목을 포함한 본인부담을 포함해 전체 의료이용량의 차이를비교분석하였다[1][17][20].
3배가 차이가 나는 등 그 차이가 많았다. 건강보험과 자동차보험의 경우도 자동차보험의 1인당 진료비가 최대 1.8배까지 차이가 있는 등 대체로 높았다. 입원환자 1인당 입원일수에 대해서 건강보험과 산재보험을 비교한 결과 '두개골 및 안면골의 골절'은 건강보험이 10.
이상의 건강보험과 산재보험, 자동차보험 등 국민의료비 관리주체(보험)에 따른 입원진료비와 입원기간,입원율 등 의료이용에 대한 비교결과, 건강보험에 비해 산재보험과 자동차보험의 입원기간, 입원율이 높고 이로 인해 입원진료비가 높은 것으로 파악되었다. 동일한상병임에도 불구하고 의료비를 지급하는 관리체계의 차이에 따라서 의료이용의 차이가 이처럼 큰 것은 문제이다.
사고 및 손상 질환이 대부분인 산재환자도 자동차보험 환자와 유사하게 큰 영향이 없을 것으로 판단된다. 따라서 건강보험과 같이 의료기관 종별에 관계없이 16일 이후에 입원료의 90%를 인정하고, 31일 이후에 85%를 인정하는 적용하더라도 제도의 취지에 적합할 것이다.
후속연구
이런 이유로 의료비 심사를 건강보험으로 통합해 운영할 경우 보다 전문적인 심사가 가능해질 수 있을 것으로 기대된다. 또한, 각기 다르게 운영되고 있던 진료비 청구절차 및 비용을 간소화하고 기존의 EDI체계를 활용함으로써 의료기관의 불만과 행정비용을 최소화하는 효과도 기대된다.
둘째, 수가측면에서도 보험별로 다른 종별가산율과입원체감료과 같은 수가제도를 동일하게 적용해야 한다. 그동안 “산재와 자동차보험 등 제도에 따라 각각이 특수하다”라는 고정관념이 장기입원과 불필요한 진료비 지출을 고착화시키는 원인으로 작용하고 있다.
산재·교통사고 환자의 재활급여 등 진료수가를 포괄적으로 개발하고 적용해야한다. 이를 통해 기본진료료구성비가 높은 입원요양의 장기화를 방지하는 등 적정요양을 유도하고, 재해로 인한 후유장해를 최소화하며 나아가 직업 복귀율 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대된다. 미국 입원재활시설의 수가는 재활손상범주, 기능상태, 연령, 동반 상병에 따라 총 353개 코드로 분류하고 있다[9].
일본의 경우 통원치료를 통한 치료처치 및 사고후유증 치료를 위한 클리닉으로 의료전달체계가 확립되어 있어서 장기입원 감소에 영향을 끼치고 있는 것으로 나타난다. 산재의료원을 재활전문병원으로 특화하여 산재 · 교통사고 및 일반 장애인에 대한 재활치료 서비스를 제공할 수 있을 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
산재보험에서 산재보험 요양서비스와 관련하여 그동안 지적되어 온 가장 큰 문제점은 무엇인가?
8%로 나타났다[6]. 산재보험도 장기입원과 높은 요양비로 인한 자원배분의 효율성저하와 의료서비스의 질 하락이 산재보험 요양서비스와 관련하여 그동안 가장 큰 문제점으로 지적되어 오고 있다[7]. 특히, 자동차와 산재환자의 입원료와 식대가 자치하는 비율이 건강보험에 비해서 월등히 높아서 단순입원이 많음을 짐작할 수 있다.
우리나라에서 동일증상과 상병임에도 불구하고 관리주체에 따라 의료이용량의 차이가 매우 큰 이유는 무엇인가?
즉, 의료비 발생원인에 관계없이 동일한 기관에서 동일한 기준으로 통합관리하고 있었다. 둘째, 우리나라의 경우 국민의료비를 보험제도별로 다른 기관에서 분리운영하면서, 서로 다른 의료비 심사·평가, 수가를 적용하고 있었다. 이로 인해 동일증상과 상병임에도 불구하고 관리주체에 따라 의료이용량의 차이가 매우 컸다.
외국에서 기왕증 진료비를 둘러싼 분쟁이 원천적으로 예방되고 있는 이유는 무엇인가?
따라서 의료기관과 환자, 의료기관과 자동차보험간에 진료비와 관련된 분쟁은 많지 않다. 의료기관은 기왕증 진료비를 포함한 모든 진료비를 NHS(NHI)로부터 지급받기 때문에 기왕증 진료비를 둘러싼 분쟁이 원천적으로 예방되고 있다. 즉,건강보험과 자동차보험간 진료비를 정산하는 경우에기왕증 진료비는 건강보험이 부담하는 것이 일반적이다.
참고문헌 (21)
국민권익위원회, "동일한 진료.병실에도 보험종류에 따라 진료비 15배 차이", 2009a.
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