[논문]급성신부전이 발생한 중증 외상 환자에서 저분자량헤파린 투여 후 발생한 심각한 출혈 합병증

경규혁; 김운원; 박성진; 김기훈; 김진수; 박종권

급성신부전이 발생한 중증 외상 환자에서 저분자량헤파린 투여 후 발생한 심각한 출혈 합병증
Serious Bleeding Complication Due to the Use of Low-molecular-weight heparin to treat a Traumatic Patient with Acute Renal Failure 원문보기

大韓外傷學會誌 = Journal of the Korean Society of Tranumatology, v.24 no.2, 2011년, pp.164 - 167

경규혁 (인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과) , 김운원 (인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과) , 박성진 (인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과) , 김기훈 (인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과) , 김진수 (인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과) , 박종권 (인제대학교 의과대학 해운대백병원 외과)

Abstract ▼ AI-Helper

Trauma is an important risk factor for a pulmonary thromboembolism, and anticoagulation is essential to prevent deep vein thrombosis (DVT) in patients with trauma. Low-molecular-weight heparin (LMWH) is excreted in the kidney; therefore, using LMWH in patients with renal insufficiency may increase the risk of bleeding complication. The following case describes a 55-year-old traffic accident victim who had massive bleeding and underwent a laparotomy for bleeding control. The patient had acute renal failure, and enoxaparin was administered for the prophylaxis of DVT. Although the patient suffered from serious complications such as pericardial hematoma, the patient recovered without sequellae and was discharged at day 84.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

(5) 그러나 간에서 대사되어 신장으로 배설되는 저분자량 헤파린의 약리학적 특성을 가지고 있으나 중증 외상 환자에서 흔히 발생되는 급성 신부전에서의 약물 투여 원칙은 아직까지 확립되지 않은 상태로 저분자량헤파린의 예방적 투여의 위험성은 잘 알려져 있지 않다. 급성신부전이 발생한 중증 외상 환자에서 저분자량헤파린의 예방적 투여 후 발생한 심각한 출혈 합병증이 발생한 증례를 보고하고자 한다.

제안 방법

내원 다음 날 시행한 내시경 검사에서 식도위접합부위의 혈종 관찰되었으나 지속적인 출혈 소견은 보이지 않았으며 비위관을 통한 혈액 배출이 감소하여 보존적 치료를 하기로 결정하였다. 그러나 내원 3일 째 다시 재출혈되며 복부 팽만 심해지고 혈압 및 혈색소 감소하여 수술을 시행하였다. 위장에서는 식도위접합부위의 점막과 고유근층 파열 부위의 동맥 출혈을 지혈하였으며 간좌엽 열상 부위의 출혈이 시작되어 거즈 압박 후 개복 상태로 수술을 종료하였다.
14일 후 중환자실 재실 기간이 장기화 되며 60 mg으로 증량하였다. 내원 38일 째 결막하 충혈 및 흉관 제거 부위 주변의 혈종 발생하였으며 호흡 및 생체 징후의 불안정으로 전산화단층촬영을 시행하여 심장막하 혈종, 흉강 및 흉벽의 혈종을 발견하였다(Fig. 2). Cockcroft-Gault 공식에 의한 당시의 사구체여과율은 10.
위장에서는 식도위접합부위의 점막과 고유근층 파열 부위의 동맥 출혈을 지혈하였으며 간좌엽 열상 부위의 출혈이 시작되어 거즈 압박 후 개복 상태로 수술을 종료하였다. 내원 5일 째에 폐복을 목적으로 수술 시행하였으나 압박된 거즈를 제거하자 재출혈하여 플래짓을 이용한 열상 부위 봉합으로 지혈하였으며 내원 9일에 폐복하였다. 내원 7일 째 급성신부전 및 심한 부종으로 지속적신대체 요법을 내원 32일째까지 시행하였으며 투석기계의 항응고제로 nafamostat mesilate를 사용하였다.
내원 5일 째에 폐복을 목적으로 수술 시행하였으나 압박된 거즈를 제거하자 재출혈하여 플래짓을 이용한 열상 부위 봉합으로 지혈하였으며 내원 9일에 폐복하였다. 내원 7일 째 급성신부전 및 심한 부종으로 지속적신대체 요법을 내원 32일째까지 시행하였으며 투석기계의 항응고제로 nafamostat mesilate를 사용하였다. 이후 필요시 비연속성혈액투석을 시행하였다.
내원 후 24시간 동안 농축적혈구 11단위, 신선동결혈장 10단위, 농축혈소판 8단위를 수혈하였다. 내원 다음 날 시행한 내시경 검사에서 식도위접합부위의 혈종 관찰되었으나 지속적인 출혈 소견은 보이지 않았으며 비위관을 통한 혈액 배출이 감소하여 보존적 치료를 하기로 결정하였다. 그러나 내원 3일 째 다시 재출혈되며 복부 팽만 심해지고 혈압 및 혈색소 감소하여 수술을 시행하였다.
내원 12시간 후 호흡 곤란으로 기도 삽관 후 기계 호흡을 시작하였다. 내원 후 24시간 동안 농축적혈구 11단위, 신선동결혈장 10단위, 농축혈소판 8단위를 수혈하였다. 내원 다음 날 시행한 내시경 검사에서 식도위접합부위의 혈종 관찰되었으나 지속적인 출혈 소견은 보이지 않았으며 비위관을 통한 혈액 배출이 감소하여 보존적 치료를 하기로 결정하였다.
그러나 내원 3일 째 다시 재출혈되며 복부 팽만 심해지고 혈압 및 혈색소 감소하여 수술을 시행하였다. 위장에서는 식도위접합부위의 점막과 고유근층 파열 부위의 동맥 출혈을 지혈하였으며 간좌엽 열상 부위의 출혈이 시작되어 거즈 압박 후 개복 상태로 수술을 종료하였다. 내원 5일 째에 폐복을 목적으로 수술 시행하였으나 압박된 거즈를 제거하자 재출혈하여 플래짓을 이용한 열상 부위 봉합으로 지혈하였으며 내원 9일에 폐복하였다.
내원 7일 째 급성신부전 및 심한 부종으로 지속적신대체 요법을 내원 32일째까지 시행하였으며 투석기계의 항응고제로 nafamostat mesilate를 사용하였다. 이후 필요시 비연속성혈액투석을 시행하였다. 환자의 체중은 48 kg 이었으며 내원 15일 째부터 저분자량 헤파린(enoxaparin) 40 mg 을 하루 한 번 피하 주사하여 심부정맥혈전증의 예방을 시작하였고 이 날의 혈액 검사에서 혈소판 47000 /L, 프로 트롬빈시간 74.

대상 데이터

55세 남자 환자가 트럭 운전 중 다른 차와 정면 충돌하여 본원 응급실로 내원하였다. 내원 시 혈압은 120/80mmHg, 맥박수 110회/분, 호흡수 20회/분이었으며 혈색소는 12.

성능/효과

복부와 흉부의 심한 통증을 호소하였다. 내원 시 전산화단층촬영에서 간좌엽의 2등급의 열상 및 혈복강, 식도위접합부위의 출혈, 다발성 늑골 골절 및 종격동 혈종의 소견을 보였다(Fig. 1). 초기 트로포닌은 3.
심장막을 천자 하여 배액관을 삽입하자 다량의 혈종이 배액되었으며 흉관을 삽입하여 흉강내 혈종을 배액하였고 이후 호흡 및 생체 징후는 안정되었다. 이후 저분자량헤파린 중단 후 출혈 합병증은 발생하지 않았으며 균혈증, 흉벽 농양 등에 의한 패혈증으로 58일간 중환자실에서 치료하였으며 내원 56일 째 기계호흡에서 이탈하였으며 재활 치료 후 내원 84일 째 신부전에서 회복된 상태로 퇴원하였다(Fig. 3).
이후 필요시 비연속성혈액투석을 시행하였다. 환자의 체중은 48 kg 이었으며 내원 15일 째부터 저분자량 헤파린(enoxaparin) 40 mg 을 하루 한 번 피하 주사하여 심부정맥혈전증의 예방을 시작하였고 이 날의 혈액 검사에서 혈소판 47000 /L, 프로 트롬빈시간 74.2%, 활성화부분트롬보플라스틴시간 47.4초의 소견을 보였다. 14일 후 중환자실 재실 기간이 장기화 되며 60 mg으로 증량하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	외상이란?	외상은 폐동맥색전증의 중요한 위험 인자로서 심부정맥 혈전증과 이로 인한 폐동맥색전증은 외상 환자의 예방 가능 사망의 중요한 부분을 차지하고 있다. 중증 외상에서 심부정맥혈전증의 발병률은 1.
	심부정맥혈전증 예방에 사용되는 약물들은 어떤 특성을 갖고 있는가?	(3,4) 심부정맥혈전증의 예방을 위해 주로 사용되고 있는 약물들은 미분획 헤파린과 저분자량 헤파린이며 저분자량 헤파린이 출혈을 증가 시키지 않으면서 심부정맥혈전증에 더욱 효과적임이 보고 되고 있다.(5) 그러나 간에서 대사되어 신장으로 배설되는 저분자량 헤파린의 약리학적 특성을 가지고 있으나 중증 외상 환자에서 흔히 발생되는 급성 신부전에서의 약물 투여 원칙은 아직까지 확립되지 않은 상태로 저분자량헤파린의 예방적 투여의 위험성은 잘 알려져 있지 않다. 급성신부전이 발생한 중증 외상 환자에서 저분자량헤파린의 예방적 투여 후 발생한 심각한 출혈 합병증이 발생한 증례를 보고하고자 한다.
	중증 외상에서 심부정맥혈전증의 발병률은 몇%이며 사망원인의 몇%가 폐동맥색전증이 있었는가?	외상은 폐동맥색전증의 중요한 위험 인자로서 심부정맥 혈전증과 이로 인한 폐동맥색전증은 외상 환자의 예방 가능 사망의 중요한 부분을 차지하고 있다. 중증 외상에서 심부정맥혈전증의 발병률은 1.6~57.6%로 보고되고 있으며 사망 원인의 11.9%가 폐동맥색전증이었음이 보고되고 있다.(1,2) 이러한 위험 요소로 인해 외상 환자 및 중환자 영역에서 특정한 금기증이 없는 한 적극적인 심부정맥혈전증의 예방적 치료를 권장하고 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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