[논문]외국의 후향적 DUR 제도 현황과 정책적 함의

김동숙; 김수경; 장선미

외국의 후향적 DUR 제도 현황과 정책적 함의
Review of the Retrospective Drug Utilization Review Program from Foreign Countries' Experience 원문보기

약학회지 = Yakhak hoeji, v.55 no.3, 2011년, pp.173 - 184

김동숙 (건강보험심사평가원 심사평가연구실) , 김수경 (건강보험심사평가원 심사평가연구실) , 장선미 (건강보험심사평가원 심사평가연구실)

Abstract ▼ AI-Helper

The purpose of this study was to review foreign retrospective Drug Utilization Review(DUR), and so to suggest a development plan suitable for use with domestic situation. Literature review of foreign retrospective DUR program and domestic project such as DUR and prescribing analysis project were reviewed. To improve prescribing quality, developed countries such as US, Canada, UK, France, and Australia have implemented various forms of policy. Based on the review of foreign retrospective DUR program, we suggested to apply practical implementation of retrospective DUR program.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

Pharmacare에서는 처방의약품 급여, 약제비 관리 그리고 의약품 사용의 적정성을 평가하고 모니터링하는 업무를 담당하며, PharmaNet System을 이용하여 의사, 약사, 환자를 대상으로 처방관리 프로그램 및 고가약 관리프로그램 등을 운영하고 있다. PharmaNet의 목적은 모범적인 처방행태에 대한 정보제공하며 의사들의 처방행태를 모니터링하고 부적절한 처방행태의 변화를 독려하고 의사와 약사의 지시대로 의약품을 사용하는 것에 대한 중요성을 환자들에게 고지하며 고가약 사용의 제한하는 것이다. PharmaNet 시스템을 이용한 프로그램을 살펴보면, 첫째, PharmaNet 데이터베이스를 이용하여 Prescription Review Program을 운영하고, 지역 내 대학병원 의사가 PharmaNet 데이터베이스를 이용하여 처방내역을 점검해 부적절한 처방으로 판명되면 대학병원 의사들이 개입하여 처방행태의 변화를 유도한다.
본 서비스는 의약품 사용기준을 마련하고 관련 정보를 의사·약사에게 제공하는 한편, 의약품 처방·조제 시 병용금기 약품 사용을 점검함으로써 부적절한 약물사용을 사전에 예방하는 역할을 수행하고자, 3단계로 순차적으로 진행해왔다.
본 연구는 외국의 후향적 DUR 제도를 검토하고, 국내에서 후향적 평가가 나아갈 방향을 모색하였다. 후향적 DUR의 범주를 포괄적으로 간주하고, 선진사례를 검토하였다.
이러한 배경 하에 본 연구는 외국의 후향적 DUR 제도를 분석하여, 국내 후향적 DUR 사업이라 할 수 있는 약제급여 적정성 평가 정책이 나아가야 할 방안을 모색해보고자 하였다.

제안 방법

본 서비스는 의약품 사용기준을 마련하고 관련 정보를 의사·약사에게 제공하는 한편, 의약품 처방·조제 시 병용금기 약품 사용을 점검함으로써 부적절한 약물사용을 사전에 예방하는 역할을 수행하고자, 3단계로 순차적으로 진행해왔다. 1단계(동일 요양기관 동일 처방전내 점검)는 병용금기, 연령금기, 임부금기, 급여중지 정보를 매일 컴퓨터 부팅 시 안전정보가 업데이트 되어 실시간으로 정보제공하였고, 2008년 4월 1일부터 시행했다. 2단계(일부지역 다른 요양기관 간 시범사업)는 병용금기, 연령금기, 임부금기, 급여중지, 중복투약 정보를 실시간으로 제공하는 것으로, 2009년 5월 1일부터 고양시와 2009년 11월 2일부터 제주도 지역에서 시범사업을 실시하였다.
첫째, 외국의 후향적 DUR 제도를 고찰하였다. 1) 미국, 캐나다의 후향적 DUR program, 2) 영국, 프랑스, 호주 등 처방을 평가하고 피드백하는 사례, 3) 교육을 중심으로 하는 호주, 캐나다등 사례를 살펴보았다. 보건의료체계에 따라 약제에 대한 급여 방식이 서로 상이하고, 이에 따라 약제 서비스의 관리체계도 서로 차이를 보이고 있다.
그러나 PPI가 적정하게 처방되고 사용되었는지는 의문이고, 과다사용 및 과소사용이 보고된바 있으며 부적정 처방 관련 비용은 상당할 것으로 추정된다. PPI 처방 및 사용을 적정화하기 위하여 근거를 검토하고, 결과가 정책입안자, 처방자 및 소비자에게 전해질 필요가 있어, COMPUS 사업으로 연방, 주, 지역 정부 단위로 적정 사용을 도모하기로 하였고. 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD), 소화불량(dyspepsia), 위궤양(peptic ulcer disease, PUD) 관리를 위해 사용되는 PPI를 대상으로 하고 있다.
둘째, 국내 의약품 처방조제 지원서비스와 심사평가원에서 수행하고 있는 기존 사업인 약제급여 적정성 평가를 검토하였다.
이에 의약품 사용을 잘 관리하고 있는 국가를 중심으로 선정하였다. 미국의 PBM(Pharmacy Benefit Manager), 캐나다 연방의 CADTH(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health)와 각 주의 건강성, 영국의 NPC(National Prescribing Centre), PSU(Prescribing Support Unit), NHS Prescription Service, 프랑스의 직장의료보험조합, 호주의 NPS(National Prescribing Service), QUMEP(Quality Use of Medicine Evaluation Program) 등을 조사하였다.^11-29)
본 연구는 외국의 후향적 DUR 사례와 국내 제도를 비교·검토하는 방식으로 이뤄졌다(Fig. 1).
셋째, 외국의 후향적 DUR 제도와 국내 약제급여 적정성 평가 등을 비교함으로써, 시사점을 도출하였다.
인두제 방식의 영국은 기본적으로 처방량을 분석하여 진료소, PCT에 정보를 제공해, PCT가 GP와 계약을 맺을 때 활용토록 하고 있다. 의약품 비용(등재된 가격, 실제 NHS가 지불하는 가격 등), 처방빈도(품목수), 사용량(DDD 혹은 ADQ(Average Dose Quantity))를 조합해 DDD당 비용을 사용해 진료소간에 어디에서 더 높게 사용하는지를 비교하고 있다. 또한 용량 비교치(volume comparator)인 ADQ/STAR-PU(Specific Therapeutic Age-sex Related PUs), 비용 비교치(cost comparator)인 NIC(Net Ingredient Cost)/ASTRO-PU(Age Sex Temporary Resident Originated PUs)나 NIC/PU, 브랜드 의약품의 비용, 신약 비율, 복합제의 비용, 서방정의 비용 등도 모니터링하고 있다.
또한, 2010년 10월부터 약제비관리개발단에서는 절감된 약제비의 일정 비중을 인센티브로 제공하는 사업을 시행할 예정으로, 유기적이고 통합적인 모색이 필요하겠다. 처방경향 분석 혹은 약제사용평가는 평가실에서 수행하고 있는 약제급여 적정성 평가와 중복될 수 있으므로 두 사업을 결합하는 방안을 고려할 수 있고, 이러한 측면에서 약제급여 적정성 평가의 발전방향을 모색하였다.
첫째, 외국의 후향적 DUR 제도를 고찰하였다. 1) 미국, 캐나다의 후향적 DUR program, 2) 영국, 프랑스, 호주 등 처방을 평가하고 피드백하는 사례, 3) 교육을 중심으로 하는 호주, 캐나다등 사례를 살펴보았다.
특히, 본 연구에서 다루는 후향적 DUR의 사례는 후향적 DUR program, 유럽의 처방분석, 의사 등 교육제공으로 유형화하였다. 대서양을 두고 유럽과 북미는 매우 다른 방식으로 의약품 사용을 평가해왔는데, 북미에서는 병원 혹은 외래 개인 환자 단위에서 개인 환자의 상호작용 혹은 약물문제에 초점을 맞춰왔던 반면, 유럽과 스칸디나비아에서는 성인의 복용 약물량인 일일상용량(Defined Daily Dose, DDD)을 이용해 1000명 환자당 얼마의 DDD를 사용하는지 지역별, 국가별로 비교하는 DUR study가 수행되어 왔다.
본 연구는 외국의 후향적 DUR 제도를 검토하고, 국내에서 후향적 평가가 나아갈 방향을 모색하였다. 후향적 DUR의 범주를 포괄적으로 간주하고, 선진사례를 검토하였다.

대상 데이터

NPS 사례연구는 1년에 4번씩 NPS News를 통해 배포되는데 질환별로 연구대상이 되는 환자의 상태에 대해 기술한 후 이에 대한 응답자의 견해를 작성하여 NPS로 발송하면 그 결과를 분석하여 응답자에게 다시 제공한다. 이때 전체 응답결과와 개별응답에 대한 전문가 견해가 첨부되는데, 평균적으로 매번 1,500명 이상이 사례연구에 참여한다.²⁷⁾
사회보장(National Health Service, NHS), 사회보험(National Health Insurance, NHI) 등 보건의료 체계와 인두제, DRG(Diagnosis related group), 행위별 수가제 등 지불방식에 따라 처방행태를 교정하는 중재방안은 다양한 방식으로 이뤄지고 있다. 이에 의약품 사용을 잘 관리하고 있는 국가를 중심으로 선정하였다. 미국의 PBM(Pharmacy Benefit Manager), 캐나다 연방의 CADTH(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health)와 각 주의 건강성, 영국의 NPC(National Prescribing Centre), PSU(Prescribing Support Unit), NHS Prescription Service, 프랑스의 직장의료보험조합, 호주의 NPS(National Prescribing Service), QUMEP(Quality Use of Medicine Evaluation Program) 등을 조사하였다.

성능/효과

9) DUR program은 전향적/동시적/후향적으로 구분되기도 하고, 전향적/후향적으로 분류되기도 한다. 동시적(concurrent) DUR 혹은 전향적(prospective) DUR이 조제 투약이 이루어지기 전에 잠재적인 위험을 감지하는 것이라면, 후향적(retrospective) DUR은 투약이 이루어진 후 잠재적으로 부적절한 처방이 이루어졌는지를 확인하는 것이다.
둘째, 권고의약품처방의 질지표를 다양한 효능군별로 확대가 가능하다. 외국에서도 소화성궤양 치료제, 당뇨병, 심혈관계 약물, 항생제, NSAID, 진통제, 항불안제, 항우울제, 천식 치료제 등에 대해 지침이나 약품목록집(formulary) 등을 통해 1차적으로 선택하도록 권고하는 약품을 처방했는지를 점검한다.
미국식 후향적 DUR program, 유럽의 처방분석 및 평가 사례를 검토한 결과, 비용효과적으로 의약품을 사용하도록 처방경향 정보를 제공하고, 잠재적 위해가 높지 않은 의약품에 대해서는 사후에 정보를 제공하는 후향적 DUR program이 실시간 점검과 더불어 시행되고 있다는 점을 살펴볼 수 있다. 특히 팝업창의 경고를 반영해 처방을 수정하는지 여부에 대해 지속적으로 평가하고, cDUR의 예외사유를 표시하는 코드를 전송한 후 조제가 이뤄진 처방에 대해 점검해, 의약품 처방조제 지원서비스가 지속적으로 실효를 발휘하도록 해야 한다.

후속연구

그러나 의약품 처방조제지원서비스에는 의약품 사용을 점검해 팝업으로 병용금기 등의 정보를 제공하는 실시간 점검의 역할을 수행할 뿐, 사후에 정보를 제공하는 후향적 DUR 사업내용에 대해서는 구체적으로 정리되지 못했다.⁷⁾ 다만, 약제급여 적정성 평가 사업을 통해 의료기관의 처방 분석 결과를 전반적인 경향과 비교하여 후향적으로 제공하고 있을 뿐이다. 그러나 현재 수행하고 있는 항목이 6개 불과하고, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 만성질환 유병률이 증가하면서 약제에 대한 의존성이 높아지고 있으며, 의약품 처방 조제지원서비스의 실시간 점검과 연계된 후향적 DUR에 대한 요구가 높아지는 만큼,⁸⁾ 약제급여 적정성 평가의 발전방안에 대한 구체적 논의가 필요하겠다.
진료에 꼭 필요하다면, 어떤 약으로 대체할지, 즉, A+B에서 B가 문제면 어떤 것으로 바꿀 것인지 등에 대한 교육 자료 개발이 필요하다. 둘째, 의사, 약사에게 점검기준 정보를 알리고 시나리오별로 안내하는 것도 필요하다. 셋째, 잠재적 위해가 높지 않은 정보는 실시간 점검 기준으로 경고를 띄우는 것보다는 후향적으로 정보를 제공하는 방안을 고려해볼 수 있겠다.
따라서, 후향적 DUR은 처방경향 분석, 처방분석 및 평가 등의 외국 사례를 벤치마킹 하여, 안전하고 비용효과적으로 의약품을 사용하도록 처방경향 정보를 제공하는 "약제사용평가" 혹은 "약제사용 모니터링" 혹은 "처방경향 분석"으로 자리매김해야 하겠다.
또한 다른 요양기관간 의약품 사용을 점검하고 있는 의약품 처방·조제지원서비스가 전국으로 확대되고 있는 점을 감안한다면, 실시간 점검과 후향적 DUR의 연계성을 확대할 필요가 있겠다.
평가실에서는 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수 등의 약제급여 적정성 평가를 수행하고, 평가 결과를 의료기관에 통보하며 홈페이지에 결과를 공개하고 있다. 또한, 2010년 10월부터 약제비관리개발단에서는 절감된 약제비의 일정 비중을 인센티브로 제공하는 사업을 시행할 예정으로, 유기적이고 통합적인 모색이 필요하겠다. 처방경향 분석 혹은 약제사용평가는 평가실에서 수행하고 있는 약제급여 적정성 평가와 중복될 수 있으므로 두 사업을 결합하는 방안을 고려할 수 있고, 이러한 측면에서 약제급여 적정성 평가의 발전방향을 모색하였다.
둘째, 의사, 약사에게 점검기준 정보를 알리고 시나리오별로 안내하는 것도 필요하다. 셋째, 잠재적 위해가 높지 않은 정보는 실시간 점검 기준으로 경고를 띄우는 것보다는 후향적으로 정보를 제공하는 방안을 고려해볼 수 있겠다. 다음은 fluoxetin과 moclobemide의 상호작용에 대해 기전, 외국의 기준, 제안사항에 대해 안내하는 사례라 할 수 있다(Table IV).
셋째, 전술한 바와 같이, 실시간 점검과 후향적 평가의 연계 측면에서 약물 상호작용 등의 안전성에 문제가 되는 약물에 대해서 후향적으로 DUR 발생건을 지속적으로 모니터링하고, 이 결과를 피드백해야 한다. 이런 차원에서 안전성 지표(상호작용, 중복처방, 치료군 중복, 용량 등)로 평가의 영역을 향후 확대할 수 있다.
^39-41) 그럼에도 불구하고, 의약품의 안전하고 적절한 사용을 통해 국민 건강을 보호하기 위해, 지속적으로 의약품 사용을 모니터링하는 것은 정부의 역할이다. 이러한 결과를 통해, 기술적 측면에서는 약제급여 적정성 평가의 영역을 확대하는 데 기여하고, 사회적 측면에서 처방의 질을 향상시키고 환자의 안전을 도모하여 국민건강 증진에 이바지하며, 경제적 측면에, 이차적 치료비용의 증가억제를 통해 약제비 분배의 효율화와 건강보험재정 안정화에 기여할 것으로 판단된다.
첫째, 약제비 증가 관리의 필요에 부응해 비용비교(비용 모니터링) 지표를 확대하는 것이 필요하다. 신약사용, 브랜드 의약품 사용 등으로 확대하며, 품목수, 사용량, 비용의 세 측면에서 파악하는 처방분석 확대가 필요하다.
특히, 홈페이지와 뉴스레터 등을 통해 제공하는 정보와 교육 자료에 대해서는 약학 전문가들의 참여를 통해, 깊이있는 내용 개발이 필요하겠다. 첫째, 홈페이지와 뉴스레터 등을 통해 상호작용 약물별 금기사유에 대한 정보를 제공하는 방안 개발이 필요하다. 진료에 꼭 필요하다면, 어떤 약으로 대체할지, 즉, A+B에서 B가 문제면 어떤 것으로 바꿀 것인지 등에 대한 교육 자료 개발이 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	DUR program은 전향적, 동시적, 후향적으로 분류되는데 각각 어떤 특징을 가지는가?	9) DUR program은 전향적/동시적/후향적으로 구분되기도 하고, 전향적/후향적으로 분류되기도 한다. 동시적(concurrent) DUR 혹은 전향적(prospective) DUR이 조제 투약이 이루어지기 전에 잠재적인 위험을 감지하는 것이라면, 후향적(retrospective) DUR은 투약이 이루어진 후 잠재적으로 부적절한 처방이 이루어졌는지를 확인하는 것이다.
	의약품이란 어떤 목적으로 사용되는가?	의약품은 질병의 예방·경감 및 치료 등의 목적으로 사용되는 것으로, 건강을 유지 또는 회복시키는데 기본적이고 핵심적인 요소이지만, 유익한 효능·효과(benefit)를 갖는 만큼 불가피하게 위해(risk)도 갖고 있으므로, 각 환자들의 임상적 필요(needs)에 맞게 그들 또는 공동체에게 최소의 비용으로 적절한 치료기간 동안 처치가 제공되는 합리적인(rational) 의약품 사용이 필요하다.1,2)이에 좋은 처방이란 약의 효과는 극대화, 위해는 최소화(안전성), 비용감소(경제성), 환자의 선택을 존중하는 것으로 정의되고 있다.
	좋은 처방은 어떻게 정의되고 있는가?	의약품은 질병의 예방·경감 및 치료 등의 목적으로 사용되는 것으로, 건강을 유지 또는 회복시키는데 기본적이고 핵심적인 요소이지만, 유익한 효능·효과(benefit)를 갖는 만큼 불가피하게 위해(risk)도 갖고 있으므로, 각 환자들의 임상적 필요(needs)에 맞게 그들 또는 공동체에게 최소의 비용으로 적절한 치료기간 동안 처치가 제공되는 합리적인(rational) 의약품 사용이 필요하다.1,2)이에 좋은 처방이란 약의 효과는 극대화, 위해는 최소화(안전성), 비용감소(경제성), 환자의 선택을 존중하는 것으로 정의되고 있다.3)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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