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문제 정의
- 따라서 본 연구는 첫째, 신체적 증상과 삶의 질 등의 호스피스완화의료서비스 영역을 포함하면서도 간결하고 단순한 호스피스완화의료서비스 성과평가도구를 개발하여 타당성을 검증하고, 둘째, 환자와 가족의 응답 간의 상관관계를 알아보고자 시도되었다.
- 본 연구는 호스피스완화의료서비스의 성과를 평가하는 도구개발을 목적으로 하는 방법론적 연구이다. 본 연구의 연구방법은 크게 개발단계와 평가단계로 구성되었고, 개발단계에서는 예비적 개념틀을 구성하고, 관련문항을 도출하여 예비연구를 실시하였다.
- 본 연구의 연구자와 연구보조원이 대상자에게 연구의 목적, 절차, 위험성과 이익, 비밀유지, 그리고 설문을 하는 동안 언제든지 철회할 수 있음을 설명하고 자발적으로 서면동의서에 서명한 환자와 가족을 대상으로 자가 평가하도록 하였다. 환자의 설문응답이 가족의 응답에 영향을 미치는 것을 방지하기 위해 가족이 먼저 응답하도록 한 후 환자에게 응답내용을 알리지 않은 상태에서 환자가 응답하도록 하였다.
제안 방법
- 본 연구는 호스피스완화의료서비스의 성과를 평가하는 도구개발을 목적으로 하는 방법론적 연구이다. 본 연구의 연구방법은 크게 개발단계와 평가단계로 구성되었고, 개발단계에서는 예비적 개념틀을 구성하고, 관련문항을 도출하여 예비연구를 실시하였다. 평가단계에서는 다기관 조사를 통해 호스피스완화의료서비스평가도구(Hospice Palliative Care Performance Scale, HPCPS)의 신뢰도와 타당도를 검증하였다.
- 예비문항 구성을 위해 생의 말기 돌봄의 핵심개념과 호스피스완화의료서비스의 정의, 목적, 영역, 그리고 호스피스완화의료에서 사용하고 있는 평가도구에 대해 광범위한 문헌고찰을 실시하였다. (Korean Ministry of Health and Welfare [KMHW], 2003)와(World Health Organization, 1998)에 따르면, 호스피스완화의료는 1) 말기질환을 가진 환자뿐 아니라 그의 가족을 대상으로, 2) 고통의 완화와 삶의 질 향상을 목적으로, 3) 다학제 팀에 의한 다차원적인 접근으로 제공하는 총체적 의료 서비스이다.
- , 2009)에서 제시한 말기환자의 고통요인의 범주를 포함하여 문헌에서 공통적으로 나타난 호스피스완화의료의 핵심적 서비스범주들을 하위 영역에 포함시켜 호스피스완화의료서비스의 개념틀을 수립하였다(Figure 1). 수립된 개념적 기틀을 통해 도출된 속성은 문항의 읽기수준과 용어를 고려하여 잠정적으로 5개영역에서 총 26개의 예비문항을 작성하였다. 평가 간격에 대한 명확한 지침은 없으나 미국 메디케어 호스피스 수가 체계에서 증상조절을 위한 단기입원치료에 일반적으로 1주일이 소요됨을 근거로 3일을 기준으로 반복 측정하도록 설계하였다(Hospice general inpatientlevel ofcaretask force, 2008).
- 내용타당도 검증은 Kim과 Oh (2004)가 소개한 Brown과 Cronbach의 내용타당도 지수(Content Validity Index) 산출 방식을 따라 전문가들에게 도구의 범주와 개념구성, 도구의 측정기간, 그리고 각 문항의 타당성을 4점 척도(‘매우 타당하다’ 4점, ‘타당하다’ 3점, ‘타당하지 않다’ 2점, ‘전혀 타당하지 않다’ 1점)로 평점하도록 하였다.
- 내용타당도 검증은 Kim과 Oh (2004)가 소개한 Brown과 Cronbach의 내용타당도 지수(Content Validity Index) 산출 방식을 따라 전문가들에게 도구의 범주와 개념구성, 도구의 측정기간, 그리고 각 문항의 타당성을 4점 척도(‘매우 타당하다’ 4점, ‘타당하다’ 3점, ‘타당하지 않다’ 2점, ‘전혀 타당하지 않다’ 1점)로 평점하도록 하였다. 또한 각 문항에 대한 의견과 도구에 대한 조언을 자유롭게 진술하도록 하였다. 내용타당도 지수에 근거하여 문항을 선택하는 방식은 Waltz와 Bausell (1981)이 제시한 대로 특정 문항에서 총 전문가들 중 3점 혹은 4점을 선택한 전문가 수의 비율을 구하여 내용타당도 지수가 .
- 도구에 대한 조언으로 도구의 마지막 문항을 환자가 자신을 가장 고통스럽게 하는 문제를 직접 쓰도록 하여 돌봄계획 수립 시 우선적으로 다루어질 수 있도록 해야 한다는 의견이 있었다. 이에 구성타당도 조사에는 포함하지 않고 최종도구의 마지막 문항에 반영하기로 결정하였다. 문장의 독해난이도 측정을 위해 호스피스병동에 입원해 있는 말기암 환자 10명을 대상으로 예비조사를 실시한 결과 이해가 어렵거나 혼돈스러운 문항은 없는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 연구자와 연구보조원이 대상자에게 연구의 목적, 절차, 위험성과 이익, 비밀유지, 그리고 설문을 하는 동안 언제든지 철회할 수 있음을 설명하고 자발적으로 서면동의서에 서명한 환자와 가족을 대상으로 자가 평가하도록 하였다. 환자의 설문응답이 가족의 응답에 영향을 미치는 것을 방지하기 위해 가족이 먼저 응답하도록 한 후 환자에게 응답내용을 알리지 않은 상태에서 환자가 응답하도록 하였다.
- 예비도구 20문항은 Likert형 5점 척도로 긍정문항 12문항, 부정문항 8문항으로 총 20문항으로 구성되었고, 부정문항은 역으로 환산되어 최저 20점에서 최고 100점까지의 점수범위를 나타내며, 점수가 높을수록 서비스의 성과가 좋은 것을 의미한다. 대상자 특성으로 환자와 가족의 종교, 성별, 학력, 결혼상태, 진단명, 환자와의 관계에 대해 조사하였다. 말기환자들의 기능수준이 낮을수록 삶의 질은 저하된다(Kim et al.
- 요인분석의 모형은 문항들 간의 관계를 가능한 한 많이 설명하는 소수의 요인을 추출하기 위한 목적으로 주성분 분석(principal component analysis)을 선정하였으며, 요인구조를 단순화하여 이론적으로 의미가 있는 요인패턴을 얻기 위해 varimax 회전을 이용하였다. 요인의 수를 결정하기 위해 고유값(eigen value)이 1.0이상 요인과 스크리검사(scree plot), 요인들에 의해 설명된 분산의 누적백분율 60%이상을 선정하였다. 요인적재량 기준은 표본의 크기에 따라 달라지며, 표본의 크기 120에서 최저 유의한 요인부하량의 수준은 .
- 50이하인3문항, ‘지난 3일 동안 귀하의 위생청결상태에 대해어느 정도 만족하셨습니까’, ‘지난 3일 동안 기분이나 속마음을 누군가와 나누고 위로받을 수 있었습니까?’, ‘지난 3일 동안 가족들이 귀하로 인해 걱정하거나 불안해한다고 느꼈습니까?’를 제외하였다. 세 문항을 제외하고 17문항을 다시 varimax 회전방법으로 다시 주성분 분석을 수행하였다. 그 결과 고유량이 1.
- 세 문항을 제외하고 17문항을 다시 varimax 회전방법으로 다시 주성분 분석을 수행하였다. 그 결과 고유량이 1.0 이상인 5개 요인이 추출되었고, 스크리 도표에서 5번째 고유량 하강 이후 거의 수평적인 변화를 보이고 있었으므로 도구에서 설명할 요인을 5개로 결정하였다. 5개 요인의 누적설명 변량은 69.
- , 2009), 5개의 요인으로 분류하는 것이 타당하다고 보았다. 각 요인에서 높은 요인적재량을 보인문항과 본 연구의 개념적 기틀과 비교분석하여 각 요인을 신체적, 심리적, 영적, 사회적, 환자권리 측면으로 명명하였다. 제1요인은 신체적기능, 통증, 통증 외 신체증상이 삶의 질에 미치는 영향에대한 평가로 ‘신체적’ 측면으로 명명하였다.
- 본 연구를 통해 5점 척도 Likert scale로 측정하는 14문항과 주요 고통요인에 대한 주관적기술 1문항으로 구성된 호스피스완화의료 성과평가도구(HPCPS)의 내용타당도, 구성타당도, 내적일관성 신뢰도를 검증하였다. HPCPS는 간결하고 이해하기 쉬우면서도 호스피스완화의료서비스의 주요 영역들을 다루고 있어 호스피스완화의료팀의 돌봄계획 수립에 유용한 근거자료로 활용할 수 있으며, 다학제 팀에 의해 제공되는 호스피스완화의료서비스의 성과를 평가함으로써 서비스질 향상에 기여할 것으로 기대된다.
대상 데이터
- 2차로 선정된 20개의 예비문항으로 도구의 신뢰도와 타당도 검증을 위해 2010년 3월부터 7월까지 대구·경북지역 소재 5개병원의 호스피스완화의료병동에 입원해 있는 말기 암환자와 주간호제공자로 환자 곁에 있는 가족 134쌍을 대상으로 자료를 수집하였다.
- 잠정적으로 선정된 26개의 예비문항에 대한 내용타당도 검증을 위해 2009년 12월 10일에서 2010년 2월 10일까지 2개월에 걸쳐 호스피스완화의료병동 책임 의사 3명, 호스피스완화의료 전문간호사 3명, 사목자 3명, 호스피스 전문간호사 교육과정을 운영하는 간호대학 교수 3명, 호스피스완화의료 전담사회사업가 2명, 연구자 1명으로 구성된 호스피스완화의료 전문가 15인에게 내용타당도 검증을 의뢰하였다. 내용타당도 검증은 Kim과 Oh (2004)가 소개한 Brown과 Cronbach의 내용타당도 지수(Content Validity Index) 산출 방식을 따라 전문가들에게 도구의 범주와 개념구성, 도구의 측정기간, 그리고 각 문항의 타당성을 4점 척도(‘매우 타당하다’ 4점, ‘타당하다’ 3점, ‘타당하지 않다’ 2점, ‘전혀 타당하지 않다’ 1점)로 평점하도록 하였다.
- 연구 대상자는 호스피스병동에 입원한 지 3일이 경과한 환자 중 의식 상태가 명료하고, 환자와 가족 모두가 설문에 응답 가능한 경우로 제한하였다. 총 134부 중 설문지를 완결하지 못한 14부를 제외하고 120쌍의 결과를 분석하였다. 신뢰할 수 있는 요인을 얻기 위한 요인분석의 표본 수는 적어도 문항의 4-5배가 적절하므로(Kang & Kim, 2009), 본 연구의 표본 수는 요인분석에 적절한 것으로 판단하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 대상자의 일반적 특성별로 빈도와 백분율을 구하였다. 구성 타당성을 검증하기 위해 측정 개념과 이론적 개념의 연결을 확인하고 문항의 축소를 위해 요인 분석을 실시하였다.
- 수집된 자료는 대상자의 일반적 특성별로 빈도와 백분율을 구하였다. 구성 타당성을 검증하기 위해 측정 개념과 이론적 개념의 연결을 확인하고 문항의 축소를 위해 요인 분석을 실시하였다. 수집된 자료로 20문항이 요인분석에 적합한지를 확인하기 위해 Bartlett의구형성검정결과와Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)지수를 측정하였다.
- 구성 타당성을 검증하기 위해 측정 개념과 이론적 개념의 연결을 확인하고 문항의 축소를 위해 요인 분석을 실시하였다. 수집된 자료로 20문항이 요인분석에 적합한지를 확인하기 위해 Bartlett의구형성검정결과와Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)지수를 측정하였다. 요인분석의 모형은 문항들 간의 관계를 가능한 한 많이 설명하는 소수의 요인을 추출하기 위한 목적으로 주성분 분석(principal component analysis)을 선정하였으며, 요인구조를 단순화하여 이론적으로 의미가 있는 요인패턴을 얻기 위해 varimax 회전을 이용하였다.
- 수집된 자료로 20문항이 요인분석에 적합한지를 확인하기 위해 Bartlett의구형성검정결과와Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)지수를 측정하였다. 요인분석의 모형은 문항들 간의 관계를 가능한 한 많이 설명하는 소수의 요인을 추출하기 위한 목적으로 주성분 분석(principal component analysis)을 선정하였으며, 요인구조를 단순화하여 이론적으로 의미가 있는 요인패턴을 얻기 위해 varimax 회전을 이용하였다. 요인의 수를 결정하기 위해 고유값(eigen value)이 1.
- 측정도구의 신뢰도 검증을 위해 내적일관성신뢰도계수(Cronbach’s α)를 산출하였다.
- 50 이상으로 결정하였다. 환자와 가족의 응답 간의 상관관계를 파악하기 위해 비모수적 방법으로 Spearman 상관계수를 산출하고 Wilcoxon signed ranks 검증을 이용하여 환자-가족 간의 평균을 비교 분석하였다. 측정도구의 신뢰도 검증을 위해 내적일관성신뢰도계수(Cronbach’s α)를 산출하였다.
- 호스피스완화의료서비스 성과평가도구의 구성타당도를 검증하기 위해 수집된 자료에 대해 varimax 회전을 사용한 주성분 요인분석을 실시하였다. 요인분석을 수행하기 위한 표본적절성 측정치 KMO 값이 .
- 이렇게 도출된 다섯 개의 하부요인이 각각의 속성을 측정하고 있는지 판단하기 위해 Lee등(2010)이 사용하였던 방법에 따라 하부요인 간의 상관관계 매트릭스와 내적일관성 신뢰도 계수를 비교하였다. 그 결과 각 하부요인의 Cronbach의 α는 각 하부요인와 다른 하부요인들과의 상관계수보다 높게 나타나 각각의 하부척도는 고유의 속성을 측정하고 있는 것으로 판단되었다(Table 3).
이론/모형
- 또한 각 문항에 대한 의견과 도구에 대한 조언을 자유롭게 진술하도록 하였다. 내용타당도 지수에 근거하여 문항을 선택하는 방식은 Waltz와 Bausell (1981)이 제시한 대로 특정 문항에서 총 전문가들 중 3점 혹은 4점을 선택한 전문가 수의 비율을 구하여 내용타당도 지수가 .80을 초과하는 문항만을 선택하였다. 그 결과 26문항 중 6문항을 삭제하고 4문항은 수정 보완하여 총 20 문항을 산출하였다.
- , 2009). 본 연구에서는 환자의 기능수준에 대한 변수로 Eastern Cooperative Oncology Group Performance Scale (ECOGPS)(Oken et al., 1982)을 사용하였다.
성능/효과
- 80을 초과하는 문항만을 선택하였다. 그 결과 26문항 중 6문항을 삭제하고 4문항은 수정 보완하여 총 20 문항을 산출하였다. 도구에 대한 조언으로 도구의 마지막 문항을 환자가 자신을 가장 고통스럽게 하는 문제를 직접 쓰도록 하여 돌봄계획 수립 시 우선적으로 다루어질 수 있도록 해야 한다는 의견이 있었다.
- 예비도구 20문항은 Likert형 5점 척도로 긍정문항 12문항, 부정문항 8문항으로 총 20문항으로 구성되었고, 부정문항은 역으로 환산되어 최저 20점에서 최고 100점까지의 점수범위를 나타내며, 점수가 높을수록 서비스의 성과가 좋은 것을 의미한다. 대상자 특성으로 환자와 가족의 종교, 성별, 학력, 결혼상태, 진단명, 환자와의 관계에 대해 조사하였다.
- 요인분석을 수행하기 위한 표본적절성 측정치 KMO 값이 .705로 나타났고, Bartlett의 구형성 검정 결과 문항의 상관계수 행렬이 통계적으로 유의하게 차이가 있는 것으로 분석되어 (p<.001),분석에 사용된 문항을 요인분석을 하기에 적합한 것으로 판단하였다.
- 1%가 고졸 이상의 교육수준인 것으로 나타났다. 환자의 기능수준은 61.7%가 ECOG PS 3점 이상이었고, 원발암종은 소화기암이 27.6%, 간담도암 21.7% 순이었다. 본 연구에 참여한 환자의 가족돌봄 제공자는73.
- 첫 번째 주성분 분석 결과 고유량이 1.0 이상인 6개 요인이 추출되었고 6개 요인의 누적설명 변량은 69.0%이었다. 이 중 요인적재치가.
- 최종 14문항으로 주성분 분석과 최대우도법으로 요인분석을 한결과 같은 문항들이 같은 요인에 적재되었음을 확인하였고, vari max 회전방법으로 주성분 분석을 수행한 결과 다섯 개 요인의 누적 설명변량은 72.7%이었다(Table 2). 누적설명변량은 60-70% 수준으로 설정하는 것이 바람직하므로(Lee et al.
- 그 결과 각 하부요인의 Cronbach의 α는 각 하부요인와 다른 하부요인들과의 상관계수보다 높게 나타나 각각의 하부척도는 고유의 속성을 측정하고 있는 것으로 판단되었다(Table 3).
- 최종 선정된 14문항의 총점 평균은 45.28점이었고, 내적 일치도 Cronbach’s α는 .75이었다(Table 4).
- 하부요인 중 신체적 영역과 심리적 영역은 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났고( p <.001), 환자권리영역은 영적 영역( p <.001), 사회적 영역(p<.05)과 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(Table 3).
- 그 외 11항목에서는 환자와 가족 간의 유의한 차이가 없었다. 각 문항에 대한 환자와 가족의 응답 간에 상관계수를 산출하였을 때 모든 문항에서 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(Table 5).
- 본 연구의 결과로 호스피스완화의료서비스의 핵심영역을 반영한 14문항과 자신을 가장 고통스럽게 하는 문제에 대한 개방형 질문 1문항으로 구성된 자가보고형 호스피스완화의료성과측정도구(Hospice Palliative Care Performance Scale, HPCPS)가 개발되었다. 본 도구의 5개 하부척도는 신체적 영역, 심리적 영역, 영적 영역, 사회적 영역, 그리고 환자권리 영역으로 구성되었고, 도구의 마지막 문항은 대상자를 가장 고통스럽게 하는 문제 세 가지를 직접 쓰도록 하여 개인의 개별적 요구를 반영한 돌봄 계획 수립이 용이하였다.
- 모든 항목에서 가족돌봄제공자와 환자의 응답 간의 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났으나, Wilcoxon signed rank 검정을 이용한 평균의 차이비교에서는 ‘통증이 삶에 미친 영향’, ‘하고 싶거나 해야 한다고 느끼는 일을 실행’에 관해서는 환자가 가족보다 부정적으로 평가하고 있었다.
- 본 연구를 통해 개발된 HPCPS는 암환자를 대상으로 하는EORTC QLQ-C30 (Lee,Chun,Wang, Lim,&Choi, 2005)에비해 문항 수가 적고 호스피스완화의료 병동에 입원한 말기 환자를 대상으로 타당성이 검증되었다는 점, 그리고 일부 문항을 제외하고 환자가 응답할 수 없을 때 가족을 통해 지속적으로 평가할 수 있다는 점이 장점이다.
- 각 문항에 대한 환자와 가족의 응답을 대응표본의 평균비교를 위한 비모수적 방법으로 Wilcoxon signed rank 검정을 실시한 결과, ‘통증이 삶에 미친 영향’(p=.044), ‘하고 싶거나 해야 한다고 느끼는 일을 실행’(p=.034)에 관해서는 환자가 가족보다 통계적으로 유의하게 부정적이었고, ‘가족이나 의료진으로부터 존중받고 있다고 느끼는지’(p=.007)에 관해서는 환자가 가족보다 통계적으로 유의하게 긍정적으로 응답하였다.
후속연구
- , 2005). 따라서 질병의 진행과 임종이 불가피한 호스피스완화의료 대상자들에게 제공되는 서비스의 성과를 측정함에 있어 증상 자체의 강도보다 증상이 삶의 질이나 일상생활에 미친 영향을 파악하는 것이 호스피스완화의료 돌봄 목표 수립에 더 유용할 것으로 생각된다.
- 또한 호스피스완화의료의 핵심 영역이지만 삶의 질 측정도구들에서는 다뤄지지 않은 영적영역과 환자권리영역을 포함한다는 점 또한 별도의 도구 사용을 줄일 수 있어 유용할 것이다. 추후 HPCPS가 호스피스완화의료의 다학제 팀이 총체적 돌봄의 효과를 평가하고 돌봄 전략을 수립하는 데 유용하게 활용될 것으로 기대한다.
- 본 연구를 통해 5점 척도 Likert scale로 측정하는 14문항과 주요 고통요인에 대한 주관적기술 1문항으로 구성된 호스피스완화의료 성과평가도구(HPCPS)의 내용타당도, 구성타당도, 내적일관성 신뢰도를 검증하였다. HPCPS는 간결하고 이해하기 쉬우면서도 호스피스완화의료서비스의 주요 영역들을 다루고 있어 호스피스완화의료팀의 돌봄계획 수립에 유용한 근거자료로 활용할 수 있으며, 다학제 팀에 의해 제공되는 호스피스완화의료서비스의 성과를 평가함으로써 서비스질 향상에 기여할 것으로 기대된다.
- 본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 우선 본 연구에서는 호스피스완화의료서비스를 받는 대상자에게 HPCPS를 반복 측정하여 서비스 성과의 변화를 검증하는 반응성 검증을 실시하지 않았기 때문에, 추후 호스피스완화의료 현장에서 적용하고 반응성에 대한 검증이 필요할 것이다. HPCPS를 활용한 호스피스완화의료에서 서비스 성과 평가의 의의는 기관별로 수준을 비교하는 데 있는 것이 아니라, 측정된 내용들을 개개의 환자와 가족 돌봄 과정에 반영하여 개별적 돌봄 목표와 계획 수립의 근거로 삼고 돌봄의 질 향상을 위한 자료로 활용하는 데 있으므로 해석에 주의가 필요하다.
- HPCPS를 활용한 호스피스완화의료에서 서비스 성과 평가의 의의는 기관별로 수준을 비교하는 데 있는 것이 아니라, 측정된 내용들을 개개의 환자와 가족 돌봄 과정에 반영하여 개별적 돌봄 목표와 계획 수립의 근거로 삼고 돌봄의 질 향상을 위한 자료로 활용하는 데 있으므로 해석에 주의가 필요하다. 본 연구는 다기관에서 이루어져 한 기관에서 수행한 경우에 비해 일반적이라고 볼 수 있지만, 연구에 참여한 5개 기관이 모두 병동형 호스피스완화의료서비스 기관이기 때문에 가정호스피스를 포함한 다양한 세팅에서의 신뢰성과 타당성를 재검증하는 후속연구를 제언한다.
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