[논문]주의력결핍 과잉행동장애에서 허가 초과 약물 처방 : 학령전기 아동 중심으로

김의정

doi:10.5765/jkacap.2011.22.2.074

주의력결핍 과잉행동장애에서 허가 초과 약물 처방 : 학령전기 아동 중심으로
Off-label use of Psychotropic Medications in Preschool Children with Attention-deficit Hyperactivity Disorder 원문보기

소아청소년정신의학 = Journal of the Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v.22 no.2, 2011년, pp.74 - 80

Abstract ▼ AI-Helper

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a neurobehavioral disorder with an onset of symptoms before 7 years of age, often starting as early as the preschool years. The off-label use of methylphenidate (MPH) for 3- to 6-year-old preschool children with ADHD is being more common, although MPH is not licensed for use in children younger than age 6 years, in most countries. Despite the limited data, the review of the literature suggests that MPH meets evidence based criteria as beneficial and safe for carefully diagnosed ADHD preschool children. Carefully monitored administration of evidence-based psychotropic medication in preschool children with ADHD may be indicated if psychosocial treatments are ineffective.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

14) 학령전기 ADHD 아동에서도 정신자극제의 처방 중 90% 이상은 MPH 제재이며¹⁰⁾ amphetamine 제재는 3세 이후의 아동에서 ADHD 치료제로서 유일하게 미국 FDA에서 승인을 받았으나 처방율이 10% 미만에 불과하며 학령전기 아동에서 체계적인 연구가 거의 진행되지 않았으므로 본 고에서는 정신자극제를 대표하여 MPH 제재에 대해 언급하기로 하겠다.
따라서 저자는 학령전기 ADHD 아동의 off-label 약물 처방이 꾸준히 이루어지고 있는 추세에서 학령전기 ADHD 아동에 대한 약물 치료의 효과와 안전성에 대하여 검토해보고자 하였다.
따라서 학령전기 ADHD 아동의 약물 치료를 일괄적으로 off-label 치료로 규정하여 제한하기보다는, 약물 치료가 반드시 필요한 아동에서는 효과와 안전성에 대한 근거를 갖고 있는 약물을 선택하여 면밀한 모니터링을 병행하면서 주의 깊게 치료를 시행하는 것이 도움이 될 수 있음을 제안하고자 한다.

제안 방법

MPH의 치료 용량은 초기에 2.5 mg을 하루에 2회 투여 하는 것으로 시작하여 치료 반응과 부작용에 따라 2~4주간에 걸쳐서 7.5 mg을 2회 혹은 3회 투여하도록 제시하였다.
PATS는 3세에서 5.5세 사이의 아동 303명을 대상으로 하였고 총 70주간 8개의 phase로 시행되었다 : 1) 모집, 초기 평가 및 등록 ; 2) 10주, 집단 부모 훈련 ; 3) 부모 교육으로 호전을 보이지 않는 아동에 대한 기초 평가 ; 4) 1주, open label phase로 모든 MPH-IR 용량에 노출이 되는 안전성 검사 시기 ; 5) 5주, 무작위 이중 맹검 crossover titration 시기로 MPH-IR의 4가지 용량(1.25 mg, 2.5 mg, 5.0 mg, 7.5 mg)과 위약을 하루에 3회 투여함 ; 6) 4주, parallel design으로 MPH-IR과 위약의 무작위 이중 맹검 대조 연구 ; 7) 40주, open-label phase로 약물 유지기 ; 8) 6주, 이중 맹검 약물 치료 종결기.

대상 데이터

학령기 ADHD 아동에서의 MPH 치료 효과에 대한 체계적인 연구는 많이 시행되었으나 학령전기 ADHD 아동을 대상으로 한 위약 대조 연구는 2001년도에 비교적 대규모로 시행된 Preschool ADHD Treatment Study(PATS) 이전에는 불과 10개 미만 정도가 시행되었다(Table 1). 1975년부터 2000년 까지 총 9개의 이중 맹검 위약 대조 연구가 시행되었고, 모두 MPH 초기 속방형 제재(immediate release, IR)를 사용하였으며 총 200여명 이상의 학령전기 아동이 연구에 포함되었다. 9개중 8개의 연구에서(89%) 치료 효과가 보고되었다.

성능/효과

1) 7세에서 10세 사이에 가장 흔하게 진단되지만 ADHD 증상과 기능 손상은 학령전기, 즉 3세에서 5세 사이에서도 종종 나타난다.²⁾ 지역사회를 대상으로 한 역학 연구를 보면 학령전기 아동의 2~6%에서 ADHD 진단 기준을 만족하는 것으로 보고되어 있다.
75(교사 평가)보다 낮은 수준에 해당한다. 10개월간의 유지 치료 기간 동안에도 약물 치료 효과는 유의하게 유지 되었으며 이 기간에는 MPH 용량이 19.9 mg/d(0.92 mg/kg/d)로 증가되었다.²⁷⁾따라서 학령전기 ADHD 아동에서 MPH-IR 치료는 단기 뿐 아니라 1년간의 치료에서도 효과적이라고 할 수 있겠다.
04 cm 정도가 더 큰 것으로 나타났다. 1년의 치료 과정 후에 연간 성장률을 측정하였는데, 체중은 1.32 kg 정도, 신장은 1.38 cm 정도가 기대치보다 더 낮게 측정되었다. 이러한 연구 결과는 학령기 아동에서 MPH 치료후 성장 속도의 지연을 보고한 MTA 결과와 일치하는 소견이다.
23) MPH의 평균 적정 용량은 14.2±8.1 mg/d(0.7±0.4 mg/kg/d)로 Multimodal Treatment Study of Children with ADHD(MTA)에서 보고된 1.0 mg/kg/d보다 낮았으며,25) 하루 적정 용량은 7.5 mg에서 30 mg의 범주로 나타났다.
혈압이나 맥박 상승에 대한 영향은 대조군과 유의한 차이를 보이지 않았으며 기타 다른 심혈관계 부작용의 빈도도 위약과 차이가 없었다.²⁶⁾ PATS에서의 부작용 양상은 전반적으로는 안전한 정도의 수준이었지만 30%정도에서 중등도 이상의 부작용이 나타난 점으로 볼 때, 학령전기 ADHD 아동에서 MPH로 약물 치료하는 경우에 부작용 발현에 대한 면밀한 주의가 필요하겠다. 또한 부작용에 있어서 불안정한 정서(emotional lability)의 보고율이 초기에 10~15% 정도로 높게 나타났다는 점이 주목할 만하다.
32) 6주간 약물 증량을 시행하고 4주간 유지 치료기를 갖는 전향적인 개방형 연구로서 atomoxetine 평균 용량은 1.59 mg/kg/d이었고, 10주간의 치료 후에 SNAP-IVHI 점수는 10.2점이 감소하였다. 부작용은 전체 아동의 67%에서 나타났고 반항적인 행동, 공격성, 자극과민성, 분노 발작(tantrums), 소화기계 증상 등이 관찰되었다.
38) fluoxetine 10 mg을 하루에 1회 투여하였고 6주간 관찰하였는데 임상 면담에 의한 평가에서, 집중력이 개선되었고 공격성이 감소하였으며 부작용은 나타나지 않았다.
73 mg/d였고, 가장 흔히 처방되는 용량은 10 mg/d로 나타났다. 4주간의 치료 후에 Swanson, Nolan, and Pelham-IV(SNAP-IV) 척도 점수는 1.09점이 감소하였고, Clinical Global Impression Scale-Severity(CGIS) 척도 점수는 5점에서 3.36점으로 유의하게 감소하였다. 가장 흔한 부작용은 식욕 저하로 11명 중 7명에서 나타났으며, 3명은 복통과 불면을 호소하였고 2명은 불안정한 정서를 나타내었다.
5주간의 crossover titration 시기에서는 MPH가 ADHD의 증상을 유의하게 감소시킴으로써 단기 치료 효과가 있음이 입증되었고 증상이 경감되는 정도는 약물의 용량에 비례 하였다.²³⁾ MPH의 평균 적정 용량은 14.
⁴⁾ 3세에 진단된 ADHD 증상이 6세 아동의 50%에서, 9세 아동의 48%에서 지속되었다는 보고가 있다.⁶⁾ 학령전기 ADHD 증상은 방치되는 경우에 학령기의 낮은 학업 성취도와 청소년기의 읽기 능력 저하로 이어지는 등, 장기적으로 나쁜 예후를 보이는 것으로 되어 있다.⁷⁾
25 mg/kg/d였다. 8주간의 치료 후에 ADHD Rating Scale-IV(ADHDIV-RS) 척도 점수는 평균 20.68점이 감소하였고 CGI-S 척도 점수는 아동의 82%에서 개선되었다. 부작용으로는 불안정한 정서가 22명중 12명(54.
4%로 10년의 기간 동안 4배가량 증가하였다.⁹⁾ 학령전기 아동에서도 미국에서 정신자극제의 처방은 1991년에 비하여 1995년에 1.7~3배가량 증가하였으며, methylphenidate(MPH) 제재가 가장 흔하게 처방되었다.¹⁰⁾ 이후의 통계를 보면 미국의 학령전기 ADHD 아동에서 정신자극제의 처방율이 1997년도에는 0.
Child Behavior Checklist(CBCL)와 부모용 Connors’ rating Scale(CRS)을 사용하여 치료 전후의 점수를 비교한 결과, 충동성과 과잉 행동 점수가 감소하였고, 모자 관계가 개선되었다.
36점으로 유의하게 감소하였다. 가장 흔한 부작용은 식욕 저하로 11명 중 7명에서 나타났으며, 3명은 복통과 불면을 호소하였고 2명은 불안정한 정서를 나타내었다. 혈압이나 맥박에 대한 수치는 변동이 없었다.
최근 소아 정신약물학 분야에서도 근거 중심 치료(evidence-based treatment)에 대한 관심이 증가하고 있다. 근거 중심 치료(evidence-based treatment)란 clinical sample을 대상으로, clinical significance에 대한 평가를 포함하고, 신뢰할만한 결과가 반복적으로 입증되는 무작위 대조 연구가 존재하는 것으로 정의³⁷⁾할 때, 학령전기 ADHD 아동에서 MPH 치료는 근거 중심 치료(evidence-based treatment)의 기준을 만족시키는 것으로 나타났다.⁴⁰⁾
2점이 감소하였다. 부작용은 전체 아동의 67%에서 나타났고 반항적인 행동, 공격성, 자극과민성, 분노 발작(tantrums), 소화기계 증상 등이 관찰되었다.

후속연구

이러한 연구 결과는 학령기 아동에서 MPH 치료후 성장 속도의 지연을 보고한 MTA 결과와 일치하는 소견이다.²⁸⁾학령전기 ADHD 아동에서 MPH-IR 치료는 1년 간의 추적 연구에서 아동의 성장 속도를 지연시키는 것으로 나타났으며, 앞으로는 보다 더 장기적인 추적 연구가 시행되어야 할 것이다.
상기 연구는 소규모의 개방형 연구로, 결과를 일반화하기는 어려우나, 학령전기 ADHD 아동에서 확장형 제재의 치료가 효과적이고 비교적 안전하다는 결과를 보여주는 첫 예비 연구라는 점에서 의의를 찾을 수 있을 것이다. 향후에는 학령전기 ADHD 아동에서 확장형 제재 및 OROS 제재에 관한 체계적인 연구가 시행되어야 할 것이다.
향후에는 MPH의 다양한 제재들과 비정신자극제 치료에 대한 대조군 연구가 폭 넓게 시행되어 치료에 대한 근거의 축적이 필요할 것이며, 약물 치료와 정신사회적 치료의 효과에 대한 비교 연구도 시행되어야 할 것이다. 아울러 학령전기 아동에서 약물 치료의 효과와 안전성에 대한 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
핵심 증상을 개선하는데 효과적이라는 예비 연구 결과를 시사한다. 앞으로는 학령전기 ADHD 아동을 대상으로 atomoxetine 치료의 효과와 안전성에 대한 대규모의 정교하고 체계적인 연구가 시행되어야 하겠다.
향후에는 MPH의 다양한 제재들과 비정신자극제 치료에 대한 대조군 연구가 폭 넓게 시행되어 치료에 대한 근거의 축적이 필요할 것이며, 약물 치료와 정신사회적 치료의 효과에 대한 비교 연구도 시행되어야 할 것이다. 아울러 학령전기 아동에서 약물 치료의 효과와 안전성에 대한 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
상기 연구는 소규모의 개방형 연구로, 결과를 일반화하기는 어려우나, 학령전기 ADHD 아동에서 확장형 제재의 치료가 효과적이고 비교적 안전하다는 결과를 보여주는 첫 예비 연구라는 점에서 의의를 찾을 수 있을 것이다. 향후에는 학령전기 ADHD 아동에서 확장형 제재 및 OROS 제재에 관한 체계적인 연구가 시행되어야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	주의력결핍 과잉행동장애는 몇세 이전에 발병하는가?	주의력결핍 과잉행동장애(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)는 유전성이 높은 질환으로 7세 이전에 발병하는 것으로 알려져 있다.1) 7세에서 10세 사이에 가장 흔하게 진단되지만 ADHD 증상과 기능 손상은 학령전기, 즉 3세에서 5세 사이에서도 종종 나타난다.
	학령전기 ADHD 아동은 무엇에 문제를 일으키는가?	학령전기 ADHD 아동은 학습, 또래 관계, 가정 내의 문제를 일으키며3) 사고에 대한 위험성이 높고 쉽게 다치는 경향이 있다.4) 또한 학습 문제로 인하여 특수 교육 프로그램을 받게되는 경우가 종종 있고5) 공격적인 행동과 산만함으로 유치원을 다니는데 어려움을 겪는 경우도 있다.
	주의력결핍 과잉행동장애는 언제 가장 흔히 진단되며 어느 나이대에 종종 나타나는가?	주의력결핍 과잉행동장애(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)는 유전성이 높은 질환으로 7세 이전에 발병하는 것으로 알려져 있다.1) 7세에서 10세 사이에 가장 흔하게 진단되지만 ADHD 증상과 기능 손상은 학령전기, 즉 3세에서 5세 사이에서도 종종 나타난다.2) 지역사회를 대상으로 한 역학 연구를 보면 학령전기 아동의 2~6%에서 ADHD 진단 기준을 만족하는 것으로 보고되어 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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