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문제 정의
- 그러나 원판형 반월상 연골을 전절제하는 경우 조기에 골관절염으로 진행하기 때문에 소아에서 가능하면 피해야 한다고 하였다8,9). 저자는 소아에서 외측 원판형 연골판의 관절경 치료로 부분절제술과 봉합이 가능한 경우 연골봉합술을 시행하였으며 원판형 연골판의 형태에 따른 임상 결과를 평가하고자 한다.
제안 방법
- 반월상 연골의 주변부위에서 파열은 13예에서 보였으며 완전형 6예, 불완전형 5예, 그리고 Wrisberg 형 2예 있었다. 불완전형과 Wrisberg형의 경우도 모두 정상에 비하여 크기 때문에 원판형 반월상 연골의 부분 절제를 시행하였으며 동시에 주변부 과유동성 유무를 검사하였다. 임상 결과에 대한 평가는 International Knee Documentation Committee (IKDC) form11)과 Ikeuchi grading system2)을 이용하였으며 정기적인 방사선 촬영으로 슬관절의 변화를 관찰하였다.
- 이학적 검사에서 모든 환자는 외측 관절면의 압통을 보였다. 사두고근의 위축 정도를 측정하기 위하여 슬관절을 최대한 신전하고 슬개골 상극으로부터 15 cm 근위부에서 대퇴부의 둘레를 측정하였다. 환측의 둘레가 건측에 비하여 1 cm이상 감소한 경우는 16예에서 나타났다.
- 수술은 전 환자에서 관절경 수술과 함께 원판형 연골판을 부분 절제(saucerization)를 하였으며 모든 파열 부위는 봉합술을 시행하였다. 반월상 연골 절제술의 적응증은 반월상연골의 두께가 증가하여 슬관절의 신전에 제한이 있거나 2~4주간 보존요법 시행 후에도 일상생활에서 활동에 지장을 줄 정도의 통증과 함께 연발음를 유발하는 경우로 하였다.
- 수술은 전신마취 하에 시행되었고 대부분 전 외측과 전 내측의 전통적인 2개의 천자 구멍(portal)을 사용하였으나 필요에 따라 portal 1개를 추가하기도 하였으며 연골 봉합은 원판형 연골판 부분절제술 후 시행하였다.
- 수술 후 12예는 1개월 이내에 자연적으로 건측과 동일한 신전이 되었으나 나머지 7예는 수술 후 약 2개월과 3개월에 각각 정상 신전을 나타내었다. 신전 운동 범위의 회복이 느린 경우 물리치료를 약 4주간 시행하였다.
- 4개월(14~60개월)이었다. 임상 검사는 환자가 내원할때부터 최종 추구 검진할 시기까지 기록한 진료 기록을 분석하였다. 모든 환자는 과거에 특별한 외상의 경험이 없었으며, 수술 전 외래를 방문할 때 슬관절 동통, 보행 기능 저하, 또는 슬관절 운동범위에서 특별히 신전 제한 등과 같은 이상 증상을 호소하였다.
- 불완전형과 Wrisberg형의 경우도 모두 정상에 비하여 크기 때문에 원판형 반월상 연골의 부분 절제를 시행하였으며 동시에 주변부 과유동성 유무를 검사하였다. 임상 결과에 대한 평가는 International Knee Documentation Committee (IKDC) form11)과 Ikeuchi grading system2)을 이용하였으며 정기적인 방사선 촬영으로 슬관절의 변화를 관찰하였다.
- 최근의 보고들은 이러한 분류 외에도 더 다양한 변종이 있으며, 원판형 반월상 연골의 주변부에서 부착 상태와 유동성에대한 연구도 보고하고 있다. 즉 대퇴골-반월상연골 부착부위와 관계없이 외측 반월상 연골이 안정한 상태인지 또는 불안정하여 과유동 상태를 보이는지에 대하여 분류하고 분석하였다7,9,11,15). Watanabe 체계에서 Wrisberg형의 발생 비율은 여러 논문에서 0%~33%로 기록하고 있다2,3,5,6,17).
- 5예 가운데 4예는 주변부 파열이 동반되었으며 나머지 1예는 주변부와의 분리는 없었으나 불안정한 상태를 전방 1/3부위에서 확인하였다. 치료는 7예 모두 반월상 연골의 부분 절제술과 봉합술을 시행하였다.
- 불완전형 1예도 파열과 함께 슬관절의 중앙 전위를 볼 수 있었다. 치료는 반월상 연골의 부분 절제술과 주변부의 파열이 있는 경우 봉합술을 동시에 시행하였다. 수술 후 12예는 1개월 이내에 자연적으로 건측과 동일한 신전이 되었으나 나머지 7예는 수술 후 약 2개월과 3개월에 각각 정상 신전을 나타내었다.
대상 데이터
- 1999년 1월 1일부터 2007년 12월 30일까지 소아에서 외측 원판형 연골판 때문에 슬관절 운동범위 제한, 통증, 보행장애 등의 임상 소견을 보여 관절경 수술을 시행한 28명 가운데 정기적인 검진이 가능하였던 21명 21예를 선정하여 후향적 평가를 하였다. 환자의 연령은 평균 9.
- 1. 9 years old male patient anteroposterior radiograph showing the joint space widening of lateral aspect in the right knee.
- 반월상 연골의 주변부위에서 파열은 13예에서 보였으며 완전형 6예, 불완전형 5예, 그리고 Wrisberg 형 2예 있었다. 불완전형과 Wrisberg형의 경우도 모두 정상에 비하여 크기 때문에 원판형 반월상 연골의 부분 절제를 시행하였으며 동시에 주변부 과유동성 유무를 검사하였다.
- 그리고 주로 posterior segment 가 파열되어 증상을 일으킨다2,4,14). 본 연구에서 연발음이 있는 6예는 완전형과 불완전형에서 주변부가 파열된 4예와 Wrisberg형 2예에서 나타났다.
이론/모형
- 원판형 반월상 연골의 형태와 크기는 Watanabe 분류를 사용하였다10). 이 분류법은 경골 고평부를 덮는 정도와 정상 적인 후방부의 부착 유무에 기초하여 원판형 반월상 연골을 완전형, 불완전형, Wrisberg형으로 분류하였다.
성능/효과
- 모든 환자에서 보인 압통은 언제나 슬관절의 외측부에 국한되었다. 또한 덜 흔하다하더라도 소아에서 슬관절의 보호를 반영하는 대퇴 사두근의 위축은 가장 중요한 이학적 소견 중 하나라고 생각되는데 이번 연구 결과 신전장애와 통증을 호소하는 19명의 환자에서 대퇴사두근의 위축을 보였다. 소아에 대한 주의 깊은 검사와 상세한 병력 청취를 통해 불안정한 원판형 반월상 연골을 진단하는데 따르는 어려움을 줄일 수 있을 것이다.
- 본원에 내원한 7~12세의 외측 원판형 연골판의 21예의 치료로서 관절경하 부분절제술 및 파열이 있는경우 봉합을 시행한 결과 전체 81%에서 양호 이상의 결과를 얻었으며 특히 파열이 있어 봉합을 시행한 경우에서 85%에서 양호 이상의 우수한 결과를 얻었다. 또한 원판형 연골판 형태에 따른 분류에서는 완전형의 경우 86%에서 양호 이상의, 불완전형에서 80%의 양호 이상의 결과를 얻었다. 따라서 소아의 외측 원판형 연골판에 대한 치료로 관절경하 반월상 연골의 부분 절제술을 시행하고 파열이 있는 경우 가능한 봉합을 함께 시행하는 것이 효과가 있다고 생각된다.
- 임상 검사는 환자가 내원할때부터 최종 추구 검진할 시기까지 기록한 진료 기록을 분석하였다. 모든 환자는 과거에 특별한 외상의 경험이 없었으며, 수술 전 외래를 방문할 때 슬관절 동통, 보행 기능 저하, 또는 슬관절 운동범위에서 특별히 신전 제한 등과 같은 이상 증상을 호소하였다.
- 37예의 슬관절은 방사선 검사에서 골관절증적 변화가 명백하였다. 본 연구에서는 마지막 추시에서 임상 결과는 IKDC score에서 골연골염이 발생한 1예를 제외한 20예에서 거의 정상을 보였으며 방사선학적 검사에서 5예에서 연골하경화, 1예에서 골연골염이 발생한 경우를 제외하고는 정상이었다.
- 본원에 내원한 7~12세의 외측 원판형 연골판의 21예의 치료로서 관절경하 부분절제술 및 파열이 있는경우 봉합을 시행한 결과 전체 81%에서 양호 이상의 결과를 얻었으며 특히 파열이 있어 봉합을 시행한 경우에서 85%에서 양호 이상의 우수한 결과를 얻었다. 또한 원판형 연골판 형태에 따른 분류에서는 완전형의 경우 86%에서 양호 이상의, 불완전형에서 80%의 양호 이상의 결과를 얻었다.
- 1). 수술 전 원판형 반월상 연골의 진단은 자기공명영상장치(MRI)를 이용하여 모두 확진할 수 있었다.
- 치료는 반월상 연골의 부분 절제술과 주변부의 파열이 있는 경우 봉합술을 동시에 시행하였다. 수술 후 12예는 1개월 이내에 자연적으로 건측과 동일한 신전이 되었으나 나머지 7예는 수술 후 약 2개월과 3개월에 각각 정상 신전을 나타내었다. 신전 운동 범위의 회복이 느린 경우 물리치료를 약 4주간 시행하였다.
- 슬관절에서 신전 제한을 보인 11예는 나이가 주로 7세~9세의 소아이며, 형태학적으로 10예가 완전형이었으며, 1예는 불완전형이었다. 완전형 14예 중 9예는 자기공명영상에서 반월상 연골 내 외측 부위의 두께가 비슷하고 파열도 볼 수 없었으나 5예는 반월상 연골에서 주변부의 파열과 슬관절 중앙으로 전이된 소견을 보였다(Fig.
- 5개월의 추시에서 6예 중 4예에서 좋은 결과를 얻었다9). 저자도 반월상 연골봉합을 시행한 15예 중 11예에서 좋음 이상의 결과를 얻었다. 원판형 외측 반월상 연골의 치료 후 골연골염의 발생은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.
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