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문제 정의
- 본 연구는 적절한 수액요법을 통해 중환자들의 체액 균형을 유지하기 위한 참고자료로 매일 측정하는 I&O 균형이 대상자들의 체내 체액 균형 상태에 대한 지표로 고려되는 체중에 대해 얼마나 정확하고 유용한 근사치인지 그리고 두 값의 차이에 관련요인 및 영향요인을 확인하기 위해 수행되었다.
- 본 연구는 중환자들의 체중변화와 중환자실에서 정규적으로 측정하고 있는 I&O 균형과 얼마나 밀접한 관련이 있는지 그 차이는 어느 정도이며 그 차이에 대한 관련요인이 무엇인지를 규명하는 것을 목적으로 65명의 내·외과 중환자를 대상으로 환자기록지 검토를 통해 수집한 체중과 I&O 자료를 분석한 후향적 서술적 상관관계 연구이다.
- 본 연구는 중환자실 입원환자의 I&O 균형 상태와 체중변화의 일치 정도와 두 변수 사이의 관계 및 영향 요인을 확인하기 위한 후향적·서술적 상관관계 연구이다.
- 본 연구의 목적은 중환자들에서 I&O 균형과 체중변화의 차이 및 관계를 확인하고, 두 변수의 차이에 영향을 미치는 중환자 요인은 무엇인지 확인을 통해 체중과 I&O의 동시 측정이 중환자 모두에게 필수적인 활동인지에 대한 근거자료를 제공하기 위함이며 이를 위한 구체적인 연구의 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 연구대상자들의 I&O 균형 평가는 환자에 따라 1일 1~3회 측정되었고, 체중은 1~2일마다 1회 측정되었다. 매일 체중 측정을 한 환자는 24시간마다 측정된 자료를 그리고 이틀에 한 번씩 체중을 측정한 경우에는 48시간 간격으로 2회 측정된 체중 자료를 수집하였다. I&O는 체중이 측정된 날들의 I&O 균형에 대한 자료를 수집하였다.
- 연구대상자들의 I&O 균형 평가는 환자에 따라 1일 1~3회 측정되었고, 체중은 1~2일마다 1회 측정되었다.
- 연구자는 매일 중환자실을 방문하여 체중측정과 동시에 I&O를 측정하고 있는 환자의 기록지 조사를 통해 대상자에 대한 일반적 정보, 의학적 기초 정보, I&O에 대한 정보 및 체중에 대한 자료를 수집하였다.
- 이틀 동안의 체중 변화에 대한 I&O 균형과의 차이에 대한 계산에서는, 48시간 동안의 체중변화를 대상자들의 실제적인 체액변화에 대한 기준으로 하였을 때 I&O 균형이 체중과 얼마나 근사한 값인지 즉, 얼마나 차이가 나는지를 절대값으로 계산하였다{48시간 동안 체중변화 - [48시간동안 총섭취량 -(총배설량 + 800ml)]}.
- 자료 분석을 위해 대상자들의 진료과는 호흡기내과, 비뇨기 내과, 일반외과를 포함한 외과중환자, 및 기타 내과 중환자로 범주화 하였다. 호흡기내과를 따로 분류한 것은 대부분의 환자들이 기계환기기를 사용하고 있어서 불감소실과 관련이 있을 수 있기 때문이었으며, 신장내과 환자들 중 체중을 정규적으로 측정하는 환자는 주기적으로 혈액투석이나 복막투석 등의 신투석을 하는 신부전환자가 많아 따로 범주화 하였다.
- 중환자들의 피부와 호흡을 통한 불감소실의 증·감에 영향을 미칠 수 있는 변수인 발열, 환기방법, 호흡양상, 상처유무, 배변횟수와 부종정도에 대한 정보도 환자의 중환자실 기록지를 통해 수집하였다.
- 대상자들의 체중은 환자를 들어올려서 측정하는 장치인 Scale-Tronix bed scale를 이용하여 환의를 착용한 상태로 대상자를 들어 올려서 측정되었다. 체중계의 조정(calibration)은 주 1회 환자를 들어 올릴 때 몸아래에 까는 stretcher를 제거한 상태에서 0.0kg으로 맞추어 시행되었고 환자의 체중은 전체 무게에서 stretcher 무게를 뺀 후 기록되었다.
- 피부를 통한 불감소실량을 400ml로 계산하였고, 호흡기를 통한 불감소실은 대상자의 반수 이상인 63.1%가 기계환기기를 적용하고 있어 Roos 등(1993)의 연구에서 적용한 바와 같이, 본 연구에서도 “0”으로 간주하여 계산하였다.
- 중환자들의 피부와 호흡을 통한 불감소실의 증·감에 영향을 미칠 수 있는 변수인 발열, 환기방법, 호흡양상, 상처유무, 배변횟수와 부종정도에 대한 정보도 환자의 중환자실 기록지를 통해 수집하였다. 해당 병원의 중환자실에서는 모든 환자의 체온, 호흡수에 대해서는 매 시간마다 측정해서 기록하고 있었으며, 환기방식, 상처유무 및 부종에 대해서는 매 근무조마다 1회 이상 기록하였고, 배변은 할 때마다 횟수와 함께 대략적인 양을 소량, 중량 및 다량으로, 양상은 정상 대변, 무른변, 설사 등으로 기록하였다.
- 환기 방법에 있어서는 2일 동안 1일 이상 기계환기기를 이용한 호흡을 한 경우에는 기계 환기기 집단으로 분류하였다. 호흡횟수는 매시간 측정된 측정치 중에서 한번이라도 20회 이상의 빈호흡 상태를 기록하고 있는 환자를 빈호흡 대상자로 분류하였다. 상처유무는 상처의 크기에 상관없이 상처가 있다고 기록된 경우를 상처가 있는 것으로 분류하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 일 대학병원의 내·외과 중환자실에 입원하여 매일 I&O 측정과 함께 최소한 이틀에 한번 체중을 측정하도록 처방된 만 15세에서 91세의 성인 환자로 입원기간이 최소 3일 이상인 대상자 65명이다.
데이터처리
- 근거가 되는 연구결과는 없으나 임상 실무에서 대체로 최대 1,000ml 까지의 차이는 수용하는 경향이 있어서 체중변화에 대한 I&O의 차이를 1,000mL를 기준으로 적은 집단과 많은 집단으로 나눈 그룹과 대상자들의 호흡방법(자발적호흡 vs기계환기기호흡)과의 차이를 확인하기 위해 카이자승 검정을 하였다.
- 대상자들의 I&O 균형과 체중 변화 사이의 상관관계는 Pearson correlation coefficient를 산출 하였다.
- 대상자들의 일반적 특성에 대한 정보 및 의학적 정보, I&O와 체중, 두 측정치의 차이 및 차의 분포 등에 대해서는 평균과 표준편차의 기술 통계 방법을 적용하였고, 대상자 특성에 따른 체중변화와 I&O 균형의 차이는 카이자승 검정, t-test 검정 및 ANOVA 검정을 시행하였다.
이론/모형
- I&O는 체중이 측정된 날들의 I&O 균형에 대한 자료를 수집하였다. 대상자들의 체중은 환자를 들어올려서 측정하는 장치인 Scale-Tronix bed scale를 이용하여 환의를 착용한 상태로 대상자를 들어 올려서 측정되었다. 체중계의 조정(calibration)은 주 1회 환자를 들어 올릴 때 몸아래에 까는 stretcher를 제거한 상태에서 0.
성능/효과
- 3) 사지에 약간(mild), +1, 또는 +2 정도의 부종이 있는 것으로 기록 되어 있는 경우를 ‘중간(moderate)’, 및 4) 전신 또는 사지에 +3, +4의 부종이 있는 경우를 ‘심함(severe)’으로 분류하였다.
- 그 결과 자발적 호흡 환자들의 경우에는 두 변수의 차가 1,000이하인 경우가 58.3%였던 반면에 기계환기기 호흡 환자들의 경우에는 두 변수의 차가 1,001이상인 대상자들이 68.3%로 더 많게 나타났으며 이러한 차이는 통계적으로도 유의하였다(χ2 =4.420, p=.036)(Table 4).
- 1%였다. 대상자들의 호흡양상은 2일 동안 매시간 마다 측정한 호흡수가 최소 한번 이상 20회 이상으로 나타난 환자를 빈호흡으로 분류할 때, 69.2%의 환자들이 최소 1회 이상 빈호흡 양상을 보였다. 평균적으로 2일 동안 3회 이상 배변을 한 환자는 30.
- 8%였다. 또한 대상자들의 체액 정체를 의미하는 부종의 경우에는 80.5%에서 신체 일부 또는 사지에서 가벼운 정도에서 심한 정도의 부종이 있었던 것으로 나타났다. 상처의 크기와 상관없이 욕창을 포함하여 최소한 한 곳 이상에 상처가 있는 대상자는 모두 26.
- 2%로 증가하였다. 또한 차가운 가습에 비해서 가온 가습된 공기로 흡기한 환자들에서 수분 손실이 38%가량 감소한 것으로 나타났다. 자료가 수집된 병원 중환자실에서 사용하는 기계환기기는 100% 가습이 가능하며 항상 가습기의 가온 온도를 36℃이상 유지하고 있어서 수분 손실이 있다하더라도 극히 미미할 것으로 추정된다.
- 본 연구 결과를 살펴보면, 대상자들에서 평균적인 체중변화 값과 I&O 값은 매우 근사한 차이를 보여 임상에서 체중 측정이 어려운 경우 체중의 추정치로서 I&O를 측정하는 것이 체액 균형 상태를 쉽게 파악할 수 있는 유용한 방법인 것으로 보인다.
- 본 연구결과에서 개별 대상자들에서 48시간 동안 체중 변화에 대한 I&O 균형 측정치의 정확성을 두 변수 사이에 차의 분포로 살펴보면, 불감소실로 보정이 된 경우 ±300mL 이하의 차이를 보인 경우는 단지 8명(12.3%) 이었고, 그 차이가 ±1,000이하 인 경우는 41.6%였고, ±1,001mL 이상의 차이를 보인 경우도 58.4%로 나타났다.
- 본 연구결과에서도 불감소실에 영향을 미칠 수 있는 변인인 호흡방식, 호흡양상 및 부종을 중심으로 분석한 결과 통계적으로 유의한 결과를 보이고 있어 이들 변인이 I&O 균형 상태로 환자의 체액상태를 판단할 때 고려되어야 할 변인임을 알 수 있었다.
- 본 연구대상자들의 48시간 동안 체중 변화는 281.5g으로 이틀 동안의 보정된 평균 I&O균형 값인 398.1mL와 근사한 값인 것으로 확인되었다.
- 부종정도에 따른 대상자들의 두 측정값의 차이도 통계적으로 유의하였다. 사후 검증에서는 부종이 없는 대상자들의 평균 차이는 960.0mL였고, 약간 부종이 있는 경우 평균 차이는 1064.6mL, 중간/심한 정도의 부종이 있는 대상자들의 평균 차이는 1,811.7mL로 나타나 부종이 중간/심한 대상자들의 평균 차이가 다른 두 집단보다 유의하게 높게 나타났다(F=3.680, p=.031)(Table 5).
- , 1994)에서는 중환자들의 경우, 체중에 대해 I&O를 정확한 추정치로 사용함에 있어서 장애요인으로 섭취량과 배설량의 측정에 대한 간호사들의 부정확성도 문제가 됨을 보고하였다. 이 연구에서 간호사들에게 젖은 침상, 변기 내에 흑색변(melena), 결장루 배액량, 얼음량, 구토물의 양 및 용기에 들어 있는 수액량 등 모두 10가지 시나리오 상황에서 그 액체의 양을 예상하도록 하였는데, 간호사들의 응답 평균치는 실제량과 39-46% 정도 차이가 있었으며 간호사들은 대체로 실제 사용된 액체량보다 약간씩 더 높게 추정하는 경향을 보였다. 따라서 I&O 균형자료의 정확도를 높이려면 실무에서 간호사들의 섭취량과 배설량의 측정에 대한 정확도를 높이는 노력이 선행되어야 할 것이다.
- 일반 병동에 입원한 환자들과는 달리 본 연구대상자들의 경우 정확한 I&O 측정에 영향을 미칠 수 있는 여러 가지 특성을 가지고 있는 것으로 나타났다.
- 호흡 방식에 있어서 기계환기기 호흡을 한 환자들에서 불감소실은 자발호흡을 한 환자보다 유의하게 적어서 두 변수 값의 차이가 더 크게 나타난 것으로 판단된다. 정상 호흡을 하는 환자 에서 두 값의 차이가 빈호흡을 한 환자들보다 유의하게 적게 나타났다. 즉, 빈호흡 환자들의 경우 호흡기를 통한 불감소실 형태로의 배설량이 더 많아지므로 총 배설량에서 객관적인 측정이 가능한 소변으로의 배설량은 줄어들 수 있고 결과적으로 섭취량에서 배설량을 뺀 I&O 값은 상대적으로 커지게 되어 체중에 대한 I&O 값과의 차이는 작아질 수 있다.
- 즉, 부종이 중간 이상으로 심하게 사지나 전신에 있는 경우 I&O는 부종이 없거나 미약한(mild) 환자들에서 보다 상대적으로 유의하게 큰 차이를 보였다.
- 즉, 빈호흡 환자들의 경우 호흡기를 통한 불감소실 형태로의 배설량이 더 많아지므로 총 배설량에서 객관적인 측정이 가능한 소변으로의 배설량은 줄어들 수 있고 결과적으로 섭취량에서 배설량을 뺀 I&O 값은 상대적으로 커지게 되어 체중에 대한 I&O 값과의 차이는 작아질 수 있다. 하지만 상처, 배변 횟수와 양상, 및 발열상태는 대상자들의 불감소실에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 상처의 경우에는 73.
- 체중을 체액의 체내 변화 상태에 대한 기준으로 삼고 볼 때, 33명의 환자들에서는 I&O가 체중을 과소평가하였고 평균적으로는 I&O가 체중보다 1,565mL 적은 값을 보였다. 하지만 환자에 따라서는 크게는 그 차이가 6,730mL 과소추정하는 것으로 나타났고 작게는 매우 근사한 값인 140mL 정도 과소추정하는 것으로 나타났다. I&O가 체중에 대해 과다 추정한 경우는 모두 32건이었고 평균적으로는 1,288mL 과다 추정하였고 그 범위는 많게는 4,285mL였고 작게는 30mL로 매우 근사하였다.
- 호흡양상에 따른 대상자들의 두 측정값의 차이에 대한 분석 결과에서는 정상호흡을 한 대상자들의 평균 차이는 2,039.2mL로 빈호흡을 한 대상자들의 평균 차이인 1,151.4mL보다 통계적으로 유의하게 높게 나타났다(t=2.375, p=.025)(Table 5).
후속연구
- 넷째, 환자들에서 체중에 대한 I&O 평가의 정확성에 대한 국내 연구가 한 편도 없었던 점을 감안할 때 표본의 크기를 증가시킨 후속 연구를 제안한다.
- 따라서 후속 연구에서는 좀 더 표본의 크기를 증가시킨 반복연구를 제안한다. 둘째, 본 연구에 포함된 일부 변수(부종, 배변 양상 등)는 간호사들의 기록을 바탕으로 조사하였으며 직접 연구자가 측정한 자료가 아니므로 부종이나 배변양과 양상에 대한 간호사들의 주관적인 판단을 배제할 수 없는 제한점을 가지고 있다. 따라서 후속연구에서는 직접 이러한 변수들에 대한 측정을 통해 측정에서 정확도를 높인 반복연구를 제안한다.
- 따라서 I&O가 중환자들에서는 실무에서 가장 용이하게 평가 가능하고 모든 중환자들에서 적어도 매 24시간마다 평가 되고 있는 자료임을 생각한다면 그 정확성을 높여 활용도를 높일 필요가 있다고 판단된다.
- 따라서 이들 기계환기기 사용 환자들의 경우에 불감소실량을 어느 정도로 예측하는 것이 I&O의 정확성을 높일 수 있을 지에 대한 즉, 정확한 불감소실량 추정치 등에 대한 추후 연구를 제안한다.
- 첫째, 본 연구의 표본 크기는 65명으로 다소 적어서 일반적으로 중환자실에 입원하는 문제를 가진 환자들이 고루 충분한 숫자가 포함되지 못하여 환자가 가진 질병군에 따른 차이를 충분히 반영하지 못하였다. 따라서 후속 연구에서는 좀 더 표본의 크기를 증가시킨 반복연구를 제안한다. 둘째, 본 연구에 포함된 일부 변수(부종, 배변 양상 등)는 간호사들의 기록을 바탕으로 조사하였으며 직접 연구자가 측정한 자료가 아니므로 부종이나 배변양과 양상에 대한 간호사들의 주관적인 판단을 배제할 수 없는 제한점을 가지고 있다.
- 둘째, 본 연구에 포함된 일부 변수(부종, 배변 양상 등)는 간호사들의 기록을 바탕으로 조사하였으며 직접 연구자가 측정한 자료가 아니므로 부종이나 배변양과 양상에 대한 간호사들의 주관적인 판단을 배제할 수 없는 제한점을 가지고 있다. 따라서 후속연구에서는 직접 이러한 변수들에 대한 측정을 통해 측정에서 정확도를 높인 반복연구를 제안한다.
- 중환자의 체액균형을 알기 위해 I&O 평가와 함께 체중을 측정하는 것은 간호사들의 일일 전체 업무량 중 상당한 비중을 차지하는 것으로 중환자실 간호사에게는 많은 부담이 되는 간호활동이 된다. 또한 의식이 저하되어 있거나 기계환기기요법 등으로 스스로 기동이 어렵고 상태가 위중한 환자측면을 고려할 때 중환자실에서 체액감시를 위해 모든 환자에서 체중측정이 반드시 필요한 가에 대해 확인해 볼 필요가 있다. 체중측정이 어려운 경우가 많은 중환자를 대상으로 I&O 균형 자료로 체중변화를 추정해 볼 수 있는지를 평가할 수 있는 선행연구는 별로 없었고 더욱이 국내에서는 이러한 연구가 전혀 진행된 바가 없다.
- 본 연구는 후향적 서술적 조사연구로 몇 가지 제한점을 가지고 있으며 추후 연구에서는 이러한 제한점을 보완한 반복연구가 필요함을 제안한다. 첫째, 본 연구의 표본 크기는 65명으로 다소 적어서 일반적으로 중환자실에 입원하는 문제를 가진 환자들이 고루 충분한 숫자가 포함되지 못하여 환자가 가진 질병군에 따른 차이를 충분히 반영하지 못하였다.
- 아직 국내에서 중환자들을 대상으로 체중변화와 I&O 균형의 일치 정도에 대해 조사된 바가 없었고 또한 중환자들의 경우 상황 상황에 따라 불감소실량을 어느 정도로 추정하는 것이 적절할 지 등에 대한 결론을 위해서는 더 많은 반복연구가 필요할 것이다.
- 본 연구는 후향적 서술적 조사연구로 몇 가지 제한점을 가지고 있으며 추후 연구에서는 이러한 제한점을 보완한 반복연구가 필요함을 제안한다. 첫째, 본 연구의 표본 크기는 65명으로 다소 적어서 일반적으로 중환자실에 입원하는 문제를 가진 환자들이 고루 충분한 숫자가 포함되지 못하여 환자가 가진 질병군에 따른 차이를 충분히 반영하지 못하였다. 따라서 후속 연구에서는 좀 더 표본의 크기를 증가시킨 반복연구를 제안한다.
- 특히, 중환자들은 특성상 한 가지 변수가 아니라 정확한 I&O 측정에 영향을 주는 여러 가지 변수를 동시에 가지고 있는 경우가 더 많으므로 이와 같이 복합적인 특성을 가지고 있는 중환자들에서 I&O 측정에서 정확성을 높일 수있는 방안에 대한 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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