[논문]일회성 웃음 요법이 수술 전 유방암 환자의 스트레스 반응에 미치는 효과

한혜정; 박아리스; 김현선; 문한경; 박연환

doi:10.5388/jkon.2011.11.2.93

문제 정의

그러므로 본 연구에서는 웃음요법에 대한 근거중심 간호실무 지침을 제공하기 위하여 웃음치료사 자격증을 가진 간호사가 불안과 스트레스가 높은 수술을 위해 입원한 유방암 환자들에게 적합하도록 개발한 일회성 웃음간호를 제공하고 불안, 기분, 코티졸 등 수술 전 스트레스 반응 경감에 미치는 효과를 검증하고자 한다.
본 연구는 웃음이 스트레스 반응에 미치는 치료적 효과에 근거 하여 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암환자의 스트레스 반응 경감에 미치는 효과를 검증하기 위하여 수행된 유사 실험 연구이다. 연구결과 유방암 환자와 친숙하고 익숙한 간호사가 대상자의 특성과 건강문제에 적합하도록 고안한 일회성 웃음요법은 수술 전 유방암 환자의 기분을 상승 시키고, 상태불안을 감소시키는데 효과가 있어, 수술 전 유방암 환자의 심리적 스트레스 해소 방안에 유용한 근거중심 간호중재로 활용할 수 있을 것으로 기대된다.
본 연구는 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암환자의 심리적, 생화학적 스트레스 반응 경감에 미치는 효과를 확인하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차설계의 유사 실험 연구이다. 실험군은 일회성 웃음간호 프로그램을 제공받고, 사전, 사후 측정을 한 집단이고, 대조군은 다른 처치 없이 사전, 사후 측정을 한 집단이다
이다. 본 연구에서는 6개월간의 웃음치료 전문 과정을 이수한 일개병동 수간호사와 간호사 12명이 수술 전 유방암 환자에게 적합하도록 도입단계(웃음댄스), 본 단계(웃음치료), 정리단계(웃음 명상)의 구조화된 프로토콜로 개발하여 5-6명의 대상자에게 집단으로 1시간 동안 제공하는 프로그램이다.
본 연구에서는 웃음요법 제공 경험이 풍부하고 대상자와 친숙한 간호사들이 유방암 환자의 수술 전 스트레스 경감이라는 대상자 특성을 고려하여 중재의 구체적인 내용을 개발하여 적용하였으나 중재 개발 당시 고려하지 못한 다음과 같은 제한점이 있었다. 첫째, 처음 웃음 요법을 접한 참여자들은 다소 수줍어하고 어색하여 적극적으로 참여하지 못하다가 프로그램 종료 시 끝나는 것을 많이 아쉬워 한 경우가 있었다.
본 연구의 목적은 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암 환자의 스트레스 반응 경감에 미치는 효과를 확인하는 것이다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

가설 설정

”를 검증한 결과 웃음 요법 제공 후 상태불안 점수는 실험군 34.39점으로 대조군 44.53점보다 유의하게 낮아져 제2가설도 지지되었다 제3가설 “실험군은 대조군보다 혈중 코티졸 수치가 더 낮을 것이다.
가설 2. 실험군은 대조군보다 상태불안 점수가 낮을 것이다.
가설 3. 실험군은 대조군보다 혈중 코티졸 수치가 낮을 것이다.
가설 1. 일회성 웃음요법을 제공받은 실험군(이하 실험군)은 일회성 웃음요법을 제공받지 않은 대조군(이하 대조군)보다 기분 점수가 높을 것이다.
제1가설 “일회성 웃음요법을 제공받은 실험군은 일회성 웃음요법을 제공받지 않은 대조군보다 기분점수가 높을 것이다.
제2가설 “실험군은 대조군보다 상태불안 점수가 더 낮을 것이다.

제안 방법

본 단계에서는 웃음체조, 건강박수, 레크리에이션, 유머구사 등과 함께 건강 웃음법을 본격적으로 시행 하였는데 방법은 박장대소 웃음법, 사자 웃음법, 왕과 내시 웃음법, 모기잡기 웃음법, 소원성취 웃음법, 무인도 웃음법, 고릴라 웃음법, 오토바이 웃음법, 사과 웃음법, 산부인과 웃음법, 박태환 금메달 웃음법, 보약 웃음법, 격려 웃음법, 건달 웃음법, 웃음릴레이, 가면벗기 웃음법, 최불암 웃음법, 행복 웃음법, 미스 코리아 웃음법, 오바느끼 웃음법, 똥구녕 웃음법, 무아지경 웃음법, 웃음연기 및 뚜엣 웃음법 등이 있으며 이러한 웃음법으로 웃음을 극대화 하였다. 다음은 정리 단계인 웃음명상(10분)으로 나와 대화하기, 웃음구호, 칭찬하기 및 받기, 긍정적 언어 표현 훈련 등으로 마무리 하였다.
사후 자료 수집은 웃음요법 제공 없이 매주 화요일 오후 3시(실험군의 사후 조사와 동일한 시간) 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하고 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 자가 보고로 응답하도록 하였다. 대조군에게는 윤리적인 측면을 고려하여 대상자가 원하는 경우 수술 후 회복기에 실험군에게 제공하였던 것과 동일한 방법으로 5-6명을 한 집단으로 총 4집단에게 일회성 웃음간호를 제공하였다.
둘째, 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암 환자의 생화학적 스트레스 반응(혈중 코티졸) 경감에 미치는 영향을 파악한다.
연구대상자 선정기준에 적합한 대상자 중 연구 참여를 희망한 30명에게 후 서면 동의서를 받고, 실험군의 사전 조사와 동일한 시간인 매주 화요일 수술 전날 오후 1시 10분에 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 응답하도록 하였다. 또한 오후 1시 20분에 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하였다. 동질성 검증을 위한 대상자의 일반적 특성에 대한 정보는 전자간호정보기록으로 수집하였다.
연구대상자로 선정된 35명의 실험군 대상자에게 서면 동의서를 받고, 수술 전날(매주 월요일) 웃음간호 중재 20분 전(오후 1시 10분) 자가 보고로 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 응답하도록 하였다. 또한 웃음간호 중재 10분 전(오후 1시 20분)에 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하였다. 동질성 검증을 위한 대상자의 일반적 특성에 대한 정보는 전자간호정보기록으로 수집하였다.
일회성 웃음요법은 도입단계(10분), 본 단계(40분), 정리단계(10분)로 구성되었으며 도입단계에서는 상호인사 후 웃음댄스 또는 안면근육 풀기를 하여 몸의 긴장을 풀어주었다. 본 단계에서는 웃음체조, 건강박수, 레크리에이션, 유머구사 등과 함께 건강 웃음법을 본격적으로 시행 하였는데 방법은 박장대소 웃음법, 사자 웃음법, 왕과 내시 웃음법, 모기잡기 웃음법, 소원성취 웃음법, 무인도 웃음법, 고릴라 웃음법, 오토바이 웃음법, 사과 웃음법, 산부인과 웃음법, 박태환 금메달 웃음법, 보약 웃음법, 격려 웃음법, 건달 웃음법, 웃음릴레이, 가면벗기 웃음법, 최불암 웃음법, 행복 웃음법, 미스 코리아 웃음법, 오바느끼 웃음법, 똥구녕 웃음법, 무아지경 웃음법, 웃음연기 및 뚜엣 웃음법 등이 있으며 이러한 웃음법으로 웃음을 극대화 하였다. 다음은 정리 단계인 웃음명상(10분)으로 나와 대화하기, 웃음구호, 칭찬하기 및 받기, 긍정적 언어 표현 훈련 등으로 마무리 하였다.
본 연구진들은 2006년부터 개복수술 환자의 수술 후 합병증 감소와 수술 후 유방암 환자들의 신체상과 자아 존중감 증진을 목적으로 하는 웃음요법을 개발하여 적용한 경험이 있다. 본 연구에서는 유방암 환자들의 수술 전 스트레스 경감에 적합하도록 명상, 긴장완화 부분을 강화하고,^3,11) 국내에서 노인,⁶⁾ 혈액투석 환자,¹⁷⁾ 방사선 요법을 받는 유방암 환자¹⁾의 스트레스 경감을 위한 웃음요법을 참고하여 개발하였다. 개발한 프로그램은 본 연구에 적용하기 전에 예비조사를 거쳐 적용 시간, 참여 인원 수 등을 조정하였고, 가정의학과에서 10년 이상 웃음요법을 제공하고 있는 웃음치료 전문 간호사 1인의 감수를 받아 완성하였다.
동질성 검증을 위한 대상자의 일반적 특성에 대한 정보는 전자간호정보기록으로 수집하였다. 사후 자료 수집은 웃음요법 제공 없이 매주 화요일 오후 3시(실험군의 사후 조사와 동일한 시간) 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하고 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 자가 보고로 응답하도록 하였다. 대조군에게는 윤리적인 측면을 고려하여 대상자가 원하는 경우 수술 후 회복기에 실험군에게 제공하였던 것과 동일한 방법으로 5-6명을 한 집단으로 총 4집단에게 일회성 웃음간호를 제공하였다.
동질성 검증을 위한 대상자의 일반적 특성에 대한 정보는 전자간호정보기록으로 수집하였다. 사후 자료 수집은 웃음요법 제공 후 코티졸 등 스트레스 호르몬은 30분이 경과하면 변화를 확인할 수 있다는 선행연구⁹⁾에 따라 웃음요법 제공 30분 후(화요일 오후 3시) 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하였고, 상태 불안과 기분에 대한 설문조사에 자가 보고로 응답하도록 하였다.
스트레스 호르몬인 코티졸의 혈중 내 수준을 측정한다. 혈액 검사는 유방암 환자의 상완정맥에서 22G 바늘로 1 cc를 채혈한 뒤, 혈액을 진공튜브에 담아 즉시 핵의학과로 운반하여 검사를 하였다.
본 연구는 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암환자의 심리적, 생화학적 스트레스 반응 경감에 미치는 효과를 확인하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차설계의 유사 실험 연구이다. 실험군은 일회성 웃음간호 프로그램을 제공받고, 사전, 사후 측정을 한 집단이고, 대조군은 다른 처치 없이 사전, 사후 측정을 한 집단이다
실험군 자료 수집이 완료된 후 대조군의 사전, 사후 자료를 수집하였다. 연구대상자 선정기준에 적합한 대상자 중 연구 참여를 희망한 30명에게 후 서면 동의서를 받고, 실험군의 사전 조사와 동일한 시간인 매주 화요일 수술 전날 오후 1시 10분에 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 응답하도록 하였다. 또한 오후 1시 20분에 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하였다.
실험군의 자료수집을 위하여 S 종합병원 일반외과 병동에서 매주 월요일 마다 화요일 수술 예정으로 입원 중인 유방암 환자 중 연구대상자 선정기준에 적합한 대상자 5-6명을 한 집단으로 구성하여 35명이 될 때까지 총 8집단을 구성하였다. 연구대상자로 선정된 35명의 실험군 대상자에게 서면 동의서를 받고, 수술 전날(매주 월요일) 웃음간호 중재 20분 전(오후 1시 10분) 자가 보고로 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 응답하도록 하였다. 또한 웃음간호 중재 10분 전(오후 1시 20분)에 정맥혈액으로 혈중 코티졸을 측정하였다.
개발한 프로그램은 본 연구에 적용하기 전에 예비조사를 거쳐 적용 시간, 참여 인원 수 등을 조정하였고, 가정의학과에서 10년 이상 웃음요법을 제공하고 있는 웃음치료 전문 간호사 1인의 감수를 받아 완성하였다. 웃음요법 적용 시간은 유방암 환자들의 수술 전 스트레스가 높은 수술 전날(매주 화요일)로 정하였고, 일반적인 수술 전날 검사 스케쥴을 고려하여 오후 1시 30분부터 2시 30분까지 1시간 동안 6인실에서 5-6명을 한 집단으로 총 8집단에게 제공하였다. 일회성 웃음요법은 도입단계(10분), 본 단계(40분), 정리단계(10분)로 구성되었으며 도입단계에서는 상호인사 후 웃음댄스 또는 안면근육 풀기를 하여 몸의 긴장을 풀어주었다.
웃음요법 적용 시간은 유방암 환자들의 수술 전 스트레스가 높은 수술 전날(매주 화요일)로 정하였고, 일반적인 수술 전날 검사 스케쥴을 고려하여 오후 1시 30분부터 2시 30분까지 1시간 동안 6인실에서 5-6명을 한 집단으로 총 8집단에게 제공하였다. 일회성 웃음요법은 도입단계(10분), 본 단계(40분), 정리단계(10분)로 구성되었으며 도입단계에서는 상호인사 후 웃음댄스 또는 안면근육 풀기를 하여 몸의 긴장을 풀어주었다. 본 단계에서는 웃음체조, 건강박수, 레크리에이션, 유머구사 등과 함께 건강 웃음법을 본격적으로 시행 하였는데 방법은 박장대소 웃음법, 사자 웃음법, 왕과 내시 웃음법, 모기잡기 웃음법, 소원성취 웃음법, 무인도 웃음법, 고릴라 웃음법, 오토바이 웃음법, 사과 웃음법, 산부인과 웃음법, 박태환 금메달 웃음법, 보약 웃음법, 격려 웃음법, 건달 웃음법, 웃음릴레이, 가면벗기 웃음법, 최불암 웃음법, 행복 웃음법, 미스 코리아 웃음법, 오바느끼 웃음법, 똥구녕 웃음법, 무아지경 웃음법, 웃음연기 및 뚜엣 웃음법 등이 있으며 이러한 웃음법으로 웃음을 극대화 하였다.
스트레스 호르몬인 코티졸의 혈중 내 수준을 측정한다. 혈액 검사는 유방암 환자의 상완정맥에서 22G 바늘로 1 cc를 채혈한 뒤, 혈액을 진공튜브에 담아 즉시 핵의학과로 운반하여 검사를 하였다. 혈중 코티졸의 정상치는 오전에는 5-20 μg/dL, 오후에는 5-14 μg/dL이며 정상치보다 낮은 경우 스트레스 반응이 적음을 의미하였다.

대상 데이터

실험군의 탈락 사유는 검사 및 처치로 중간에 웃음간호 프로그램을 중단한 6명, 손님 방문 2명, 사후 채혈 거부 2명, 채혈 시 통증 1명, 설문조사 미완성 1명 등이었다. 대조군의 탈락 사유는 사후 채혈거부 6명, 설문조사 미완성 4명, 검사나 처치 3명 등 이었다.
본 연구의 대상자는 서울 시내 일개 종합병원 외과병동에 수술을 위하여 입원 중인 유방암 환자 중 연구 참여를 서면으로 동의한 사람으로 기저질환으로 심장질환이나 정신질환이 있어 웃음요법 적용이 어려운 환자¹¹⁾는 제외하였다. 선행연구^1,23)에 의하면 유방암 환자의 스트레스나 심리적 적응은 유방보존술, 유방절제술 등 수술 방법 자체에 의해 달라지지 않으므로 수술 방법과 관계없이 부분절제술이나 전체절제술을 한 유방암 환자를 모두 포함하였다.
실험군 자료 수집이 완료된 후 대조군의 사전, 사후 자료를 수집하였다. 연구대상자 선정기준에 적합한 대상자 중 연구 참여를 희망한 30명에게 후 서면 동의서를 받고, 실험군의 사전 조사와 동일한 시간인 매주 화요일 수술 전날 오후 1시 10분에 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 응답하도록 하였다.
연구를 수행하기 전에 S대학병원 연구윤리심의위원회의 심의를 통과하였다. 실험군의 자료수집을 위하여 S 종합병원 일반외과 병동에서 매주 월요일 마다 화요일 수술 예정으로 입원 중인 유방암 환자 중 연구대상자 선정기준에 적합한 대상자 5-6명을 한 집단으로 구성하여 35명이 될 때까지 총 8집단을 구성하였다. 연구대상자로 선정된 35명의 실험군 대상자에게 서면 동의서를 받고, 수술 전날(매주 월요일) 웃음간호 중재 20분 전(오후 1시 10분) 자가 보고로 상태불안과 기분에 대한 설문조사에 응답하도록 하였다.
실험처치 기간 동안 실험군 중 12명, 대조군 중 13명이 탈락하게 되어 최종적으로 실험군 23명 대조군 17명이 연구대상자가 되었다. 실험군의 탈락 사유는 검사 및 처치로 중간에 웃음간호 프로그램을 중단한 6명, 손님 방문 2명, 사후 채혈 거부 2명, 채혈 시 통증 1명, 설문조사 미완성 1명 등이었다. 대조군의 탈락 사유는 사후 채혈거부 6명, 설문조사 미완성 4명, 검사나 처치 3명 등 이었다.
중도 탈락자를 예상하여 실험군 35명, 대조군 30명을 초기 대상자로 편의표출에 의하여 선정하였다. 실험처치 기간 동안 실험군 중 12명, 대조군 중 13명이 탈락하게 되어 최종적으로 실험군 23명 대조군 17명이 연구대상자가 되었다. 실험군의 탈락 사유는 검사 및 처치로 중간에 웃음간호 프로그램을 중단한 6명, 손님 방문 2명, 사후 채혈 거부 2명, 채혈 시 통증 1명, 설문조사 미완성 1명 등이었다.
4 일 때 한 집단의 표본 수가 17명 이상이었다. 중도 탈락자를 예상하여 실험군 35명, 대조군 30명을 초기 대상자로 편의표출에 의하여 선정하였다. 실험처치 기간 동안 실험군 중 12명, 대조군 중 13명이 탈락하게 되어 최종적으로 실험군 23명 대조군 17명이 연구대상자가 되었다.

데이터처리

실험군과 대조군의 동질성 검증을 위해 일반적 특성(연령, 종교, 학력, 결혼여부)과 질병관련 특성(전신마취 경험, 수술경험, 수술횟수, 수술명, 동반질환, 유방암 단계)은 실수와 백분율을 기술하고 independent sample t-test와 χ²-test로 분석하였다. 상태불안과 기분, 혈중 코티졸에 대한 사전조사 점수와 일회성 웃음요법 제공 후 효과를 검증하기 위한 실험군과 대조군의 가설검증은 평균, 표준편차로 기술하고 independent sample t-test로 분석하였다. 통계적 유의수준은 p < .
실험군과 대조군의 동질성 검증을 위해 일반적 특성(연령, 종교, 학력, 결혼여부)과 질병관련 특성(전신마취 경험, 수술경험, 수술횟수, 수술명, 동반질환, 유방암 단계)은 실수와 백분율을 기술하고 independent sample t-test와 χ2-test로 분석하였다.

이론/모형

8) 본 연구에서 스트레스 반응은 Spielberger²⁴⁾의 상태불안도구(State Anxiety Inventory)를 Kim과 Sin²¹⁾이 한국어로 번안한 것으로 측정한 상태 불안 점수, Cline 등²²⁾의 표준화된 시각상사 척도로 측정한 주관적 기분 점수, 그리고 생화학적 스트레스 반응인 혈중 코티졸 수치를 의미한다.
Spielberger²⁵⁾가 개발한 State-Trait Anxiety Inventory (STAI) 불안 측정도구를 Kim과 Sin²¹⁾이 한국의 상황에 적합하도록 표준화한 한국판 STAI를 이용하여 측정하였다. 20문항의 4점 척도로 구성되어 최저 20점에서 최고 80점으로 점수가 높을수록 불안정도가 높은 것을 의미한다.
기분은 Cline 등²²⁾이 개발한 표준화된 시각 상사 척도를 이용하여 측정하였다. 측정은 1 cm 간격으로 번호를 주며 양쪽 극단에 ‘기분이 전혀 좋지 않다(0점).
본 연구의 개념적 기틀은 심리신경면역 모델(Psychoneuroimmunology, PNI)⁵⁾과 스트레스-평가-대처 모델⁸⁾에 근거하여 Fig. 1과 같이 구성하였다. 유방암 수술이라는 스트레스원(Stressor)에 노출되면 인간은 상황에 대한 인지적 평가에 의해 스트레스를 지각하게 되고, 신경계, 내분비계와 면역계 상호작용을 통해 심리적, 생화학적 스트레스 반응이 증상으로 표출 된다.

성능/효과

”를 검증한 결과 웃음 요법 제공 후 혈중 코티졸 수치는 실험군 6.20 μg/dL, 대조군 6.63 μg/ dL으로 두 군 모두 실험 전 보다 낮아졌으나 그 차이는 통계적으로 유의하지는 않아 제3가설은 기각되었다(Table 3, Fig. 2).
유방암을 진단받은 환자들은 수술, 항암화학요법, 방사선요법 등 치료과정 동안 다양한 심리사회적 스트레스를 경험하게 된다.^1,2) 대표적인 유방암 치료방법은 수술로 유방암 환자들이 수술을 위하여 입원하게 되면 암이라는 한계상황 앞에 무력감을 느낄 뿐만 아니라^3,4) 병원이라는 낯선 환경과 검사, 수술 그리고 예후에 대한 불안 때문에 막대한 스트레스를 받는다.^3-5) 유방암 환자들은 수술 자체에 대한 스트레스 외에도 유방절제나 생리중단과 같은 육체적 변화로 인한 여성성의 상실감, 상대적 박탈감과 타인의 시선에 대한 불안감 등을 경험하게 된다.
본 연구에서는 유방암 환자들의 수술 전 스트레스 경감에 적합하도록 명상, 긴장완화 부분을 강화하고,^3,11) 국내에서 노인,⁶⁾ 혈액투석 환자,¹⁷⁾ 방사선 요법을 받는 유방암 환자¹⁾의 스트레스 경감을 위한 웃음요법을 참고하여 개발하였다. 개발한 프로그램은 본 연구에 적용하기 전에 예비조사를 거쳐 적용 시간, 참여 인원 수 등을 조정하였고, 가정의학과에서 10년 이상 웃음요법을 제공하고 있는 웃음치료 전문 간호사 1인의 감수를 받아 완성하였다. 웃음요법 적용 시간은 유방암 환자들의 수술 전 스트레스가 높은 수술 전날(매주 화요일)로 정하였고, 일반적인 수술 전날 검사 스케쥴을 고려하여 오후 1시 30분부터 2시 30분까지 1시간 동안 6인실에서 5-6명을 한 집단으로 총 8집단에게 제공하였다.
그러므로 평상시 간호 활동에서도 대상자들이 자연스럽게 웃고 자신의 감정을 솔직하게 표현할 수 있도록 웃음 경험을 증대시켜 웃음 요법에 대한 준비를 시킨 후 웃음 요법을 제공하는 것이 효율적일 것이다. 둘째, 사전에 연구내용에 대하여 자세하게 설명하고 자발적으로 참여 의사를 보인 유방암 환자들만 대상자로 포함시켰으나 수술 전 검사나 예상치 못한 방문객 방문 등 불가피한 일정으로 중도에 포기해야 하는 경우가 있었고, 같은 날 사전 사후 2번의 설문조사와 2번의 채혈검사를 해야 하는데, 사후 채혈 조사를 거부하거나 사후조사 시점에 검사 등의 일정이 생겨 사후조사를 못하여 탈락자가 된 경우 등 사전 조사에 비해 사후 조사 탈락자가 많았다.
본 연구 결과 일회성 웃음 요법은 유방암 환자의 스트레스 반응인 상태불안을 유의하게 감소시키고, 기분을 유의하게 상승시켰으나 혈중 코티졸에는 유의한 영향을 미치지 않았다. 일회성 웃음요법이 기분에 미친 효과는 웃음이나 유머가 기분과 같은 대상자의 스트레스에 대한 심리적 반응을 낮출 수 있다는 Hassed²⁶⁾의 주장과 일치하는 것으로 노인,⁶⁾ 암 환자,¹⁾ 기관지 천식 환자¹³⁾에게 웃음 요법을 적용한 선행 연구와는 유사하였으나 혈액투석 환자에게 적용한 Hur¹⁷⁾의 연구와는 차이가 있었다.
그러나 본연구의 대상자와 같은 수술 전 유방암 환자들은 신체적인 불편감이 상대적으로 많지 않으며 수술에 대한 막연한 걱정, 근심 등 급성 스트레스 반응을 경험하고 있는 상태^1,3)이므로 일회성 웃음요법으로도 기분 상승의 효과를 도모할 수 있었던 것으로 생각된다. 본 연구를 통하여 웃음요법은 일회만 제공하여도 수술 전 스트레스가 높은 유방암 환자의 기분 전환에 유용한 중재임이 확인되었다. 특히, 본 연구의 경우 환자들에게 친숙한 병동의 간호사들이 수술 전유방암 환자에게 적합하도록 웃음명상을 중재에 포함시켜 기분 개선에 더욱 효과적 이었을 것으로 생각된다.
실험군과 대조군에 속한 대상자의 일반적 특성의 동질성 검증을 한 결과 두 군의 연령, 종교, 학력, 결혼에는 유의한 차이가 없이 동질 하였다(Table 1). 평균 연령은 실험군이 47세, 대조군은 49세로 나타났고, 종교는 실험군의 60.
실험군과 대조군의 실험 전 전신마취경험, 수술경험, 수술횟수, 수술명, 동반질환, 유방암단계에 따른 동질성 검증을 한 결과 두 군간에는 유의한 차이가 없이 동질 하였다(Table 1). 실험군 11명(47.
첫째, 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암 환자의 심리적 스트레스 반응(상태불안, 기분) 경감에 미치는 효과를 확인한다.
한편, 본 연구에서 일회성 웃음요법을 적용한 후 실험군은 대조군보다 혈중 코티졸이 감소하는 경향을 보였으나 이 차이는 통계적으로 유의하지는 않았다. 이는 노인을 대상으로 일회성 웃음요법을 적용한 Kim과 Jun,⁶⁾ 일반 성인남성을 대상으로 일회성 웃음요법을 적용한 Berk 등¹⁹⁾의 연구와는 일치하였으나, 혈액투석 환자를 대상으로 웃음요법을 4회 적용한 후 코티졸을 측정하였던 Hur¹⁷⁾의 연구와는 일치하지 않았다.

후속연구

¹¹⁾ 간호사들은 암 환자들이 생명 위협적인 질환의 진단에서 경험하는 감정적인 부담감을 극복할 수 있도록 돕는 중요한 중재 제공자가 될 수 있다.¹¹⁾ 그러므로 향후에도 웃음요법의 효과를 극대화하려면 다양한 현장에서 간호사들이 대상자의 건강상태와 요구에 적합한 표준화된 웃음요법 가이드라인을 개발하고, 웃음요 법의 진행자로서 적극적으로 웃음의 중요성과 효과적인 웃음의 방법에 대한 정보를 제공하는 것이¹⁾ 필요할 것이다.
⁵⁾ 또한 스트레스 호르몬인 epinephrine, norepinephrine, cortisol 등의 감소 효과도 예측할 수 있다.⁹⁾ 따라서 웃음이 스트레스로 인한 불안감이나 기분저하를 줄이고, 코티졸 등 생화학적 스트레스 호르몬을 감소시킨다는 것이 연구를 통해 검증될 수 있다면 웃음과 스트레스 반응간의 관련성을 설명할 수 있기 때문에 근거 중심 실무 발전에 유용한 연구가 될 것이다.
선행연구마다 웃음요법의 제공횟수와 형태, 소요 시간이 다양하여 직접적인 비교는 어렵지만 혈중 코티졸과 같은 생화학적 스트레스 반응을 경감시키려면 적어도 4회 이상 제공하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 그러나 유방암 환자들은 대부분 수술 1-2일 전에 입원하게 되므로 향후에는 수술을 결정하게 되는 시점의 유방암 환자들을 대상으로 입원 전부터 4회 정도의 웃음간호 중재 프로그램을 개발하여 혈중 코티졸 변화를 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다. 연구자들이 본 연구를 계획할 때 스트레스에 대한 코티졸의 반응은 급성, 고 강도의 스트레스에서 보다 민감하게 나타나므로^4,9) 수술이라는 급성 스트레스에 처한 유방암 환자에게 웃음요법의 효과로 측정하기에 적합할 것으로 생각하였다.
실제로 본 연구에서 사전에 코티졸 수치가 정상범위보다 높았던 일부 대상자들은 사후 코티졸 수치가 크게 감소하였으나 수가 너무 작아 통계분석을 할 수 없었다. 그러므로 향후에 코티졸 수치가 정상범위에 속하지 않는 보다 많은 수의 대상자를 대상으로 하는 반복 연구을 통해 웃음 요법이 혈중 코티졸과 같은 생화학적 스트레스 반응 지표에 미치는 효과를 검증할 필요가 있다. 또한 코티졸은 오후가 되면 정상적으로도 떨어지는 경향이 있는데¹³⁾ 본 연구에서는 대부분의 대상자들이 수술 전날 오전에는 각종 검사 등의 스케쥴이 많아 웃음요법을 제공하기 어려워 중재를 오후에 제공하고 코티졸도 오후에 측정하였기 때문에 중재 효과와 자연적인 코티졸 수치 감소경향을 구분하기 어려운 제한점도 있었다.
이외에도 혈중 코티졸 수치는 스트레스 반응 뿐 아니라 갑상선 질환 등의 각종질환, 비만, 운동, 환경요인, 감염증, 외상, 수면양상, 약물 등 많은 요인에 의해 영향을 받을 수 있는데,⁹⁾ 이러한 요인을 확인하지 못한 것도 제한점이 될 수 있다. 그러므로 혈중 코티졸 수치가 저하된 요인이 무엇인지 측정 시간, 중재 횟수를 달리한 반복연구가 필요할 것으로 생각된다.
셋째, 대상자의 프로그램을 이해하는 학습능력, 집중력, 긍정적인 태도, 웃음에 대한 태도가 결과에 영향을 미칠 수 있으므로 이러한 외생변수를 측정하여 외생 변수의 영향을 최소화할 필요가 있다. 넷째, 웃음 요법을 근거중심 간호실무로 활용하려면 중도 탈락을 고려하여 보다 많은 수의 유방암 환자를 대상으로 하는 무작위 통제군 실험 연구 수행이 필요하다.
첫째, 웃음 요법 제공 시 대상자가 편안하게 집중하여 웃음요법의 효율성을 높일 수 있도록 평상시 간호활동에서도 웃음 경험을 증대시켜 대상자를 준비시키는 것이 필요하다. 둘째, 생화학적 스트레스 반응인 혈중 코티졸 수치는 유의하게 감소하지 않았으므로 수술 결정 시점부터 2회, 3회, 4회 등 중재 횟수를 달리한 웃음 요법을 제공하고 효과를 확인하는 반복연구가 필요하다. 또한 코티졸의 시간에 따른 변화를 고려하여 채혈과 프로그램 시간을 변경하여 웃음 요법이 코티졸에 미치는 효과를 재확인할 필요가 있다.
웃음은 환자 뿐 아니라 웃음요법을 제공하는 간호사들이 환자 간호에 잘 대처할 수 있도록 돕는 중요한 요소가 될 수 있다¹¹⁾. 따라서 병동에서 직접간호를 제공하는 간호사가 유방암 환자에게 적합하도록 개발한 웃음요법을 간호중재로 제공하여 효과를 검증하게 된다면, 근거 중심 간호 실무에의 활용 가능성이 매우 높을 것이다.
또한 코티졸의 시간에 따른 변화를 고려하여 채혈과 프로그램 시간을 변경하여 웃음 요법이 코티졸에 미치는 효과를 재확인할 필요가 있다. 셋째, 대상자의 프로그램을 이해하는 학습능력, 집중력, 긍정적인 태도, 웃음에 대한 태도가 결과에 영향을 미칠 수 있으므로 이러한 외생변수를 측정하여 외생 변수의 영향을 최소화할 필요가 있다. 넷째, 웃음 요법을 근거중심 간호실무로 활용하려면 중도 탈락을 고려하여 보다 많은 수의 유방암 환자를 대상으로 하는 무작위 통제군 실험 연구 수행이 필요하다.
본 연구는 웃음이 스트레스 반응에 미치는 치료적 효과에 근거 하여 일회성 웃음요법이 수술 전 유방암환자의 스트레스 반응 경감에 미치는 효과를 검증하기 위하여 수행된 유사 실험 연구이다. 연구결과 유방암 환자와 친숙하고 익숙한 간호사가 대상자의 특성과 건강문제에 적합하도록 고안한 일회성 웃음요법은 수술 전 유방암 환자의 기분을 상승 시키고, 상태불안을 감소시키는데 효과가 있어, 수술 전 유방암 환자의 심리적 스트레스 해소 방안에 유용한 근거중심 간호중재로 활용할 수 있을 것으로 기대된다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	스트레스 상황에 처하면 인체는 어떤 반응을 보이는가?	스트레스 상황에 처하면 인체는 스트레스에 저항하거나 적응하기 위한 힘과 에너지를 마련하기 위해 교감신경계를 활성화시키고 부교감신경계의 작용을 억제함으로써 심장박동 증가, 발한, 근육 긴장, 위와 장의 운동 감소, 불안, 기분 저하, 면역반응 억제 등과 같은 다양한 스트레스 반응이 나타날 수 있다.5,8) 이와 같은 스트레스 반응은 유방암 환자의 정상적 수술치료 경과에 부정적인 영향을 미칠 수 있으므로 수술 전 스트레스 경감을 위한 효과적인 방안을 마련해야 한다.
	일회성 웃음요법의 본 단계에서 사용되는 웃음법에는 무엇이 있는가?	일회성 웃음요법은 도입단계(10분), 본 단계(40분), 정리단계(10분)로 구성되었으며 도입단계에서는 상호인사 후 웃음댄스 또는 안면근육 풀기를 하여 몸의 긴장을 풀어주었다. 본 단계에서는 웃음체조, 건강박수, 레크리에이션, 유머구사 등과 함께 건강 웃음 법을 본격적으로 시행 하였는데 방법은 박장대소 웃음법, 사자 웃음법, 왕과 내시 웃음법, 모기잡기 웃음법, 소원성취 웃음법, 무인도 웃음법, 고릴라 웃음법, 오토바이 웃음법, 사과 웃음법, 산부인과 웃음법, 박태환 금메달 웃음법, 보약 웃음법, 격려 웃음법, 건달 웃음법, 웃음릴레이, 가면벗기 웃음법, 최불암 웃음법, 행복 웃음법, 미스 코리아 웃음법, 오바느끼 웃음법, 똥구녕 웃음법, 무아지경 웃음법, 웃음연기 및 뚜엣 웃음법 등이 있으며 이러한 웃음법으로 웃음을 극대화 하였다. 다음은 정리 단계인 웃음명상(10분)으로 나와 대화 하기, 웃음구호, 칭찬하기 및 받기, 긍정적 언어 표현 훈련 등으로 마무리 하였다.
	대표적인 유방암 치료방법인 수술의 문제점은 무엇인가?	유방암을 진단받은 환자들은 수술, 항암화학요법, 방사선요법 등 치료과정 동안 다양한 심리사회적 스트레스를 경험하게 된다.1,2) 대표적인 유방암 치료방법은 수술로 유방암 환자들이 수술을 위하여 입원하게 되면 암이라는 한계상황 앞에 무력감을 느낄 뿐만 아니라3,4) 병원이라는 낯선 환경과 검사, 수술 그리고 예후에 대한 불안 때문에 막대한 스트레스를 받는다.3-5) 유방암 환자들은 수술 자체에 대한 스트레스 외에도 유방절제나 생리중단과 같은 육체적 변화로 인한 여성성의 상실감, 상대적 박탈감과 타인의 시선에 대한 불안감 등을 경험하게 된다.

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일회성 웃음 요법이 수술 전 유방암 환자의 스트레스 반응에 미치는 효과
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