[논문]아증후군적 양극성 장애

김문두; 전봉희; 윤보현; 박원명

아증후군적 양극성 장애
Subsyndromal Bipolar Disorder 원문보기

생물정신의학 = Korean journal of biological psychiatry, v.18 no.4, 2011년, pp.217 - 224

김문두 (제주대학교 의학전문대학원 정신과학교실) , 전봉희 (제주대학교 의학전문대학원 정신과학교실) , 윤보현 (가톨릭대학교 의과대학 여의도 성모병원 정신건강과학교실) , 박원명 (국립나주병원 정신건강의학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Subsyndromal bipolar symptoms are common during maintenance treatment and appear to be associated with relapse into an episode of the same polarity. This implies subsyndromal symptoms are an important problem in recurrent bipolar disorder and require more additive and infallible therapeutic intervention. Undetected, untreated subsyndromal states lead patients to have poor prognosis and quality of life. The combination of a long undetected illness and significant psychosocial impairment renders early identification and intervention vital for the treatment of bipolar disorders. Methods for early identification includes finding prodromes, using screening tools such as the HCL-32 (Hypomania Checklist-32) and the BSDS (bipolar spectrum diagnostic scale). Various augmentation treatment methods would be needed to reduce subsyndromal symptoms, especially, psychosocial treatment has the potential to help patients address the multiple psychosocial problems associated with this chronic illness. To overcome difficulties of diagnosing subsyndromal disorder and to treat it appropriately, a staging system was suggested by some researchers. It assumes that earlier stages have better prognosis and require simpler therapeutic regimens. Staging may assist in treatment planning and prognosis of bipolar disorder, and emphasize the importance of early intervention. Further research is required in this exciting and novel area.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

특히 국내에서는 체계적인 정리가 된 바 없다. 따라서 본 고찰에서는 최근에 관심이 집중되고 있는 아증후군적 양극성 장애의 여러 측면을 고찰하고자 한다.
본 연구의 목표는 증후군적인 증상에 미치지 못하는 증상을 보이는 환자군들의 특성을 살펴보는 것이다. 여기에는 잔존증상, 역치하 증상, 아증후군적 증상이 모두 포함된다.
최종적으로 Vieta 등의 staging system도입 주장을 소개하면서 본 고찰을 마무리 하고자 한다. Vieta 등⁵¹⁾은 양극성 장애를 stage로 나누려는 시도를 하여, 전구증상(위험성이 있는 ; at-risk)이 있는 경우에서부터 더 심각하고 치료에 불응하는 장애(stage IV)까지 질병이 악화한다는 staging model을 제안하였다.

가설 설정

특히 경조증은 환자가 자발적으로 보고를 잘 하지 않는 특성이 있으므로 여러 번의 면담에서 양극성 장애 진단의 가능성을 평가해야 한다.⁴⁾ 가용한 모든 임상정보, 이전병력, 부모, 형제, 친구 등 모든 정보를 참고해야 한다.⁵⁾ 우울 증상 평가 후에는 반드시 숨겨진 조증삽화, 경조증 삽화, 또한 양극성 장애 경향성을 평가해야 한다.
이 모델은 장애의 초기에 치료를 시작한다면 그 반응이 일반적으로 더 좋다는 사실에 근거하고 있다. 이 모델에서는 초기 단계에 치료를 할수록 좋은 예후를 가지며, 치료적 방법도 더 단순하다는 것을 가정한다. Staging은 양극성 장애의 치료 계획을 올바르게 이끌어 예후를 좋게 하고, 초기 치료의 중요성을 역설하고 있다.

제안 방법

이는 현재 DSM-IV나 ICD-10의 경우에 양극성 장애는 조증과 경조증의 중요성이 너무 강조되어서 ‘양극성 장애가 곧 조증’이라는 개념을 양산하여 양극성 장애의 진단을 내릴 수 있는 범위를 크게 제한하게 되었고 결국에는 아증후군적 양극성 장애의 진단을 하지 못하여 치료가 실패하게 되는 경우가 많았기 때문이다. 양극성 스펙트럼 장애의 개념은 조증과 경조증이 없는 경우에도 양극성 장애의 특성을 가지고 있으며, 추후 양극성 장애의 경과를 밟게 되는 증상들을 가진 증상 집단을 이야기 한다. 즉, 조증 삽화나 경조증 삽화가 없는 양극성 장애의 아증후군적 유형 또는 양극성 장애의 전구증상군이라고 할 수 있겠다.

대상 데이터

가장 최근에는 여러 나라에서 동시에 시행한 연구가 있는데 Merikangas 등⁸⁾ 이 시행한 World Mental Health Survey로 미주대륙, 유럽, 아시아 등의 전체 11개국, 61,392명의 성인을 1대 1 면담하여 시행되었다. 이 연구에서는 1형 양극성 장애의 평생유병률과 12개월 유병률은 각각 0.
은 역치하 증상이 완전한 증후군적 장애와 차이가 있는지, 그리고 역치하 증상이 시간이 지난 후에 완전한 증상의 발현의 가능성을 증가시키거나 예측할 수 있는지에 대해 동반질환을 통계적으로 조절한 이후에도 유의한 것인지를 조사하였다. 이 연구는 1,505명의 지역사회 젊은 대상자를 대상으로 하여 역치하 정신과적 질환에 대해 15년간 추적연구를 시행되었다. 저자들은 다양한 역치하 증후군들이 완전한 증후군적 장애의 전구증상으로 존재하므로 예측 타당도를 충분히 가지며, 아주 경미한 정도의 증상을 가지는 경우도 포함하는 정신병리의 차원적 개념화도 큰 타당도를 가진다고 주장하며, 예방적 차원에서 역치하 증후군이 좋은 치료목표가 된다고 하였다.

성능/효과

1) 진단적인 평가 전에 간단한 자가 보고용 설문을 활용하는 것이 좋다. MDQ³⁴⁾ 와 BSDS 등이 있다.
또한, 과거에는 환청과 망상, 조증과 주요우울삽화 등과 같은 주된 증상만을 치료하면 되는 것으로 생각하였으나, 이제는 과거에는 비교적 관심 밖이었던 환자들의 삶의 질의 문제에 좀 더 무게를 두고 이를 더욱 중요시하게 되는 사회적 분위기가 조성되면서 치료의 개념도 삶의 질에 중심을 두게 되었고, 이에 따라 환자들의 삶의 질에 영향을 많이 미치게 되는 잔존 증상 치료에까지 확장되고 있다.¹⁾ 특히, 양극성 장애의 경우, 과거에는 정신분열병과는 달리 Lithium을 비롯한 양극성 장애 치료제들을 사용하여 치료하였을 때 환자들의 기능이 병전의 수준으로 거의 완전히 회복되는 것으로 생각하였다. 하지만 최근의 연구들에서는 양극성 장애 환자들에서도 정신분열병 환자들과 비슷하게 잔존증상을 남기고 향후 재발의 가능성을 높이고, 삶의 질을 떨어뜨려 예후에 좋지 않은 영향을 미치는 것으로 밝혀지면서, 회복 후 기능의 완전한 회복에 대한 관심이 높아지고 있다.
MDQ³⁴⁾ 와 BSDS 등이 있다.²⁾ 양극성의 가능성을 염두에 두고 면담을 진행하는 것이 좋다. Table 1에 있는 양극성 스펙트럼 장애의 기준에 있는 항목들은 향후 양극성 장애로 진단받게 될 가능성이 있는 항목들이므로 이를 유의해서 면담을 하는 것이 좋다.
⁴²⁾ Glutamate modulator 가 그 예인데, 관해가 잘 일어나지 않거나, 약물 치료의 반응이 늦은 경우, 잔존 아증후군적 증상과 자주 재발하는 환자에게는 좀더 빨리 효과를 발휘하고 꾸준한 효과를 유지할 수 있는 것으로 알려지고 있다.⁴³⁾ 임상실제에서는 아직까지는 단독 약물의 효과가 미약하고 기타 치료법들의 효과가 완전히 검증되지 않은 상태이므로 약물을 포함한 여려 치료기법들을 병합하는 경향이 최근의 경향이다.¹⁹⁾
⁵⁾ 우울 증상 평가 후에는 반드시 숨겨진 조증삽화, 경조증 삽화, 또한 양극성 장애 경향성을 평가해야 한다.⁶⁾ 마지막까지 양극성 장애의 존재를 확인할 수 없다 하더라도 양극성 장애의 가능성이 완전히 없다는 것은 아니라는 것을 명심해야 한다.²⁴⁾
두 연구 모두 아증후군적, 양극성 스펙트럼 장애의 유병률이 증후군적 장애의 유병률보다 더 높게 나타나 실제적으로 이환되어 있는 환자군은 매우 많으며 이로 인한 치료적 문제, 장기적 예후의 문제가 많을 것이라는 것을 예측할 수 있다.
둘째, 진료체계의 문제도 잘못된 진단을 하게 될 가능성을 높이고 있다. 1990년대에 들어서 기분장애가 있는 환자 중 많은 사람들이 치료를 받게 되는 비율이 증가하고 있으나 아직도 많은 경우에서는 치료를 받지 않고 있거나 치료를 받더라도 불완전한 치료를 받고 있다.
셋째로는 현 DSM 체계에서는 조증과 경조증의 감별에 요구되는 심각도의 기준이 모호하다. 넷째는 경조증과 정상적인 범위 내에서 좋은 기분을 구별하는 것도 애매하고 쉽지 않은 것인데, 이는 기분의 고양감이 환자에게 병적으로 인식이 되지 않기 때문이다.
조증이나 경조증은 각각 19%와 9%, 혼재성 상태는 각각 13%와 6%였다. 이 우울증상은 아증후군적 우울상태로 있는 시간이 전체 시간의 25%로 주요우울상태로 있는 9%의 세배 가까이 되었다. 이러한 결과는 지역사회 연구에서도 유사하게 보고되었다.
이러한 DSM체계 이외의 경우에 임상에서 진단의 문제가 되는 경우는 다음과 같다. 첫째, 조증의 경우에는 대개 응급상황에서 방문하게 되므로 그 기간이나 증상의 심각도에 대해서는 비교적 정확하게 파악이 가능하나 경조증의 경우에는 과거력상 경조증의 병력을 조사하는 것이므로 4일이라는 조작적인 진단기준을 정확하게 회상하기에는 임상적 현실에서 너무 힘든 일이 될 것이다. 실제로, Simon과 Rutter²⁵⁾는 조증 증상을 3개월 후에 회상했을 때 그 정확도를 분석하여 역 치하 조증 증상이나 그보다는 좀 더 심한 조증 증상을 예측하는 민감도가 63%였으며, 유의한 조증 증상이 없었다는 것을 예측하는 specificity가 76%라고 보고하면서 조증의 진단에 있어서의 문제점을 지적하고 있다.

후속연구

⁴⁾ 가용한 모든 임상정보, 이전병력, 부모, 형제, 친구 등 모든 정보를 참고해야 한다.⁵⁾ 우울 증상 평가 후에는 반드시 숨겨진 조증삽화, 경조증 삽화, 또한 양극성 장애 경향성을 평가해야 한다.⁶⁾ 마지막까지 양극성 장애의 존재를 확인할 수 없다 하더라도 양극성 장애의 가능성이 완전히 없다는 것은 아니라는 것을 명심해야 한다.
기존의 연구들에서는 이 세가지를 혼용해서 사용하는 경우도 있다. 따라서 본 연구에서는 아증후군적이라는 용어에 매달리지 않으면서 곳곳의 필요에 적합한 단어를 사용하여 기술할 예정이다.
또 아증후군적인 증상 상태가 장기간의 경과와 예후에 영향을 미치므로, 향후 연구에서는 반드시 환자 질병의 만성적인 정도(chronicity)와 아증후군적인 증상 상태를 반드시 포함해야만 한다.⁴⁴⁾
우리나라에서 뿐만 아니라 외국에서도 아증후군적 양극성 장애 자체의 역학조사는 거의 시도된 바가 없다. 물론 각 아증후군적 양극성 장애의 정의조차도 아직 명확하지는 않지만 아증후군적 양극성 장애가 임상적으로 중요하다는 인식이 고조되고 있으므로 하루빨리 역학조사가 이루어져 진단과 치료 및 관리에 도움을 줄 수 있어야 하겠다.
어떤 환자 집단들에서는 순환성 기질로 표현되는 기분의 변동(mood swing)이 양극성 장애의 첫 발병 이전부터 존재한다고 보고되고 있다. 이는 이런 순환성 기질 또는 기분의 변동이 취약성 표지자(vulnerability marker)일 가능성과 양극성 장애를 예방하기 위한 환자를 조기에 발견하는데 유용하게 사용될 수 있을 것이다.¹²⁾

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	진단이 힘든 양극성 장애 환자를 면담할 때 고려해야 할 점은 무엇인가?	이렇게 진단이 힘든 양극성 장애 환자를 면담할 때 고려해야 할 점들은 다음과 같다. 1) 진단적인 평가 전에 간단한 자가 보고용 설문을 활용하는 것이 좋다. MDQ34) 와 BSDS 등이 있다. 2) 양극성의 가능성을 염두에 두고 면담을 진행하는 것이 좋다. Table 1에 있는 양극성 스펙트럼 장애의 기준에 있는 항목들은 향후 양극성 장애로 진단받게 될 가능성이 있는 항목들이므로 이를 유의해서 면담을 하는 것이 좋다. 3) 한 번의 면담으로 양극성 장애를 배제해서는 안된다. 특히 경조증은 환자가 자발적으로 보고를 잘 하지 않는 특성이 있으므로 여러 번의 면담에서 양극성 장애 진단의 가능성을 평가해야 한다. 4) 가용한 모든 임상정보, 이전병력, 부모, 형제, 친구 등 모든 정보를 참고해야 한다. 5) 우울 증상 평가 후에는 반드시 숨겨진 조증삽화, 경조증 삽화, 또한 양극성 장애 경향성을 평가해야 한다. 6) 마지막까지 양극성 장애의 존재를 확인할 수 없다 하더라도 양극성 장애의 가능성이 완전히 없다는 것은 아니라는 것을 명심해야 한다.24)
	일반적으로 아증후군적이라는 용어는 무엇을 뜻하는가?	일반적으로 아증후군적이라는 용어는 진단범주에 해당하는 증상의 수가 모자라거나 그 질병의 증상의 심각도를 측정하는 척도들에서 점수가 모자라는 것을 이야기 한다. 하지만 아증후군적인 증상이나 장애를 주제로 시도하는 연구들마다 이 기준을 달리 적용하여 연구결과의 해석에 혼란이 많다.
	경두개자극술은 어떠한 효과가 있다고 보고되고 있는가?	경두개자극술(Transcranial Magnetic Stimulation, 이하 TMS)은 치료에 잘 듣지 않는 경우와, 잔존증상이 남아있거나 질병의 경과가 만성적인 경우 경제적인 어려움을 덜게 해주면서 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.38)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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