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문제 정의
- 본 증례에서는 환자가 주로 피로감 및 식욕부진을 호소하였고, 脈弱, 少氣 등의 징후를 바탕으로 勞倦傷으로 변증하였다. 生肝健脾湯은 김12이 창방한 처방으로 만성간염과 손상된 간세포 회복에 효과가 있다는 보고와 다양한 증례 보고8,13가 있어, 약제성 급성 간세포 손상형 간염으로 판단하고, 간세포 회복 및 동반증상의 호전을 목적으로 투약하였다. 복용 후 간기능 검사상 수치의 호전이 확인되었고, 환자가 호소한 피로감 역시 개선되어 퇴원 당시에는 뇌경색으로 인한 운동장애 외의 자각적인 불편감은 호소하지 않았다.
- 따라서 한의사 처방 한약에 의한 간손상 통계는 매우 부족한 실정이며 한의계에서 발표되는 증례가 대부분이다8-10. 한약의 안전성 연구 및 간손상 유발 가능성에 대한 대처를 위해서는 이러한 증례의 수집과 축적이 필요하며 이에 저자는 加味六君子湯을 투여한 환자에게서 약제 유인성으로 추정되는 간손상을 경험하였기에 보고한다.
제안 방법
- (1) 우반신부전마비와 어둔 증상의 호전을 위해 동방침구침 일회용 호침(No. 263)으로 百會, 曲鬢, 肩井, 風市, 足三里, 懸鍾, 曲池의 中風 七處穴을 위주로 刺針하였고 1일 2회 20분간 留針하였다. 온습포(hot pack), 간섭파치료를 1일 1회 씩 시행하였고, cycle exercise 등의 자가운동을 시행하였다.
- 음주는 하지 않고, IgM anti HAV, IgM anti HBc Ab, anti HCV, HCV PCR 정량검사 등에서도 모두 음성으로 확인되어 바이러스성 간염에 대한 가능성도 배제할 수있었다. 또한 동반투여약물도 없었으므로 입원 중 복용한 한약으로 인한 독성 간손상으로 진단하였다.
- 263)으로 百會, 曲鬢, 肩井, 風市, 足三里, 懸鍾, 曲池의 中風 七處穴을 위주로 刺針하였고 1일 2회 20분간 留針하였다. 온습포(hot pack), 간섭파치료를 1일 1회 씩 시행하였고, cycle exercise 등의 자가운동을 시행하였다. 한약은 1일 3회 식후 투여하였고 입원일부터 12월 8일까지는 加味六君子湯, 12월 13일부터 16일까지는 補虛湯加味方을 투여하였다.
- 입원치료 중 加味六君子湯으로 인한 약인성 간손상으로 추정되는 환자에 生肝健脾湯을 투여하여 치료하였다. 생화학 검사상의 간기능수치의 이상은 5일 후에 거의 정상화되었다.
- 환자가 피로감 및 소화장애를 동반하지 않는 식욕부진을 주로 호소하였고, 少氣, 脈弱의 징후를 바탕으로 勞倦傷으로 변증하였고, 생화학적 검사 결과를 바탕으로 약제성 급성 간세포 손상형 간염으로 판단하여 간세포 회복 및 동반증상의 호전을 목적으로 生肝健脾湯을 투약하였다. 침치료 및 물리치료는 동일하게 시행하였고, 자가운동 시간 및 부하를 줄여서 하도록 하였다.
- 4(IU/L), total cholesterol 234(mg/dl)로 γ -GTP외에는 정상범위로 회복되었다. 퇴원시 生肝健脾湯 20첩을 추가로 처방하였다. 침치료 및 물리치료, 자가운동은 동일하게 시행하였다.
- 온습포(hot pack), 간섭파치료를 1일 1회 씩 시행하였고, cycle exercise 등의 자가운동을 시행하였다. 한약은 1일 3회 식후 투여하였고 입원일부터 12월 8일까지는 加味六君子湯, 12월 13일부터 16일까지는 補虛湯加味方을 투여하였다.
- 9(IU/L), total cholesterol 265(mg/dl) 였다. 한약은 生肝健 脾湯을 계속해서 투여하였다.
- 요화학적 검사에서 특이사항은 없었다. 환자가 피로감 및 소화장애를 동반하지 않는 식욕부진을 주로 호소하였고, 少氣, 脈弱의 징후를 바탕으로 勞倦傷으로 변증하였고, 생화학적 검사 결과를 바탕으로 약제성 급성 간세포 손상형 간염으로 판단하여 간세포 회복 및 동반증상의 호전을 목적으로 生肝健脾湯을 투약하였다. 침치료 및 물리치료는 동일하게 시행하였고, 자가운동 시간 및 부하를 줄여서 하도록 하였다.
대상 데이터
- 2010년 7월 29일 타병원에서 뇌경색 진단 후 6일간 입원 치료 후 본원에서 2010년 8월 5일부터 10월 2일까지 입원치료 받음. 10월 2일 발생한 극심한 현훈으로 원주기독병원으로 전원하여 BPPV 진단받고 4일간 입원 치료 후 자택에서 생활하던 중 11월 15일 한방 재활 치료 받기 위해 본원 입원함.
- 비알콜성 지방간염은 대개무증상이며 희미한 허약, 무력감을 호소하고, 비만, 2형 당뇨, 특정한 약물과 관련되어 발생하며, 생화 학적 검사상 간효소수치의 경도의 상승과 고지혈증 등을 특징으로 한다21. 본 환자는 BMI 28.1 및 고지혈증이 측정되어 입원당시 자각증상 없는 비만에 의한 비알콜성 지방간염이 진행 중이었던 것으로 판단된다. 비알콜성 지방간염의 치료는 식이조절 및 운동, 체중감소 및 urusodiol 등의 약물 치료를 하며21, 본 환자는 生肝健脾湯 및 식이 조절과운동요법을 통해 간효소수치 및 피로감 등의 자각 증상이 개선되었으며, 향후 지속적인 체중 조절 및 고지혈증 관리가 필요하다.
- 본 환자는 본원에 중풍 후유증 치료를 위해 2010년 8월 5일 입원하였을 때부터 양약은 동맥경화용제 외에는 모두 복용을 중지한 상태였으며, 2010년 9월 10일 실시한 혈액검사에서 혈소판 수치가 75,000/ml로 측정되어 이후부터 동맥경화용제 또한 복용을 중단한 상태였다.
성능/효과
- (1) 한약을 生肝健脾湯에서 加味舒經湯으로 바꾸었으며 우반신부전마비는 지속적으로 호전되어 혼자서 일상생활 가능할 정도로 회복되었으며 2011년 1월 6일 실시한 생화학 검사상 AST 27(IU/L), ALT 35(IU/L), ALP 202(IU/L), γ-GTP 246(IU/L), total bilirubin 1.4(IU/L), total cholesterol 234(mg/dl)로 γ -GTP외에는 정상범위로 회복되었다.
- (4) 우반신부전마비로 인해 수저질 불가능하고, 바잡고 계단 보행하던 상태에서 수저질 가능하며 바잡지 않고 계단 오르내리기 가능한 상태로 호전됨.
- 生肝健脾湯은 김12이 창방한 처방으로 만성간염과 손상된 간세포 회복에 효과가 있다는 보고와 다양한 증례 보고8,13가 있어, 약제성 급성 간세포 손상형 간염으로 판단하고, 간세포 회복 및 동반증상의 호전을 목적으로 투약하였다. 복용 후 간기능 검사상 수치의 호전이 확인되었고, 환자가 호소한 피로감 역시 개선되어 퇴원 당시에는 뇌경색으로 인한 운동장애 외의 자각적인 불편감은 호소하지 않았다.
- 본 증례에서 AST, ALT, ALP 수치가 정상 범위로 회복되는데 8일이 소요되었는데 이는 최 등8이 生肝健脾湯을 이용한 급성 약인성 간손상 치험례에서 15일만에 회복되었다는 보고와 함께 급성 독성 간손상의 생화학 검사상 평균 회복기간이 32일인 점19에 비하면 매우 빠른 변화였으나, 이는 최8와 김19의 연구에 비해 간수치의 상승이 경미하여 호전이 비교적 빨랐던 것으로 보인다.
- 본 환자를 RUCAM 척도의 평가항목을 바탕으로 조사해보면 생화학적 검사상 이상이 발견되기까지 총 한약 투여기간은 30일이었고, 발견되기 3일전 처방이 한차례 변경되었다. 음주는 하지 않고, IgM anti HAV, IgM anti HBc Ab, anti HCV, HCV PCR 정량검사 등에서도 모두 음성으로 확인되어 바이러스성 간염에 대한 가능성도 배제할 수있었다.
- 본 환자를 RUCAM 척도의 평가항목을 바탕으로 조사해보면 생화학적 검사상 이상이 발견되기까지 총 한약 투여기간은 30일이었고, 발견되기 3일전 처방이 한차례 변경되었다. 음주는 하지 않고, IgM anti HAV, IgM anti HBc Ab, anti HCV, HCV PCR 정량검사 등에서도 모두 음성으로 확인되어 바이러스성 간염에 대한 가능성도 배제할 수있었다. 또한 동반투여약물도 없었으므로 입원 중 복용한 한약으로 인한 독성 간손상으로 진단하였다.
- 퇴원 후 2011년 1월 28일 외래에서 실시한 생화학검사상 AST 28(IU/L), ALT 25(IU/L), ALP 178(IU/L), γ-GTP 120(IU/L), total bilirubin 1.1(IU/L), total cholesterol 239(mg/dl)로 호전된 것을 확인할 수 있었다.
후속연구
- 또한 약인성 간손상은 상당한 경우에 환자 본인이 불편함을 호소하지 않고 전혀 증상이 없이 간기능검사 상에만 이상이 발견되는 경우도 있고30, 임상에서 흔히 사용하는 상용처방을 투여하는 경우라도 특이 반응으로 인한 간손상이 있을 수 있으므로 환자 상태에 대한 세심한 관찰 및 정기적인 생화학적 검사가 행해져야 할 것이다.
- 본 증례에서도 生肝健 脾湯 투여 2일 후 AST 150→190 IU/L, ALT 129→ 283 IU/L, ALP 261→466 IU/L, γ-GTP 381→761 IU/L로 악화되었으나 5일 후에는 AST 49 IU/L, ALT 102 IU/L, ALP 336 IU/L, γ-GTP 607 IU/L로 급격히 호전되었으므로 향후 生肝健脾湯의 투약 기간 중 간기능효소 수치 변화에 대한 추가적인 연구를 통해 유효 투약 일수에 대한 논의가 필요할 것으로 사료된다.
- 1 및 고지혈증이 측정되어 입원당시 자각증상 없는 비만에 의한 비알콜성 지방간염이 진행 중이었던 것으로 판단된다. 비알콜성 지방간염의 치료는 식이조절 및 운동, 체중감소 및 urusodiol 등의 약물 치료를 하며21, 본 환자는 生肝健脾湯 및 식이 조절과운동요법을 통해 간효소수치 및 피로감 등의 자각 증상이 개선되었으며, 향후 지속적인 체중 조절 및 고지혈증 관리가 필요하다.
- 이에 한약인성 간손상 조사표를 새롭게 제안한 발표도 있지만30 아직 임상에서 적용, 연구한 발표는 없는 실정으로 향후 임상에서 적극적으로 도입하고, 충분한 검토와 임상 및 연구 보고의 축적으로 한약에 의한 간손상의 체계적인 연구와 대책이 필요할 것으로 사료된다.
- 加味六君子湯이 임상에서 상용되는 처방이며, 구성약물 중 독성 간염을 유발하는 보고가 된약물은 없었으므로, 본 증례 또한 환자 개인의 과민반응으로 인한 간손상으로 사료된다. 하지만 이를 뒷받침하기 위해서는 향후 구성 약물의 개별 및 상호 배합되었을 때의 작용과 독성에 대한 연구가 필요하다.
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