[논문]치과 진료에 비협조적인 주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군 환자에서의 전처치로서의 미다졸람 케타민의 근육투여

김영재; 신터전; 현홍근; 김정욱; 장기택; 이상훈; 김종철; 김현정; 서광석; 이정만; 신순영

doi:10.17245/jkdsa.2012.12.2.111

치과 진료에 비협조적인 주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군 환자에서의 전처치로서의 미다졸람 케타민의 근육투여
Midazolam and Ketamine Intramuscular Premedication in Attention Deficit Hyperactivity Disorder Patient with Poor Cooperability 원문보기

대한치과마취과학회지 = Journal of the Korean Dental Society of Anesthesiology, v.12 no.2, 2012년, pp.111 - 114

김영재 (서울대학교치과병원 소아치과) , 신터전 (서울대학교치과병원 소아치과) , 현홍근 (서울대학교치과병원 소아치과) , 김정욱 (서울대학교치과병원 소아치과) , 장기택 (서울대학교치과병원 소아치과) , 이상훈 (서울대학교치과병원 소아치과) , 김종철 (서울대학교치과병원 소아치과) , 김현정 (서울대학교치과병원 치과마취과) , 서광석 (서울대학교치과병원 치과마취과) , 이정만 (서울대학교치과병원 치과마취과) , 신순영 (서울대학교치과병원 치과마취과)

Abstract ▼ AI-Helper

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is characterized by inattention, impulsivity, and hyperactivity. Given high incidence of ADHD, many children with ADHD is likely to present for anesthesia. This case report suggests intramuscular premedication as an alternative method for anesthetic induction. A 9-year-old male patient with ADHD was transferred for dental treatment under general anesthesia. The patient refused to go into dental clinic office. Oral midazolam was given to the patient, however, he was resistant to take midazolam via oral route. Instead, we administer midazolam and ketamine via intramuscular route. After less than 10 miniutes, the patient became drowsy and was transferred to dental chair. Intravenous access and mask inhalation was possible. The patient received dental treatment under general anesthesia and recovered in a non-complicated way. In this case, intramuscular sedation with midazolam and ketamine was used as a premedication in highly uncoopearive patient refused to take oral sedative medication.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

저자들은 전반적인 치아 우식증으로 치료가 필요한, 하지만 치과 진료실에 전혀 들어오려고 하지 않는 주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군 환자에서 midazolam 3 mg, ketamine 90 mg을 근육주사 하여 진정시킨 후, 진료실로 데려와 전신마취 하 무사히 치과치료를 시행한 증례가 있어, 이에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

제안 방법

근육 주사 후 약 4-5분경부터 환자의 행동이 조금 느려지기 시작하였고, 몸을 잘 가누지 못하는 상태가 되어 환자를 진료실로 이송시켰다. 100% 산소와 sevoflurane을 이용하여 저항없이 마취유도를 진행하였다. 의식이 완전히 소실된 후 심전도, 산소포화도, 혈압 커프 등을 감고 환자감시를 시작하였으며, 오른쪽 팔에 24 게이지 카테터를 이용하여 정맥로를 확보하였다.
환자는 울고 보채며 검사에 저항하였으나 신체 상태에 특별한 이상은 없었다. 2주 뒤에 전신마취 하 치과치료를 계획하고 치료 당일 마취 전 경구로 진정제를 전처치하기로 계획하였다.
Vecuronium 3 mg 정주하여 근육이완이 충분히 이루어진 후, 후두경을 이용하여 오른 쪽 콧구멍으로 내경 5.0 RAE 튜브를 이용하여 경비기관내삽관을 시행하였다. 산소와 아산화질소 각각 분당 1리터 투여하였으며, sevoflurane을 1.
물리적 속박으로 전신마취 진행하는 것이 어려울 것으로 판단되었고 또한 환자 보호자 역시 이에 대해서 완강히 거부하였다. midazolam 3 mg (0.6cc), ketamine 90 mg (0.9cc)을 환자의 엉덩이 상외측 부위에 근육 주사를 시행하였다.
마취유도가 완료된 후 치아우식으로 인한 상악 우측, 좌측 측절치 및 구치 부위에 치수복조술 후 레진으로 수복하였다. 총 마취시간은 2시간이었으며, 시술시간은 1시간 30분이었다.
일회호흡량 300 ml, 호흡수 15-16회로 기계환기를 시행하여 이산화탄소분압이 35 mmHg 근처에서 유지되도록 하였다. 마취하는 동안 산소포화도는 99-100%, 혈압은 5분 간격으로 지속적으로 측정하였으며 수축기 80-90 mmHg, 이완기 40-60 mmHg로 유지되었으며, 심박수는 100-130회로 측정되었다.
0 RAE 튜브를 이용하여 경비기관내삽관을 시행하였다. 산소와 아산화질소 각각 분당 1리터 투여하였으며, sevoflurane을 1.5-2 vol%로 투여하였다. 일회호흡량 300 ml, 호흡수 15-16회로 기계환기를 시행하여 이산화탄소분압이 35 mmHg 근처에서 유지되도록 하였다.
100% 산소와 sevoflurane을 이용하여 저항없이 마취유도를 진행하였다. 의식이 완전히 소실된 후 심전도, 산소포화도, 혈압 커프 등을 감고 환자감시를 시작하였으며, 오른쪽 팔에 24 게이지 카테터를 이용하여 정맥로를 확보하였다. 산소포화도는 100%였으며 혈압은 90/60 mmHg, 심박수는 110회로 측정되었다.

대상 데이터

전신마취 당일 전날 밤 12시부터 금식상태를 유지 후 내원하였으며, 진료실 앞에서 전혀 들어오려고 하지 않았다. midazolam 15 mg을 설탕물에 섞어서 보호자에게 경구투여 하도록 지시하였으나 환자가 약을 다 뱉어버리고 오히려 더 격앙된 행동을 나타내기 시작하였다.

성능/효과

본 증례의 경우 환자가 회복시 특별한 부정적인 행동양상, 격앙된 부정적인 행동양상을 나타내지 않았으며 치료 후 다음 날 환자 보호자에게 전화를 걸어 확인해 본 결과 다른 때와 특별한 행동적인 문제를 나타내진 않았다고 하였다. Ketamine 단독 근육 주사, ketamine/midazolam 병용 근육주사 중 환자의 전 처치방법으로 어떤 방법이 더 좋은지에 대해서는 알려진 바가 거의 없지만 본 증례와 같이 물리적인 방법으로 치과진료실에 들어오게 하기 어려운 소아 주의력 결핍- 과잉행동 장애 증후군 환자의 경우에서, 근주 midazolam/ketamine 병용 투여만으로 환자를 치료실로 데려올 수 있으며 전신마취를 부드럽게 유도할 수 있고, 특별한 부작용 없이 치료가 가능함을 확인할 수 있었다.
Midazolam을 ketamine과 병용하여 사용하게 되면 ketamine의 사용에 따른 부정적인 행동양상 및 교감신경계 자극에 따른 심혈관계 부작용을 줄여주는 것으로 알려져 있다[10,11]. 본 증례의 경우 환자가 회복시 특별한 부정적인 행동양상, 격앙된 부정적인 행동양상을 나타내지 않았으며 치료 후 다음 날 환자 보호자에게 전화를 걸어 확인해 본 결과 다른 때와 특별한 행동적인 문제를 나타내진 않았다고 하였다. Ketamine 단독 근육 주사, ketamine/midazolam 병용 근육주사 중 환자의 전 처치방법으로 어떤 방법이 더 좋은지에 대해서는 알려진 바가 거의 없지만 본 증례와 같이 물리적인 방법으로 치과진료실에 들어오게 하기 어려운 소아 주의력 결핍- 과잉행동 장애 증후군 환자의 경우에서, 근주 midazolam/ketamine 병용 투여만으로 환자를 치료실로 데려올 수 있으며 전신마취를 부드럽게 유도할 수 있고, 특별한 부작용 없이 치료가 가능함을 확인할 수 있었다.
발관 후 정상적인 호흡이 유지되었으며 마취 종류 후 약 10분 뒤 의식을 회복하였다. 회복실로 이송 후 환자 약간 졸려하며 잠을 청하려고 하는 증상이 관찰되었으나 증상은 점차 호전 되었으며, 회복실에서 1시간 30분 관찰 후 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.

후속연구

비록 약물을 근육 주사시 효과의 발현과 심도가 비교적 예측 불가능하며 잠복기가 길고 환자의 회복 속도가 늦어질 수 있는 것은 단점이 될 수 있지만, 숙련된 의료진에 의해 환자 감시하에 적절히 사용시 부정적인 행동 양상을 나타내는 환자의 전처치에 많은 도움을 줄 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군이란?	주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군(attention-deficit hyperactivity disorder)는 진단명에서 알 수 있듯이 주의력 결핍, 충동성, 과잉행동 장애를 특징으로 하는 질환이다. 학령기 학생의 약 2-20%에서 이환되고 있는 것으로 알려져 있다[1-3].
	Ketamine의 특징은 무엇인가?	이와 같이 환자가 경구로 약물 복용하는 것을 거부하는 경우 ketamine 3-4 mg/kg의 근육주사가 선택될 수 있다. Ketamine은 phencyclidine 유도체로 비경구 경로로 주로 투여되며 특징적으로 “해리성 마취”를 유발하는 것으로 알려져 있다[7]. 근육주사시 대개 5-8분 이내에 의식 소실이 발생한다.
	주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군은 학령기 학생의 몇 퍼센트가 이환되는가?	주의력 결핍 과잉행동 장애 증후군(attention-deficit hyperactivity disorder)는 진단명에서 알 수 있듯이 주의력 결핍, 충동성, 과잉행동 장애를 특징으로 하는 질환이다. 학령기 학생의 약 2-20%에서 이환되고 있는 것으로 알려져 있다[1-3].

참고문헌 (11)

Skounti M, Philalithis A, Galanakis E: Variations in prevalence of attention deficit hyperactivity disorder worldwide. European Journal of Pediatrics 2007; 166: 117-23.
Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K: Young Adult Follow-Up of Hyperactive Children: Self-Reported Psychiatric Disorders, Comorbidity, and the Role of Childhood Conduct Problems and Teen CD. Journal of Abnormal Child Psychology 2002; 30: 463-75.

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Biederman J, Faraone SV: Attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet 2005; 366: 237-48.

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Tait AR, Voepel-Lewis T, Burke C, Doherty T: Anesthesia induction, emergence, and postoperative behaviors in children with attention-deficit/hyperactivity disorders. Pediatric Anesthesia 2010; 20: 323-9.

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Peretz B, Gluck GM: The use of restraint in the treatment of paediatric dental patients: old and new insights. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 392-7.

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Shah S, Shah S, Apuya J, Gopalakrishnan S, Martin T: Combination of oral ketamine and midazolam as a premedication for a severely autistic and combative patient. Journal of Anesthesia 2009; 23: 126-8.

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Funk W, Jakob W, Riedl T, Taeger K: Oral preanaesthetic medication for children: double-blind randomized study of a combination of midazolam and ketamine vs midazolam or ketamine alone. British journal of anaesthesia 2000; 84: 335-40.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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