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문제 정의
- 기존의 메타분석 연구들은 비교군과 화학요법을 받은 유방암 환자의 인지기능의 차이를 횡단적으로 파악한 조사연구를 포함하여 효과크기를 산출하였기 때문에 치료요법이 종료한 후 10년이 경과한 생존자들의 신경심리검사결과가 일부 포함되어 연령증가, 폐경에 따른 호르몬 변화와 같은 잠재적 혼동변수의 영향을 배제할 수 없다는 제한점을 가진다. 반면에 본 연구에서는 화학요법 시행 전과 종료 후의 인지기능의 변화를 파악한 전향적 조사연구만을 선정하여 인지기능의 변화를 비교군의 변화와 비교분석하였기 때문에 기존의 선행연구에 비해 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 직접적인 영향을 살펴보았다고 할 수 있다.
- 본 연구는 유방암 환자를 중심으로 화학요법이 인지기능에 미치는 영향을 살펴본 선행 연구들을 체계적으로 고찰하고 화학요법이 인지기능저하에 미치는 영향에 대한 효과크기를 비교분석하였다. 그 결과 화학요법을 받은 유방암 환자는 신경심리검사로 측정한 주의집중력과 기억력, 자가보고식 설문지로 측정한 주관적인 인지기능이 작은 효과크기이지만 유의하게 저하되는 것으로 나타났다.
- 본 연구는 유방암 환자의 인지기능에 대한 화학요법의 영향을 분석한메타분석을이용한분석연구이다.
- 본 연구는 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 영향을 규명하기 위해 화학요법을 받은 유방암 환자와 비교군에서 치료요법 전후의 인지기능을 평가하여 전향적으로 조사한 연구를 대상으로 체계적 문헌고찰과 메타분석을 실시하였다. 그 결과를 보면 체계적 문헌고찰에 포함된 총 12편 모두 2005년 이후 논문으로 2009년도와 2010년도에 각각 5편과 3편의 연구가 수행되었다.
- 본 연구는 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 영향을 살펴보기 위하여 선행연구를 체계적으로 검토하고 이에 대하여 메타분석을 실시한 것으로,구체적 목적은 다음과 같다.
- 본 연구에서는 화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능의 변화를 화학요법을 받지 않는 유방암 환자 혹은 건강인과 종적으로 비교조사한 전향적 조사연구만을 선정하여 체계적 문헌고찰을 실시하였다.
- 또한 본 연구에서 주의집중력과 주관적인 인지기능의 효과크기는 통계적으로 유의했지만 Nfs 값이 작기 때문에 추후 연구 결과에 의해 그 결과가 쉽게 번복될 수 있으므로 본 연구 결과 해석시 주의가 필요하다. 이상의 제한점에도 불구하고 최근 부각되는 화학요법의 인지기능에 따른 영향을 전향적 조사연구를 중심으로 살펴보았다는 점에서 본 연구의 의의가 있을 것이다.
제안 방법
- 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 ‘유방암’, ‘화학요법’, ‘인지기능’, ‘인지손상’, ‘인지장애’, ‘breast neoplasms’, ‘breastcancer’, ‘antineoplastic agents’, ‘chemotherapy’, ‘cognition’, ‘cognitive function’, ‘cognit*’, ‘attent*’, ‘concentrat*’, ‘memory*’, ‘execut*’, ‘spatial*’, ‘motor*’, ‘language’등이며, 영어와 한국어로 발표된 연구로 제한하였다.
- , 2007)에서 유방암 환자의 인지기능을 측정하기에 민감한 것으로 보고된 표준화된 검사항목을 분류하였다. 그리고 각 인지기능 영역별로 해당검사항목별 표준화 산술평균차를 이용하여 효과크기를 추정하였고, 이후 각 검사항목별 효과크기를 통합하여 통합적 효과크기를 산출하였다. 효과 측정을 위한 통계치로는 화학요법의 전후에 측정한 주관적인 인지기능 및 신경심리검사결과의 평균 및 표준편차를 사용하였으며,논문에서 표준오차를 제시한 경우에는 표준편차로 변환하여 사용하였다.
- 넷째, 메타분석으로 산출된 효과크기에 대한 신뢰도를 검정한다.
- 둘째, 메타분석에 포함된 연구를 중심으로 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 효과크기를 산출한다.
- 이는 현재까지 출판된 연구의 결과들로 산출된 효과크기가 출판되지 않은 결과들에 의해 효과크기가 유의하지 않게 나타나는지를 살펴보기 한 것으로, 추가되는 논문 수(Nfs)가 큰 경우에는 숨겨진 논문수가 많지 않으므로 메타분석에 의해 산출된 효과가 신뢰도를 가진 것으로 판정한다. 따라서 Nfs가 클수록 산출된 효과크기의 신뢰도가 높은 것으로 메타분석 결과를 판정하며, 본 연구에서는 Nfs를 Comprehensive Meta-AnalysisR software(Biostat, Englewood, NJ, USA)를 이용하여 확인하였다.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 평가결과에 대한 평가자간 일치도를 Cohen’s κ로 확인하였다. 만약 의견이 불일치할 경우 합의점을 찾을 때까지 자료선정 또는 제외기준에 따라 해당 연구를 함께 검토하였다. 또한 자료추출의 전 과정과 선정된 연구에 대한 체계적 확인, 승인, 합성, 통계적 병합 및 결과보고는 NECA (2011)의 체계적 고찰과 메타분석을 근거로 하여 실시하였다.
- 본 연구는 체계적 문헌고찰을 위하여 PICO-SD (participants, intervention,comparison, outcome, study design) 형식에 따라 핵심질문을 유방암 환자에서(participants) 화학요법이(intervention) 인지기능에 미치는 영향은 어떠한가(outcome)로 질문을 구성한 뒤 전향적 조사연구(study design)만을 중심으로 체계적 고찰하였다.
- 본 척도는 연구목적 1항목, 대상자 선정관련 5항목, 측정관련 6항목, 혼동변수 1항목, 분석 1항목 등 총 14문항으로 구성되어있으며 각 평가항목은 SIGN의 평가지침에 따라 ‘잘 수행됨’, ‘적절하게 수행됨’, ‘빈약하게 수행됨’, ‘다루어지지 않음’, ‘보고되지 않음’, ‘적용 불가능함’으로 평가하였다.
- 셋째, 메타분석에 포함된 연구의 비뚤림 검정을 실시한다.
- 50가 사용되었다. 앞서 언급한 바와 같이 인지기능 영역을 측정한 신경심리검사의 종류가 다양하였으므로 본 연구에서는 각 연구의 효과크기들을 통합한 종합적 효과크기의 추정시 각 연구의 이질성(heterogeneity)이 높다고 가정하여, DerSimonian과 Laird (1986)의 랜덤효과모형(random effect model)에 의한 유효 크기와 95% 신뢰구간(confidence interval, 이하 CI)을 제시하였다. 산출된 효과크기가 양의 값을 가지는 것은 화학요법을 받는 유방암 환자의 인지 기능이 비교군에 비해 좋은 것을 의미한다.
- , 2009)의 경우에는 각각 개별 연구로 구분하여 분석을 실시하였다. 연구에 따라 인지기능 영역을 측정한 신경심리검사들이 다양하였기 때문에, 신경심리전문가의 자문과 신경심리검사 관련 주요 지침서(Lezak et al., 2004)을 통해 신뢰도와 타당도가 입증되어 국내외에서 보편적으로 사용되며, 선행 메타분석 논문(Jansen et al., 2007)에서 유방암 환자의 인지기능을 측정하기에 민감한 것으로 보고된 표준화된 검사항목을 분류하였다. 그리고 각 인지기능 영역별로 해당검사항목별 표준화 산술평균차를 이용하여 효과크기를 추정하였고, 이후 각 검사항목별 효과크기를 통합하여 통합적 효과크기를 산출하였다.
- 코딩표는 일련번호, 저자, 출판 연도, 출판국가, 표본 수, 연령, 교육 수준, 암단계 및 치료 요법, 신경심리검사 항목 및 측정도구, 추후조사기간, 통계치, 기타 변수와 측정 도구 등으로 구성하였다. 유방암 환자의 인지기능을 측정하기 위하여 사용된 도구는 형태, 빈도, 도구명 그리고 개발자를 분류하여 확인하였으며, 영역별 인지기능 평가를 위해 사용된 신경심리검사는 신경심리전문가의 자문과 신경심리검사 관련 주요 지침서(Lezak et al., 2004) 및 이전의 유방암 환자의 인지기능을 평가한 메타분석 논문들(Falletiet al., 2005; Jansen et al., 2007; Stewartet al., 2006)을 근거로하여 선정한 후 인지기능 영역별로 분류하였다.
- com)이었다. 일부문헌은 hand search를 통해 추가하였다. 검색을 위해 사용된 주요 핵심어는 ‘유방암’, ‘화학요법’, ‘인지기능’, ‘인지손상’, ‘인지장애’, ‘breast neoplasms’, ‘breastcancer’, ‘antineoplastic agents’, ‘chemotherapy’, ‘cognition’, ‘cognitive function’, ‘cognit*’, ‘attent*’, ‘concentrat*’, ‘memory*’, ‘execut*’, ‘spatial*’, ‘motor*’, ‘language’등이며, 영어와 한국어로 발표된 연구로 제한하였다.
- 첫째, 체계적 문헌고찰을 통해 선별된 연구의 일반적 특성을 확인한다.
- 체계적 문헌고찰에 포함된 총 12편 연구논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정리하였다(Table 1). 코딩표는 일련번호, 저자, 출판 연도, 출판국가, 표본 수, 연령, 교육 수준, 암단계 및 치료 요법, 신경심리검사 항목 및 측정도구, 추후조사기간, 통계치, 기타 변수와 측정 도구 등으로 구성하였다.
- 체계적 문헌고찰에 포함된 총 12편 중 효과크기 분석이 가능한 논문 8편을 대상으로 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 효과의 크기를 분석하였다(Table 3). 8편 중 신경심리검사결과를 이용한 객관적 인지기능의 효과크기 산출에 포함된 연구는 7편이었으며, 자가보고식 설문지를 이용한 주관적 인지기능의 효과크기 산출에 포함된 연구는 4편이었다.
- 총 12편 중 효과크기 산출을 위한 통계치가 제시되지 않은 논문 4편(Debess, Riis, Engebjerg, & Ewertz, 2010; Fan et al., 2005; Noalet al., 2011; Tageret al., 2010)을 제외한 8편을 대상으로 Comprehensive Meta-AnalysisR software(Biostat, Englewood, NJ, USA)를 사용하여 화학요법을 받은 유방암 환자와 비교군 간의 사전-사후 인지기능 변화정도에 대한 효과크기를 산출하였다.
- 7%)이 자가보고식 설문지를 이용하여 주관적 인지기능을 평가하였으며, 그 중 Cognitive failures questionnaire 만이 2편의 논문에서 사용되었다. 추후 조사기간을 보면 화학요법 후 최저 1주에서 최대 2년까지로 대부분의 연구가 화학요법 후 1년 이내에 추후조사를 실시하였다(Table 2). 한편 체계적 문헌고찰에 포함된 12편의 논문에서 2번 이상 사용된 신경심리검사항목은 모두 22개로 전체 연구에서 92회 사용되었다.
- 체계적 문헌고찰에 포함된 총 12편 연구논문의 특성을 분석한 후 코드화하여 정리하였다(Table 1). 코딩표는 일련번호, 저자, 출판 연도, 출판국가, 표본 수, 연령, 교육 수준, 암단계 및 치료 요법, 신경심리검사 항목 및 측정도구, 추후조사기간, 통계치, 기타 변수와 측정 도구 등으로 구성하였다. 유방암 환자의 인지기능을 측정하기 위하여 사용된 도구는 형태, 빈도, 도구명 그리고 개발자를 분류하여 확인하였으며, 영역별 인지기능 평가를 위해 사용된 신경심리검사는 신경심리전문가의 자문과 신경심리검사 관련 주요 지침서(Lezak et al.
- 효과 측정을 위한 통계치로는 화학요법의 전후에 측정한 주관적인 인지기능 및 신경심리검사결과의 평균 및 표준편차를 사용하였으며,논문에서 표준오차를 제시한 경우에는 표준편차로 변환하여 사용하였다. 통계 분석에 필요한 각 집단의 사전-사후변화의 통계량 t값은 본 연구자가 직접 계산하여 입력하였으며, 화학요법 후 인지기능 측정을 1회 이상 실시한 논문에서는 화학요법 종료 후 가장 최근에 실시한 점수를 사후점수로 이용하였다.본 연구에서는 분석에 포함된 연구의 표준편차의 변화를 산출하기 위한 사전-사후 상관관계 계수는 .
- 효과크기 분석에 포함된 논문 중 2개의 비교군(화학요법을 받지 않은 유방암 환자와 건강인)의 결과를 제시한 논문(Ahles et al., 2010; Benderet al., 2006; Ouimetet al., 2009)의 경우에는 각각 개별 연구로 구분하여 분석을 실시하였다. 연구에 따라 인지기능 영역을 측정한 신경심리검사들이 다양하였기 때문에, 신경심리전문가의 자문과 신경심리검사 관련 주요 지침서(Lezak et al.
대상 데이터
- 1차 선별된 논문을 다시 초록을 중심으로 동일한 기준과 과정에 따라 검토한 결과 71편을 제외하여 총 84편을 추출하였다(Cohen’s κ = .93, SE = .03).
- 그 결과, 검색된 2,106편 중 연구 대상자가 유방암 환자가 아닌 연구 70편, 독립변수가 화학요법이 아닌 연구 514편, 종속변수가 자가보고식 설문지나 신경심리검사를 이용하여 인지기능을 측정한 결과가 아닌 연구 1,272편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 95편을 제외하고 총 155편을 1차 선별하였다(Cohen’s κ = .93, SE = .02).
- 본 연구는 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 영향을 규명하기 위해 화학요법을 받은 유방암 환자와 비교군에서 치료요법 전후의 인지기능을 평가하여 전향적으로 조사한 연구를 대상으로 체계적 문헌고찰과 메타분석을 실시하였다. 그 결과를 보면 체계적 문헌고찰에 포함된 총 12편 모두 2005년 이후 논문으로 2009년도와 2010년도에 각각 5편과 3편의 연구가 수행되었다. 이는 CRCI의 발생에 대한 관심이 고조됨에 따라 전향적 조사연구가 최근 활발히 진행되고 있음을 보여준다.
- 또한 자료추출의 전 과정과 선정된 연구에 대한 체계적 확인, 승인, 합성, 통계적 병합 및 결과보고는 NECA (2011)의 체계적 고찰과 메타분석을 근거로 하여 실시하였다. 먼저 자료검색을 통하여 총 2,286편의 연구논문이 검색되었고, 검색된 자료 중 중복된 180편을 제외한 총 2,106편을 대상으로 자료선정 및 제외기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토하였다. 그 결과, 검색된 2,106편 중 연구 대상자가 유방암 환자가 아닌 연구 70편, 독립변수가 화학요법이 아닌 연구 514편, 종속변수가 자가보고식 설문지나 신경심리검사를 이용하여 인지기능을 측정한 결과가 아닌 연구 1,272편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 95편을 제외하고 총 155편을 1차 선별하였다(Cohen’s κ = .
- 연구 대상자 수는 최소 46명에서 최대 328명으로 평균 146.8명을 대상으로 수행되었고 이 중 100명 이상을 대상으로 한 연구는 7편이었다. 아직까지 화학요법을 받는 유방암 환자를 대상으로 한 대단위 연구가 부족하여 CRCI의 발생률에 대한 역학적 근거가 미흡한 실정이므로, 추후 다기관이 참여하는 대단위연구의 필요성이 제기된다.
- 자료검색과 분석은 2011년 8월 10일부터 2012년 2월 20일까지 이루어졌다. 자료검색은 1900년 1월 1일부터 2011년 8월 31일까지 간호학, 의학, 보건학 등의 분야에서 발표된 국내외 논문을 대상으로 하였으며, 검색에 활용된 database는 국내논문의 경우 한국의학 논문 데이터베이스(http://kmbase.
- 자료검색과 분석은 2011년 8월 10일부터 2012년 2월 20일까지 이루어졌다. 자료검색은 1900년 1월 1일부터 2011년 8월 31일까지 간호학, 의학, 보건학 등의 분야에서 발표된 국내외 논문을 대상으로 하였으며, 검색에 활용된 database는 국내논문의 경우 한국의학 논문 데이터베이스(http://kmbase.medric.or.kr), KoreaMed (http://www.koreamed.org), 한국교육학술정보원(http://www.riss4u.net) 및 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com)이었고, 국외 논문은 PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov), CINAHL with Full Text (http://www.ebscohost.com/public/cinahl-with-full-text), PsycARTICLES (http://search. proquest.com/psycarticles), Ovid Medline(http://gateway.ovid.com) 및 EmBase (http://www.embase.com)이었다. 일부문헌은 hand search를 통해 추가하였다.
- 0%)이었다. 총 12편의 논문 중 5편(41.7%)이 자가보고식 설문지를 이용하여 주관적 인지기능을 평가하였으며, 그 중 Cognitive failures questionnaire 만이 2편의 논문에서 사용되었다. 추후 조사기간을 보면 화학요법 후 최저 1주에서 최대 2년까지로 대부분의 연구가 화학요법 후 1년 이내에 추후조사를 실시하였다(Table 2).
- 총 84편 중 중복게재된 논문 18편을 제외하고 총 66편문의 원문을 검토한 결과, 화학요법이 독립변수가 아닌 연구 13편, 종속변수가 신경심리검사결과가 아닌 연구 5편, 연구설계가 선정기준에 부합되지 않는 연구 34편, 원문검색이 불가한 연구 2편을 제외한 후 최종적으로 12편을 체계적 문헌고찰을 위한 논문으로 선정하였다(Cohen’s κ = .95, SE = .05).
데이터처리
- 검색된 연구논문들의 출판 편견과 민감도를 검정하기 위하여 Comprehensive Meta-Analysis® software (Biostat, Englewood, NJ, USA)를 이용하여 깔때기 도표(funnel plot)를 그리고 Egger’s linear regression asymmetry test를 이용하여 검정하였다(Egger, Davey Smith, Schneider,& Minder, 1997).
-
4) 산출된 효과크기에 대한 신뢰도 검정
검정결과에 대한 신뢰도는 안전계수(Fail-safe N, 이하 Nfs)으로 판단하였다(Rosenthal, 1991). 이는 현재까지 출판된 연구의 결과들로 산출된 효과크기가 출판되지 않은 결과들에 의해 효과크기가 유의하지 않게 나타나는지를 살펴보기 한 것으로, 추가되는 논문 수(Nfs)가 큰 경우에는 숨겨진 논문수가 많지 않으므로 메타분석에 의해 산출된 효과가 신뢰도를 가진 것으로 판정한다.
- 비뚤림 검정을 위하여 funnel plot을 그려 육안적으로 대칭정도를 확인한 후, 비대칭 정도가 통계적으로 유의한지 여부를 판단하기 위하여 Egger’s test를 실시하였다.
- 최종적으로 선정된 논문의 질평가는 두 명의 연구자가 각각 독립적으로 실시하였으며, 평가결과에 대한 평가자간의 일치도를 비교하였다(Cohen’s κ = 1.00, SE = .00).
- 그리고 각 인지기능 영역별로 해당검사항목별 표준화 산술평균차를 이용하여 효과크기를 추정하였고, 이후 각 검사항목별 효과크기를 통합하여 통합적 효과크기를 산출하였다. 효과 측정을 위한 통계치로는 화학요법의 전후에 측정한 주관적인 인지기능 및 신경심리검사결과의 평균 및 표준편차를 사용하였으며,논문에서 표준오차를 제시한 경우에는 표준편차로 변환하여 사용하였다. 통계 분석에 필요한 각 집단의 사전-사후변화의 통계량 t값은 본 연구자가 직접 계산하여 입력하였으며, 화학요법 후 인지기능 측정을 1회 이상 실시한 논문에서는 화학요법 종료 후 가장 최근에 실시한 점수를 사후점수로 이용하였다.
이론/모형
- 00). 질 평가 도구는 Scottish IntercollegiateGuidelines Network [SIGN] (2011)의 질평가 도구 중 전향적 조사 연구를 위한 내적타당도 평가척도를 사용하였다. 본 척도는 연구목적 1항목, 대상자 선정관련 5항목, 측정관련 6항목, 혼동변수 1항목, 분석 1항목 등 총 14문항으로 구성되어있으며 각 평가항목은 SIGN의 평가지침에 따라 ‘잘 수행됨’, ‘적절하게 수행됨’, ‘빈약하게 수행됨’, ‘다루어지지 않음’, ‘보고되지 않음’, ‘적용 불가능함’으로 평가하였다.
성능/효과
- 그 결과 주의집중력(p=.540), 기억력(p=.758), 집행기능(p=.202), 언어능력(p=.755), 주관적 인지기능(p=.988)은 비대칭정도가 유의하지 않아 출판 편견이 없는 것으로 분석되었으며, 시공간 기술은 2편의 연구만이 분석에 포함되어 Egger’s test를 실시할 수 없었다.
- 본 연구는 유방암 환자를 중심으로 화학요법이 인지기능에 미치는 영향을 살펴본 선행 연구들을 체계적으로 고찰하고 화학요법이 인지기능저하에 미치는 영향에 대한 효과크기를 비교분석하였다. 그 결과 화학요법을 받은 유방암 환자는 신경심리검사로 측정한 주의집중력과 기억력, 자가보고식 설문지로 측정한 주관적인 인지기능이 작은 효과크기이지만 유의하게 저하되는 것으로 나타났다. 그러므로 화학요법 관련 유방암 환자를 위한 간호 중재를 제공할 때 환자가 주관적으로 인지하는 인지장애의 중요성을 인지하고 주의집중력과 기억력 향상을 위한 중재전략이 고려되어야 할 것이다.
- 다음으로 화학요법을 받은 유방암 환자는 사물과 사물 사이의 관계를 지각하는 시공간 기술과 언어표현력 및 유창성을 반영하는 언어능력이 낮았으나 비교군과 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. CRCI의 주요 원인으로 고려되고 있는 화학요법제의 독성은 뇌대사에 관여하여 피로와 졸림 증상을 유발하거나, 뇌세포를 직접적으로 공격하여 연하곤란과 운동이상증을 야기할 수 있고, 시신경과 감각신경계에 영향을 미쳐 신경학적 장애를 유발하는 것으로 여겨지고 있다(Matsuda et al.
- 마지막으로 메타분석에 포함된 8편 중 자가보고식 설문지를 이용한 주관적 인지기능을 측정한 4편의 효과크기를 산출한 결과, 화학요법을 받은 유방암 환자는 비교군보다 주관적 인지기능이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 선행연구들 중 Falleti 등(2005)과 Stewart 등(2006)은 신경심리검사 결과만을 중심으로 객관적인 인지기능의 효과크기를 살펴보았기 때문에 본 연구 결과와 비교하기에는 제한점이 있다.
- 02로 화학요법군이 비교군에 비해 낮았으나 통계적으로 유의하지 않았다. 마지막으로 화학요법이 자가보고형 설문지를 이용한 인지기능에 미치는 영향을 표준화 산술평균차를 이용하여 산출한 결과, 주관적 인지기능의 효과크기는 -0.26 (95% CI:-0.44~-0.07, Z=2.76, p=.006)로 화학요법을 받은 유방암 환자가 비교군에 비해 주관적 인지기능이 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 12편 중 객관적 인지기능의 효과크기 산출이 가능한 7편 연구의 메타분석 결과, 각 인지영역별 효과크기는 -0.02에서 -0.17로 화학요법을 받은 유방암 환자의 인지기능이 비교군보다 낮게 나타났다. 이는 Falleti 등(2005)이 5편의 횡단적 조사연구를 토대로 산출한 효과크기(Effect size= -0.
- , 2004). 본 연구에서 화학요법을 받은 유방암 환자의 기억력이 비교군보다 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 이는 Stewart 등(2006)이 화학요법을 받은 군의 단기기억력과 장기기억력이 비교군보다 통계적으로 유의하게 낮다고 한 것과 유사한 결과이다.
- 이는 Stewart 등(2006)이 화학요법을 받은 군의 단기기억력과 장기기억력이 비교군보다 통계적으로 유의하게 낮다고 한 것과 유사한 결과이다. 본 연구에서는 정보의 속성에 따라 언어 기억력과 시각 기억력으로 구분하여 효과크기를 산출하였고, 그 결과 화학요법군의 언어기억력이 비교군보다 유의하게 낮게 나타났다. 언어기억력은 구어적으로 제시된 정보를 받아들이고 그 정보를 처리하고, 심상에 저장한 후 들었던 정보를 회상하는 능력으로 기본적으로 주의력, 듣기, 처리, 저장 및 회상 기술이 수반된다(Cusimano, 2001).
- 002)으로 통계적으로 유의하였다. 시각기억력의 효과크기는 -0.15 (95% CI:-0.32~ 0.01, Z= 1.85, p=.063)로 화학요법군이 비교군에 비해 낮았으나 유의하지 않았고, 시각기억력을 측정한 2개 검사의 효과크기 모두 통계적으로 유의하지 않았다.
- 이상에서 CRCI의 효과크기 검정시 연구분석에 포함된 논문의 이질성을 확인하고 랜덤효과 모형의 결과를 해석한 결과 주의집중력, 언어기억력 및 주관적 인지기능이 저하되는 것으로 확인되었다. 인지는 우리의 환경에서 행동하고 알아가는 것, 지나간 경험을 통하여 배우고,우리의 존재를 향상시키는 새로운 아이디어를 생각하게 되는 일련의 복합적인 사고 과정이며 주의집중력, 기억력 등은 자극이 많은 고위활동을 동시에 처리하기 위해서 필요한 능력들임을 고려할 때(Glogoski et al.
- 한편 체계적 문헌고찰에 포함된 12편의 논문에서 2번 이상 사용된 신경심리검사항목은 모두 22개로 전체 연구에서 92회 사용되었다. 인지기능 영역에서는 집행기능(33.7%)이 가장 많이 측정되었으며, 다음으로 주의집중력(31.5%), 언어기억력(15.2%), 시각기억력(10.9%), 시공간기술(5.4%), 언어능력(3.3%)순이었다.
- 인지기능영역별로 살펴보면 화학요법을 받은 유방암 환자의 주의집중력은 비교군보다 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 주의력은 혼란을 야기하는 것이나 무의미한 것을 무시하는 동시에 정보를 입력하고, 사고를 하며, 행동을 분별해낼 수 있는 인지적 뇌의 작용이며(Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2002), 집중력은 주의를 집중하고 유지하는 능력으로(Lezak et al.
- 자료수집과 선별의 전 과정은 2명의 연구자가 분석에 포함된 모든 연구를 독립적으로 검토하였고, 평가결과에 대한 평가자간 일치도를 Cohen’s κ로 확인하였다.
- 001)로 화학요법군이 비교군에 비해 전반적 기억력이 통계적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 전반적 기억력을 다시 언어기억력과 시각기억력으로 구분하여 각각의 통합적 효과크기를 산출한 결과, 언어기억력의 효과크기는 -0.17 (95% CI:-0.28~-0.07, Z=3.19, p=.001)로 화학요법 군이 비교군보다 언어기억력이 통계적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났으며, 검사항목별로는 California verbal learning test short delay free recall의 효과크기가 -0.39 (95% CI:-0.64~-0.14, Z=3.11, p=.002)으로 통계적으로 유의하였다. 시각기억력의 효과크기는 -0.
- 전반적 기억력의 효과크기는 -0.17 (95% CI:-0.25~-0.08, Z=3.66, p <.001)로 화학요법군이 비교군에 비해 전반적 기억력이 통계적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
- 8편 중 신경심리검사결과를 이용한 객관적 인지기능의 효과크기 산출에 포함된 연구는 7편이었으며, 자가보고식 설문지를 이용한 주관적 인지기능의 효과크기 산출에 포함된 연구는 4편이었다. 주의집중력을 측정한 각 검사항목의 표준화 산술평균차를 통합한 효과크기는 -0.14 (95% CI:-0.24~ -0.03, Z=2.57, p=.010)로 화학요법을 받은 유방암 환자가 비교군에 비해 전반적인 주의집중력이 유의하게 낮은 것으로 나타났으며, 검사항목별로는 Letter-numbersequencing test만이 유의한 효과크기를 가졌다(effect size = -0.28, 95% CI:-0.48~-0.08, Z =2.78, p=.005).
- 평가항목 중 NECA (2011)가 제시한 지침에 따라 전향적 조사연구의 질평가를 위한 필수 항목이 모두 잘 또는 적절하게 수행되었을 경우에는 ‘+ +’ (일부 미충족된 부분으로 인해 결론이 바뀌지 않을 것이라고 확신한다)으로, 일부항목이 불충할 경우는 ‘+’ (부적절하거나 미충족된 기준에 의해 결론이 바뀔 것 같지 않다)으로, 대부분 충족되지 않았을 경우는 ‘-’ (연구의 결론이 바뀔 가능성이 매우 높다)로 판정하였다.
후속연구
- CRCI는 치료종료 후 1년 안에 서서히 향상되기도 하나 일부 환자에서는 중등도 이상의 CRCI가 10년 이상 지속된다는 점(Ahles & Saykin, 2002)을 고려할 때, 지속적이고 장기적인 추적조사를 통하여 화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 영향을 살펴보는 종적연구가 요구된다.
- 이러한 결과의 차이는 Jansen 등과 Stewart 등의 연구가 2-3개의 신경심리검사항목으로 각각 8편과 10편의 시공간 기술을 측정한 연구 결과의 효과크기를 통합한 것과는 달리 본 연구에서는 2편의 전향적 조사연구의 효과크기를 통합하여 산출했기 때문에 화학요법군과 비교군 간의 효과크기의 차이가 유의하지 않았을 것으로 사료된다. 그러나 시공간 기술의 저하는 화학요법을 받은 유방암 환자들이 사물에 부딪히거나 제대로 피하지 못하는 등 상해의 위험이 높을 수 있음을 의미하므로, 이 영역에 대한 계속적인 평가가 이루어져야 할 것이다.
- 현재까지 유방암 환자의 인지기능관련 연구들은 암 관련 다른 연구에 비해 소규모로 진행되고 있는 실정이나 본 연구에서 개별연구의 표본크기에 가중치를 부가되어 효과크기를 산출하였다는 점을 감안하더라도, 소규모 연구는 비뚤림이 있는 효과크기를 산출할 가능성이 높다(NECA, 2011). 또한 본 연구에서 주의집중력과 주관적인 인지기능의 효과크기는 통계적으로 유의했지만 Nfs 값이 작기 때문에 추후 연구 결과에 의해 그 결과가 쉽게 번복될 수 있으므로 본 연구 결과 해석시 주의가 필요하다. 이상의 제한점에도 불구하고 최근 부각되는 화학요법의 인지기능에 따른 영향을 전향적 조사연구를 중심으로 살펴보았다는 점에서 본 연구의 의의가 있을 것이다.
- 특히 본 연구에서 화학요법은 유방암 환자의 주의 집중력과 기억력에 악영향을 미치는 것으로 나타났는데 이를 위한 중재방안으로는 저하된 인지기능을 반복적으로 수행하는 전통적 인지훈련이나 중요한 일정이나 관련정보를 기억수첩 또는 달력에 메모하기, 하루의 일과를 되돌아보며 기억력저하 상황을 확인하기 위한 일기쓰기, 주의집중력 향상을 위한 주변정리하기와 시간을 정해서 업무하기 등과 같은 일상생활의 보상적 전략을 활용할 수 있을 것이다. 또한 인지기능의 저하는 감정 또는 정서 상태에 영향을 받으므로(Matsuda et al., 2005), 정서적 지지를 위한 상담, 마음의 안녕감을 도모하는 명상과 이완요법을 병행함으로써 인지기능의 향상뿐만 아니라 궁극적으로는 삶의 질의 향상에도 기여할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 한정적인 시간동안 출판된 연구논문 중 검색엔진을 이용하여 수집된 연구만을 대상으로 체계적 문헌고찰과 효과크기 계산을 실시하였기 때문에 미발표된 연구논문이 배재되어 발생하는 출판 논문의 편견 가능성이 있다는 제한점을 가진다. 그러나 깔때기 도표와 Egger’s test를 통한 비뚤림 검정시 본 연구의 메타분석에 포함된 연구논문의 출판 편견은 없는 것으로 나타났다.
- 8명을 대상으로 수행되었고 이 중 100명 이상을 대상으로 한 연구는 7편이었다. 아직까지 화학요법을 받는 유방암 환자를 대상으로 한 대단위 연구가 부족하여 CRCI의 발생률에 대한 역학적 근거가 미흡한 실정이므로, 추후 다기관이 참여하는 대단위연구의 필요성이 제기된다. 또한 12편의 추후조사기간은 최장 2년으로, 이 중 화학요법으로 인한 인지기능의 변화를 1년 이상 파악한 연구는 3편뿐이었다.
- 더욱이 국내의 경우 최근 의학기술의 발전과 적극적인 보조요법으로 유방암 환자의 생존율이 매우 높아져 유방암 생존자의 수는 유방암 발생률과 함께 급증하고 있으며 국내의 유방암 환자들이 서구와는 달리 40대 이전에서의 발생률이 높기 때문에(Korean National Statistical Office, 2009), 유방암생존자가 안녕과 삶의 질을 누릴 수 있도록 치료로 인한 장기간의 부작용이 유방암 환자의 삶의질과 적응에 미치는 영향을 규명하고 최소화하는 간호가 요구된다(Knobf, 2011). 이러한 점을 고려할 때, 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 유방암 환자에서 화학요법이 인지기능에 미치는 영향을 파악하는 것은 추후 유방암 환자의 적응과 삶의 질 향상을 위한 중재 프로그램을 제공하는데 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.
- 이상에서 CRCI의 효과크기 검정시 연구분석에 포함된 논문의 이질성을 확인하고 랜덤효과 모형의 결과를 해석한 결과 주의집중력, 언어기억력 및 주관적 인지기능이 저하되는 것으로 확인되었다. 인지는 우리의 환경에서 행동하고 알아가는 것, 지나간 경험을 통하여 배우고,우리의 존재를 향상시키는 새로운 아이디어를 생각하게 되는 일련의 복합적인 사고 과정이며 주의집중력, 기억력 등은 자극이 많은 고위활동을 동시에 처리하기 위해서 필요한 능력들임을 고려할 때(Glogoski et al., 2006), 화학요법을 시작하기 이전에 유방암 환자에게 CRCI의 위험에 대한 정보를 제공하고 이를 예방하기 위한 인지기능 영역별 기능강화를 위한 중재프로그램이 개발되어야 할 것이다. 특히 본 연구에서 화학요법은 유방암 환자의 주의 집중력과 기억력에 악영향을 미치는 것으로 나타났는데 이를 위한 중재방안으로는 저하된 인지기능을 반복적으로 수행하는 전통적 인지훈련이나 중요한 일정이나 관련정보를 기억수첩 또는 달력에 메모하기, 하루의 일과를 되돌아보며 기억력저하 상황을 확인하기 위한 일기쓰기, 주의집중력 향상을 위한 주변정리하기와 시간을 정해서 업무하기 등과 같은 일상생활의 보상적 전략을 활용할 수 있을 것이다.
- , 2006), 화학요법을 시작하기 이전에 유방암 환자에게 CRCI의 위험에 대한 정보를 제공하고 이를 예방하기 위한 인지기능 영역별 기능강화를 위한 중재프로그램이 개발되어야 할 것이다. 특히 본 연구에서 화학요법은 유방암 환자의 주의 집중력과 기억력에 악영향을 미치는 것으로 나타났는데 이를 위한 중재방안으로는 저하된 인지기능을 반복적으로 수행하는 전통적 인지훈련이나 중요한 일정이나 관련정보를 기억수첩 또는 달력에 메모하기, 하루의 일과를 되돌아보며 기억력저하 상황을 확인하기 위한 일기쓰기, 주의집중력 향상을 위한 주변정리하기와 시간을 정해서 업무하기 등과 같은 일상생활의 보상적 전략을 활용할 수 있을 것이다. 또한 인지기능의 저하는 감정 또는 정서 상태에 영향을 받으므로(Matsuda et al.
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