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문제 정의
- 본 증례는 대인관계로 부적응으로 유발된 심신증 환자를 心火上炎, 肝氣鬱結로 辨證하여, 寧神歸脾湯加減, 淸肝逍遙散加減, 加減歸脾湯, 開鬱化痰煎加減 및 정신요법을 시행하여 증상이 호전되어 이를 보고 하는 바이다.
- 본 증례의 환자는 心身證 환자로 지인들과의 대인 관계 스트레스로 인한 흉통 및 갑갑함, 두통, 전신탈력감, 불면을 주소로 내원한 환자로서, 본원 입원기간 동안 한방치료로 유의한 증상의 호전을 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- (2) 본원 가정의학과 consult 하에 환자의 분노, 불안 증상 심화시 투여하였다(Table 4).
- (2) 치료 : 至言高論療法으로 환자의 증상 호전을 상기시킨 후, 회사 복귀를 권유하였다. 업무량을 단계별로 늘리도록 교육하였고 補脾하고昇淸理氣하는 효능의 補中益氣湯ex제를 1주 처방하였다.
- (2) 치료 : 理氣解表하고 健胃消導하는 효능의 開鬱化痰煎을 퇴원약으로 1주 처방하였다.
- (2) 한약치료 : 2주 이상 식사를 못 하였기에 久滯痞積하여 嘈雜, 痞滿, 積聚의 치료를 목적으로理氣解表하고 健胃消導하는 효능의 開鬱化痰煎을 처방하였다.
- (2) 한약치료 : 寧神歸脾湯加減을 계속 투여하였다.
- (2) 한약치료 : 心脾兩虛로 인한 섭식장애와 수면장애의 치료 목적으로 益氣補血하고 健脾養心하는 효능의 加減歸脾湯을 처방하였다.
- (2) 한약치료 : 寧神歸脾湯加減을 계속 투여하였다.
- (2) 한약치료 : 극심한 스트레스로 인한 心身勞傷으로 心脾兩虛한 것으로 판단하여 『東醫寶鑑』‘歸脾湯’의 가감방으로 寧神歸脾湯加減을 투여하였다.
- (2) 한약치료 : 분노로 인한 肝膽火鬱로 胸煩, 心悸, 易怒, 躁鬱, 不眠 하는 증상을 보인다고 판단하여 疏肝解鬱하고 健脾養血하는 효능의 淸肝逍遙散을 투여하였다.
- (3) 양약치료 : 淺眠, 不眠 및 기상 후 증상 심화 양상을 보였으므로 Rivotril 0.5mg 1T hs를 투여하였다.
- (3) 양약치료 : 신체증상들이 거의 소실되었으므로 Rivotril 0.5mg 1T hs, Stilnox 1T Hs, Xanax 를 1T bid의 투여를 중지하기로하였다.
- (3) 양약치료 : 신체증상들이 거의 소실되었으므로 별무 투여 하였다.
- (3) 양약치료 : 환자분의 진정을 목적으로 가정의학과의 consult 하에 Rivotril 0.5mg 1T hs에 Stilnox 1T Hs, Xanax를 1T bid로 추가 투여하기로 하였다.
- (3) 양약치료 : 회사 내 스트레스에 대한 적응반응이 없었으므로 Rivotril 0.5mg 1T hs로 계속 투여하였다.
- (3) 양약치료 : 흉통과 수면상태는 개선되었으나 아직 회사 내 스트레스에 대한 적응반응이 보이지 않으므로 Rivotril 0.5mg 1T hs로 계속 투여하였다.
- (4) 침구치료 : 1일 2회 刺鍼하고, 간접구 및 부항 요법을 1회 시행하였다(Table 1).
- (4) 침구치료 : 1일 2회 刺鍼하고, 간접구 및 부항 요법을 1회 시행하였다(Table 1.)
- (4) 침구치료 : 환자분의 거부가 완강하여 침상안정을 위해 모든 침구치료를 중단하고 경과 관찰을 하도록 했다(Table 1).
- (5) 정신치료 : 대화 진행이 불가하다고 사료되어 우선 침상 안정을 취하도록 조치하였다.
- (5) 치료의 평가 : 퇴원 전 환자분의 치료 재평가를 위해 BDI, STAI, STAI를 시행하고, HRV를 측정하였다(Table 5).
- (5) 치료의 평가 : 환자분의 정신역동이 다시 안정되어 자기보고식 치료의 재평가가 가능해 진 것으로 판단하여 BDI, STAI, STAI를 시행하고, HRV를 측정하였다(Table 5).
- (6) 치료의 평가 : 환자분의 정서가 다소 안정되고 기력을 회복하여 자기보고식 치료의 평가가 가능해 진 것으로 판단하여 BDI, STAI, STAI 를 시행하고, HRV를 측정하였다(Table 5).
- 1) 鍼治療 : 동방침구제작소의 0.25mm×30mm 호 침을 사용하여 膻中, 合谷, 足三里, 百會, 四神總, 大敦, 陰谷, 少海, 少衝, 神門, 三陰交 , 內關, 安眠1, 隱白, 大都, 少府, 陷谷, 臨泣, 陽谷 穴을 상황에 따라 배합하여 1일 2회 실시하였다(Table 1.)
- 2) 附缸治療 : 우울증, 정신적 피로 해소에 도움이 되는 Aroma(클라리세지, 베르가못, 일랑일랑)10)를 배부에 도포한 후 방광경 1선의 背兪穴 중심으로 1일 1회 건식부항을 실시하였다.
- 3) 韓藥治療 : 寧神歸脾湯加減11), 淸肝逍遙散加減11), 加減歸脾湯11), 開鬱化痰煎加減11)을 상황에 따라 변증하여 1일에 2첩을 煎湯하여 3회에 나누어 식후 1시간에 경구 투여하였으며 1회 복용량은 120cc였다. 증상이 호전되어 퇴원약으로 開鬱化痰煎을 일주일분 투여하였다(Table 2, 3).
- 4) 灸治療 : 中脘에 間接灸를 1일 1회 실시하였다. 中脘은 내부 장기에 溫氣를 가함으로써 신진대사의 증진과 소화불량의 해소를 목표로 하였다.
- Korea)를 이용하여 좌우 손목부위와 좌측 발목 부위에 각각 전극을 부착하고 5분 간 측정을 시행하였다. 5분 간의 심박변동을 측정한 후 영역 분석(time domain analysis)을 통하여 심박수, 복잡도(standard deviation of all N-N intervals 이하 SDNN), 안정도(Square root of the mean of the sum of the square of differences between adjacent N-N interval 이하 RMSSD)를 구하고 주파수 영역분석(frequency domain analysis)을 통하여 총전력(total power, 이하 TP), 초저주파 전력(very low frequency power, 이하 VLF), 저주파 전력(low frequency power, 이하 LF), 고저주파 전력(high frequency power, 이하 HF), LF/HF ratio를 구하였다.
- 5mg 1T hs에 Stilnox 1T Hs, Xanax를 1T bid로 추가 투여하며, 정신요법으로至言高論療法으로 의사의 사안의 해석에 대한 객관적 시각과 권위를 이용해 환자의 갈등 대상에 대한 감정을 환기시키고, 좋아지던 신체증상이 분노의 재생성으로 악화된 증상은 ‘悲勝怒’의 五志相勝療法을 썼다. 구체적으로 격앙된 감정을 환자의 본능적인 모성애를 자극하여 현재 집에 혼자 있는 자식에 대한 측은지심을 지인에게 轉移하여 그 분노를 가라앉히고 갈등을 일정 부분 봉합하였다. 침구치료는 환자분의 완강한 거부로 일시 중단하였다.
- 심박변동은(StraTek co., Ltd. Korea)를 이용하여 좌우 손목부위와 좌측 발목 부위에 각각 전극을 부착하고 5분 간 측정을 시행하였다. 5분 간의 심박변동을 측정한 후 영역 분석(time domain analysis)을 통하여 심박수, 복잡도(standard deviation of all N-N intervals 이하 SDNN), 안정도(Square root of the mean of the sum of the square of differences between adjacent N-N interval 이하 RMSSD)를 구하고 주파수 영역분석(frequency domain analysis)을 통하여 총전력(total power, 이하 TP), 초저주파 전력(very low frequency power, 이하 VLF), 저주파 전력(low frequency power, 이하 LF), 고저주파 전력(high frequency power, 이하 HF), LF/HF ratio를 구하였다.
- (2) 치료 : 至言高論療法으로 환자의 증상 호전을 상기시킨 후, 회사 복귀를 권유하였다. 업무량을 단계별로 늘리도록 교육하였고 補脾하고昇淸理氣하는 효능의 補中益氣湯ex제를 1주 처방하였다.
- 입원 10일째, 환자분의 불면증이 사건 전일 수준으로 호전되었으며, 頭痛,頭暈,惡寒 등의 증상 소멸과 감정자극이 없을시 흉통 및 흉민 증상을 호소하지 않으시므로, 양약투여를 중단하고, 심정격에 膻中, 百會, 四神總, 內關, 間使 穴을 刺鍼함과 동시에 中脘 穴에 간접구 1회 시술하였고, 방광경 1선에 아로마를 도포한 후 건부항을 시술하여 18일 째에는 소화장애를 제외한 대부분의 증상이 생활에 불편함이 없을 정도로 호전되어 久滯痞積하여 嘈雜,痞滿, 積聚의 치료를 목적으로 理氣解表하고 健胃消導하는 효능의 開鬱化痰煎을 처방을 변경하고 사회생활의 복귀를 위해 입원치료를 종결하였다.
- 을 상황에 따라 변증하여 1일에 2첩을 煎湯하여 3회에 나누어 식후 1시간에 경구 투여하였으며 1회 복용량은 120cc였다. 증상이 호전되어 퇴원약으로 開鬱化痰煎을 일주일분 투여하였다(Table 2, 3).
- 환자는 초기 全身脫力感으로 上肢不擧上, 膻中穴부위 胸痛 및 胸悶, 後頭痛 및 左側 眼窩部에 熱痛, 不眠, 惡寒, 食慾不振의 증상이 있었고, 面黑, 脈沈遲, 胸脇苦滿, 心下支結하면서 舌紅 苔 厚白한 것으로 보아 극심한 스트레스로 인한 心身勞傷으로 心脾兩虛하여 精神短小, 健忘驚悸, 不眠, 淺眠, 不欲食, 혹 心思不安, 全身似痛를 호소하는 것으로 판단하여『東醫寶鑑』 ‘歸脾湯’의 가감방으로 寧神歸脾湯加減을 처방하고, 침구치료로 百會, 四神總, 合谷, 太衝, 足三里, 安枕, 內關 膻中 穴을 刺鍼함과 동시에 中脘穴에 간접구 1회 시술하였고, 방광경 1선에 아로마를 도포한 후 건부항을 시술하였다.
대상 데이터
- (1) 증상 : 식사량은 Soft Diet를 1/2 공기 정도 유지하며 胸滿感 미미하게 남아있는 상태로 입원치료를 종결하였다.
- 상기자는 만 41세의 비만하고 예민한 성격의 환자로 직장 내 대인관계 마찰과 격무로 인한 불면증 증상을 평소부터 자각하였음. 20XX년 X월 경(내원 2년 전) 승진하면서 생기게 된 대인관계 스트레스로 가벼운 흉통과 갑갑함, 불면증을 호소하였고, 20XX 년 X월경(내원 6일 전) 팀 내 직원과의 갈등을 겪으며 환자분의 상기 주소증이 심해지셨고, 20XX년 X 월경(내원 4개월 전) 내과에서 진통제 및 소화성 궤양용제 복용 시작했으나 별무 호전되시어 환자 및 보호자 적극적인 한방 치료 원하여 본원 한방신경정신과 20XX년 X월 XX일 입원함.
- 본 증례의 환자는 유년기부터 부모님과 항상 정서적 갈등에 놓여있었으며, 청년기부터는 가장으로서의 책임감까지 떠맡았다. 이 영향으로 환자는 남들에게 항상 좋게 보이려고 애쓰며, 사회적 상황에서의 불안 및 회피의 정도가 심한 양상을 지니고 있었는데, 회사 내 대인관계에 의한 격심한 스트레스가 전신의 탈력감, 胸痛 및 胸悶, 頭痛, 不眠, 소화불량 등의 증상 호소를 야기한 것으로 보인다.
- 본 증례의 환자의 경우 회사 내 대인관계 중에 생성된 급격한 스트레스에 대하여 적응하지 못하고 급격한 신체증상을 나타내었다. 이에 대인관계 부적응에 의한 심신증이 나타났다고 판단할 수 있었는데, 이는 DSM-Ⅳ의 적응장애 진단기준의 급성기 기준에 부합하는 면이 있다(Table 6).
- 상기자는 만 41세의 비만하고 예민한 성격의 환자로 직장 내 대인관계 마찰과 격무로 인한 불면증 증상을 평소부터 자각하였음. 20XX년 X월 경(내원 2년 전) 승진하면서 생기게 된 대인관계 스트레스로 가벼운 흉통과 갑갑함, 불면증을 호소하였고, 20XX 년 X월경(내원 6일 전) 팀 내 직원과의 갈등을 겪으며 환자분의 상기 주소증이 심해지셨고, 20XX년 X 월경(내원 4개월 전) 내과에서 진통제 및 소화성 궤양용제 복용 시작했으나 별무 호전되시어 환자 및 보호자 적극적인 한방 치료 원하여 본원 한방신경정신과 20XX년 X월 XX일 입원함.
이론/모형
- (5) 정신치료 : 지지적 정신요법의 일환으로 至言高論療法을 사용하였다. 우선 환자의 신체증상들이 충분히 치료 가능함을 설명함으로써 환자를 안심시키고, 직장 내 대인 관계에서 힘들었던 점을 토로하게 함으로써 환자의 정서를 환기시켰다.
- 5) 정신치료 : 지지적 정신치료의 의미로 至言高論療法을 사용하였고, 아버지와의 갈등으로 다시 분노가 시작되어 악화된 증상은 ‘悲勝怒’의 五志相勝療法을 사용하였다.
- Spielberger가 개발한 State-Trait Anxiety Inventory (STAI) 측정도구를 김정택,신동균(1978)8)이 번안한 한국판 STAI를 사용하였다. 시간의 경과에 따라 그 강도가 변화하는 상태불안(state anxiety)과, 비교적 변화하지 않고 개인차를 가지는 동기나 획득한 행동 성향으로 나타나는 특성불안(trait anxiety)이 각각 20문항 4점 척도로 구성되었다.
- 0~9점은 우울 하지 않은 상태, 10~15점은 가벼운 우울 상태, 16~23 점은 중한 우울 상태, 23~63점은 심한 우울 상태로 파악한다. 본 증례의 환자에게는 한홍무(1986)7)가 번안한 한국어판 설문지를 사용하였다.
- 상태-특성 분노 표현 척도(State-Trait Anger Expression Inventory: STAXI)는 Spielberger, Krasner, Solomon 이 개발하였고(1988), 전겸구, 한덕웅, 이장호, Spielberger 가 한국판으로 개발한 문항을 사용하였다.(1996).
성능/효과
- (1) 증상 : 가족의 방문에, 환자분께서 모든 진료 및 치료를 거부하고 죽고 싶다는 말만 반복 하였다. 분노 대상이 회사동료에서 주변인 전체로 확대되었고, 삶에 대한 무망감과 함께 자살사고가 구체적으로 나타나며 식사를 일절거부했다.
- (1) 증상 : 숙면은 어려우나 수면시간이 입원 전대비 2~3시간 증가하셨고, 수면 후 흉통은 크게 감소되었으나, 가슴 답답함은 입원 당시와 비슷한 수준이었다. 입원 후 두통과 어지러움은 회사에서 연락이 왔을 때 이외에는 심하지 않다고 하였고 감정이 격해지는 양상도 입원 대비 감소하였다.
- (1) 증상 : 정상적으로 회사에 출근할 수 있게 되었으며, 환자 스스로 일상생활을 무리 없이 해낼 수 있게 되었다. 모든 치료를 종결하기로 하였다.
- (1) 증상 : 퇴원에 대한 두려움으로 불면 호소하시나, 기력저하는 관찰되지 않았다, 환자분의 분노 표출이 미미해졌고 보호자와 의료진이 회사 복귀를 언급해도 정서 변화가 크지 않았으나, 心悸, 頭痛, 汗出의 증상 호소와 함께 복귀에 대한 부담감 호소하였다. 음식 냄새는 여전히 역하였으나, 식사량의 증가 경향을 보였다.
- (1) 증상 : 환자분 수면 양이 6시간 정도로 늘어나셨으며, 자신의 삶에 대한 막연한 적개심이 다시 회사에 대한 분노로 회귀하였다. 흉통은 별무 호소하나 회사와 연락 할 때마다 가슴답답함, 두통, 어지러움, 汗出, 불안감이 나타났고 전신동통과 오한은 거의 소실되었다.
- (2) 치료 : 胸滿煩驚 譫語 一身盡重 不可轉側을 치료하는 柴胡加龍骨牡蠣湯 ex제에 養心安神和中緩急하는 甘麥大棗湯 ex제를 합방하여 1주 처방하고, 至言高論療法으로 충분히 회사에 출근할 수 있음을 강조하였다.
- 1) 전신탈력감과 가슴통증 및 갑갑함, 두통은 직장 내 대인관계에 의한 스트레스로 인한 심신증으로 판단되므로, 환자에게 병의 상태와 심적 요소가 병에 미친 영향에 대해 설명을 해 주고, 치료가능함을 설명하여 안심하도록 한다.
- 3) 개인력 : 학령전기부터 부모님은 언제나 환자에게 공포의 대상이었고, 환자분이 성년이 된 이후 부모가 거액의 빚을 지면서 환자분이 대신 갚아가게 되셨다. 그 와중에 환자 분이 온집안의 생계까지 책임져야할 상황이 되면서 막중한 책임감과 스트레스가 컸으며 좌절감으로이어졌다.
- 6) 본 증례의 환자의 경우 항상 남에게 좋게 보이기 위해 노력했으나 오히려 주변에서 자신을 모함한다고 주장하여 빈적 기울기 형의 타당도 척도와 유사한 경향을 보이며, 신경증 세척도(Hs, D, Hy)의 모양이 ‘V’자로 심리적 스트레스나 곤란을 신체적인 장애로 전환시키려는 경향이 있다.
- 분노 대상이 회사동료에서 주변인 전체로 확대되었고, 삶에 대한 무망감과 함께 자살사고가 구체적으로 나타나며 식사를 일절거부했다. 극심한 흉통, 두통, 어지러움 및 전신동통, 호흡곤란 등 신체증상을 호소하며, 대인기피 양상 보였다.
- 이 증례의 문제점은 업무수행능력의 회복은 확인하였으나 정신신체증상 중 섭식장애가 완전히 해결되지 못한 채 치료가 종결되었고, 적응장애의 진단 기준 중 과거 갈등의 대상이었던 가족이 발병이 환자의 증상악화에 기여했다는 점에서 Axis Ⅱ 장애가 있었고 이의 악화가 아니었는지 감별하려 했으나, 이에 대한 명확한 구분점을 찾아내는데 한계가 있었다. 또한 적응장애 치료 종결을 결정하는 기준으로 DSM-Ⅳ에서는 스트레스가 끝난 이후 6개월의 경과 관찰을 요구하나 본 증례의 경우는 스트레스 유발인자가 완전히 제거되지 않은 상태에서 업무복귀하여 충분한 관찰기간을 확보하지 못하였기에 이에 대한 확인이 불가능 했으며, 환자의 이환기간이 직접적 삽화 이후 한 달간 지속되었다는 점에서 급성 스트레스 장애와 차별점이 분명치 않았다. 이는 지속적인 후속 관리가 장기간 필요로 할 것으로 사료된다.
- 본 증례에서는 대인관계로 발생한 급격한 스트레스에 의한 심신증에 대하여 한방변증을 통한 약물치료로 인해 신체증상의 호전을 확인할 수 있었고, 과거 갈등의 대상이었던 가족의 방문으로 재경험된 현 갈등의 대상에 대한 좋지 않은 정서를 至言高論療法 과 ‘悲勝怒’의 五志相勝療法을 통한 심리치료로 폴어 주어, 스트레스 사건에 대하여 환자가 적응해나감으로써 일상업무에 정상적으로 복귀하는 것을 확인할 수 있었다.
- 입원 후 두통과 어지러움은 회사에서 연락이 왔을 때 이외에는 심하지 않다고 하였고 감정이 격해지는 양상도 입원 대비 감소하였다. 이불을 계속 뒤집어쓰고 대화를 회피하는 시간도 감소하였고, 오한감 빈도도 감소하였으며, 회사 이야기도 본인이 털어놓을 수 있게 되었으나 이야기 도중 감정기복이 심한 양상이 지속되었다. 음식은 본인이 평소 좋아하던 음식은 조금씩 드시나 병원식은 메스꺼움으로 인해 드시지 않았다.
- 입원 6일째까지 상기 한방치료를 통해 全身脫力感으로 이한 上肢不擧上 증상은 미미해졌고, 膻中穴부위 胸痛 및 胸悶이 다소 감소했으며, 後頭痛 및 左側 眼窩部에 熱痛, 不眠, 惡寒은 크게 감소했고, 食慾不振의 증상이 지속되는 양상으로 好轉을 보였으나, 입원 7일 째, 환자분의 과거 갈등의 대상이었던 가족의 방문으로 모든 치료를 거부하고 자살사고가 심화 및 구체화 되었으며, 분노의 대상이 특정인에서 주변인 전체로 확대되었고, 삶에 대한 회의감을 지속적으로 표현하였다. 초기 증상으로 있던 全身脫力感으로 上肢不擧上, 膻中穴 부위 胸痛 및 胸悶, 後頭痛 및 左側 眼窩部에 熱痛, 不眠, 惡寒, 食慾不振의 증상이 입원 전보다 심하다고 호소하시며, 숨이 막혀 숨을 쉬기 힘들다 하셨고, 이불을 뒤집어쓴 후 모두와의 대화를 거부하며 눈물만 보이셨다.
- (1) 증상 : 숙면은 어려우나 수면시간이 입원 전대비 2~3시간 증가하셨고, 수면 후 흉통은 크게 감소되었으나, 가슴 답답함은 입원 당시와 비슷한 수준이었다. 입원 후 두통과 어지러움은 회사에서 연락이 왔을 때 이외에는 심하지 않다고 하였고 감정이 격해지는 양상도 입원 대비 감소하였다. 이불을 계속 뒤집어쓰고 대화를 회피하는 시간도 감소하였고, 오한감 빈도도 감소하였으며, 회사 이야기도 본인이 털어놓을 수 있게 되었으나 이야기 도중 감정기복이 심한 양상이 지속되었다.
- 금일 수면 후 가슴통증과 가슴 답답함 호소는 없었다. 전일 대비 전신의 무기력함은 거의 소실되었고, 두통과 어지럼증도 미미해졌다. 그러나 병원식이 냄새가 역하고 입맛이 써서 도저히 먹을 수 없다고 하시며 하루 종일 금식하였다.
- 퇴원 후 3주 동안 통원하시며 추적검사 결과 경미한 수준의 신체 증상의 재현이 나타났으나 업무 복귀 가능할 것으로 사료되어, 퇴원 1주 후부터 출근을 시작하였다. 출근 첫 날 불안감 재발하였으나 至言高論療法을 통한 단계적 탈감작을 적용하여 조금씩 업무량을 늘리도록 지도하였고 3주 후 발병 이전의 업무수행능력을 회복하였음을 확인 후 치료 종결하였다.
- 퇴원 후 3주 동안 통원하시며 추적검사 결과 경미한 수준의 신체 증상의 재현이 나타났으나 업무 복귀 가능할 것으로 사료되어, 퇴원 1주 후부터 출근을 시작하였다. 출근 첫 날 불안감 재발하였으나 至言高論療法을 통한 단계적 탈감작을 적용하여 조금씩 업무량을 늘리도록 지도하였고 3주 후 발병 이전의 업무수행능력을 회복하였음을 확인 후 치료 종결하였다.
- (1) 증상 : 환자분 수면 양이 6시간 정도로 늘어나셨으며, 자신의 삶에 대한 막연한 적개심이 다시 회사에 대한 분노로 회귀하였다. 흉통은 별무 호소하나 회사와 연락 할 때마다 가슴답답함, 두통, 어지러움, 汗出, 불안감이 나타났고 전신동통과 오한은 거의 소실되었다. 식욕은 다소 생겼으나 커피 외에는 드시지 않으셨다.
후속연구
- 이 증례의 문제점은 업무수행능력의 회복은 확인하였으나 정신신체증상 중 섭식장애가 완전히 해결되지 못한 채 치료가 종결되었고, 적응장애의 진단 기준 중 과거 갈등의 대상이었던 가족이 발병이 환자의 증상악화에 기여했다는 점에서 Axis Ⅱ 장애가 있었고 이의 악화가 아니었는지 감별하려 했으나, 이에 대한 명확한 구분점을 찾아내는데 한계가 있었다. 또한 적응장애 치료 종결을 결정하는 기준으로 DSM-Ⅳ에서는 스트레스가 끝난 이후 6개월의 경과 관찰을 요구하나 본 증례의 경우는 스트레스 유발인자가 완전히 제거되지 않은 상태에서 업무복귀하여 충분한 관찰기간을 확보하지 못하였기에 이에 대한 확인이 불가능 했으며, 환자의 이환기간이 직접적 삽화 이후 한 달간 지속되었다는 점에서 급성 스트레스 장애와 차별점이 분명치 않았다.
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