[논문]중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마와 대처행위

박영수; 오의금

문제 정의

둘째, 윤리적 딜레마를 느낀 후 어떻게 대처하였는지 말씀해주십시오.
본 연구는 질적 연구로서 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마와 대처행위에 대한 경험을 탐색한 포커스그룹 연구이다.
본 연구는 포커스 그룹 면담을 통하여 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마와 대처행위를 조사함으로써 이에 대한 올바른 대처를 위한 교육프로그램 개발을 위한 기초자료 및 근거 자료로 활용하고자 시도하였다. 자료 수집은 2012년 3월에 일개 대학 부속병원에 근무하는 중환자실 간호사 12명을 대상으로 포커스 그룹 면담으로 시행 되었다.
본 연구는 포커스그룹 면담을 통해 중환자실 간호사들이 경험하는 윤리적 딜레마와 이에 대한 대처양상을 확인하고자 시행하였다. 본 연구에서 중환자실 간호사들은 의료 윤리원칙 중 선행의 원칙과 관련된 윤리적 딜레마를 주로 경험하고 있었으며, 이에 대해 수용, 자책, 참음, 잊음, 외면, 자기합리화 등의 정서 중심적 대처양상과 같은 수동적 대처행위가 대부분을 차지하고 있었다.
본 연구의 목적은 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마와 이에 대한 대처행위를 파악하기 위함으로, 이는 윤리적 딜레마에 대한 대처를 증진시킬 수 있는 다양한 정책 개발의 기초자료를 제시하고자 함이다.
중환자실 간호사들이 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 포커스그룹 면담 자료를 분석한 결과 16개의 도출된 내용을 의료 윤리원칙에 따라 주제를 분류하였으며, 인간존중의 원칙에 해당하는 내용이 2개, 선행의 원칙은 13개, 정의의 원칙에는 1개의 내용으로 분류되었다. 본문에서는 선행의 원칙과 관련된 윤리적 딜레마의 상황 13개 중에서 주로 자주 경험하고 있는 6개의 상황에 대한 내용을 기술하였다. 또한 딜레마에 대한 대처행위로는 상황에 대한 반성을 하거나 문제해결 방법을 고려하는 문제 중심적 대처양상을 나타내다가도 결국 능력의 한계를 느끼면서 잠을 자거나 무엇을 더 먹거나 술을 마시기도 하면서 좌절하다가 이를 받아들이거나 참거나 또는 아무 일도 안 일어난 것처럼 행동하기도 하며 상황에 따라 죄책감도 느끼기도 하고 때로는 다른 사람에게 화풀이도 하는 정서 중심적 대처양상을 나타내었다.
이에 본 연구는 중환자실 간호사 그룹에서 개개인의 다양하고 심층적인 경험을 자유롭게 이야기할 수 있는 포커스그룹 인터뷰를 통해 중환자실 간호사들이 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 본질을 이해하고 이에 대한 대처 행위 파악함으로써 중환자실 신규 간호사들이 딜레마를 경험하면서 느끼는 혼란과 갈등으로 인한 소진을 예방하고 보다 슬기롭게 극복할 수 있는 방안을 위한 기초자료를 제시할 뿐만 아니라, 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 올바른 대처 및 정체성과 가치관 확립을 위한 교육 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제시하고자 한다.
첫째, 중환자실에서 경험하는 윤리적 딜레마에 대해 구체적으로 말씀해주십시오.
특히 Cho 등(2009)의 중환자실 간호사의 직무스트레스와 대응방법, 이직의도에 대한 연구 결과에서 나타났듯이 임상경력이 1-3년, 3교대 근무를 하는 중환자실 일반 간호사의 경우가 이직의도가 높으므로, 본 연구 결과를 통해 중환자실 신규 간호사들이 윤리적 딜레마를 경험하면서 느끼는 혼란과 갈등으로 인한 소진을 예방하면서 직무 만족도와 조직몰입을 높임으로써 이직의도 또한 낮출 수 있도록 이에 대한 올바른 대처 및 정체성과 가치관 확립을 위한 교육 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제시하고자 한다. 그러므로 본 연구를 통해 의료윤리원칙에 따라 분류된 주제를 통한 윤리적 딜레마와 이에 대한 대처행위를 파악함으로써 중환자실 간호사들 특히 중환자실 환경에 대한 혼란과 갈등에서 소진되어가고 있는 신규 간호사들에게 이에 대한 올바른 대처 및 정체성과 가치관 확립을 위한 교육 프로그램 개발의 중요성이 제시된다.

제안 방법

수집된 자료에서 의미 있는 단어, 문장을 구분한 후 이를 범주화하여 명명하였다. 또한 개념을 추출하고 범주를 명명하는 분석 과정을 재확인하면서 연구의 일관성과 자료분석의 중립성을 유지하도록 하였다. 연구자에 의해 분석된 결과는 교수 1인 및 중환자실 경력 간호사 1인에게 자문을 받아 검정한 후 확정하였다.
본 연구자가 연구 진행방법에 의해 설명을 한 후 도입 질문을 시작으로 모든 참여자들이 자유롭게 얘기함으로써 계속적인 의사소통을 통해 면담이 활성화될 수 있도록 보조하였으며 연구주제에서 벗어나지 않도록 유도하였다.
연구 참여자들에게는 면담 전 연구 목적에 대해 설명하여 동의를 구한 후 면담 내용에 대한 비밀유지, 익명성 보장 및 본 연구 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않음에 대한 서면 동의서를 받은 후 시행되었으며, 포커스 그룹 면담 전에 참여자들의 일반적 특성 질문지를 작성 후 동의하에 현장 메모 기록과 녹취를 통해 자료를 수집하였다. 포커스 그룹은 각 그룹마다 6명으로 구성하였으며, 면담 시기와 장소는 근무가 끝난 후에 편안한 분위기가 조성된 커피숍을 선택하였고 그 중에서 주의를 흐트러지지 않는 공간을 위해 미팅 룸에서 진행되었으며, 면담 시간은 2회 모두 100분 정도 소요되었다.
자료수집 기간은 2012년 3월 18일에 1개의 포커스 그룹을 대상으로 사전조사를 시행하여 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마의 양상을 파악한 후, 이를 바탕으로 2012년 3월 27일과 5월 11일에 걸쳐 2개의 포커스 그룹을 대상으로 면담을 실시하였다. 자료수집 방법은 본 연구자에 의해 포커스 그룹 면담 형식으로 진행되었으며, 질문은 개방적 질문법을 통하여 시행하였다.
자료수집 기간은 2012년 3월 18일에 1개의 포커스 그룹을 대상으로 사전조사를 시행하여 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마의 양상을 파악한 후, 이를 바탕으로 2012년 3월 27일과 5월 11일에 걸쳐 2개의 포커스 그룹을 대상으로 면담을 실시하였다. 자료수집 방법은 본 연구자에 의해 포커스 그룹 면담 형식으로 진행되었으며, 질문은 개방적 질문법을 통하여 시행하였다.
, 2005)을 이용하여 내용을 분석하였다. 포커스 그룹 면담 진행시 작성하였던 녹취록과 현장노트를 토대로 전체적인 내용을 파악한 후 의미 있는 자료를 추출, 비교, 대조, 분류하여 주요 개념을 파악하고, 의미 있는 중심 주제를 도출해 내었다. 수집된 자료에서 의미 있는 단어, 문장을 구분한 후 이를 범주화하여 명명하였다.
연구 참여자들에게는 면담 전 연구 목적에 대해 설명하여 동의를 구한 후 면담 내용에 대한 비밀유지, 익명성 보장 및 본 연구 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않음에 대한 서면 동의서를 받은 후 시행되었으며, 포커스 그룹 면담 전에 참여자들의 일반적 특성 질문지를 작성 후 동의하에 현장 메모 기록과 녹취를 통해 자료를 수집하였다. 포커스 그룹은 각 그룹마다 6명으로 구성하였으며, 면담 시기와 장소는 근무가 끝난 후에 편안한 분위기가 조성된 커피숍을 선택하였고 그 중에서 주의를 흐트러지지 않는 공간을 위해 미팅 룸에서 진행되었으며, 면담 시간은 2회 모두 100분 정도 소요되었다.
포커스그룹 면담은 반구조적 질문을 활용하여 진행하였으며, 사용된 주요 질문은 다음과 같다.

대상 데이터

본 연구의 참여자들은 현재 대학병원 중환자실에서 근무하고 있는 간호사 12명이었으며 내과계 중환자실 간호사 8명, 외과계 중환자실 간호사 4명이었고 이 중에서 직위로는 책임간호사가 1명, 그 외에 11명은 일반간호사로 근무하고 있었다. 인구사회학적 특성을 살펴보면, 성별은 여성이 11명, 남성이 1명이었고 평균연령은 31.
본 연구의 포커스그룹 면담 참여자는 일개 대학 부속병원 중환자실에서 근무하는 간호사로서 근무 경력 1년 이상이면서 본 연구의 목적을 이해하고 참여하기로 동의한 간호사로 선정하였으며, 참여한 간호사는 두 개의 포커스그룹을 통한 총 12명이었다.
본 연구는 포커스 그룹 면담을 통하여 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마와 대처행위를 조사함으로써 이에 대한 올바른 대처를 위한 교육프로그램 개발을 위한 기초자료 및 근거 자료로 활용하고자 시도하였다. 자료 수집은 2012년 3월에 일개 대학 부속병원에 근무하는 중환자실 간호사 12명을 대상으로 포커스 그룹 면담으로 시행 되었다.

이론/모형

면담 내용은 주제 분석 방법(Kim et al., 2005)을 이용하여 내용을 분석하였다. 포커스 그룹 면담 진행시 작성하였던 녹취록과 현장노트를 토대로 전체적인 내용을 파악한 후 의미 있는 자료를 추출, 비교, 대조, 분류하여 주요 개념을 파악하고, 의미 있는 중심 주제를 도출해 내었다.
본 연구에서는 벨몬트 보고서(The Belmont Report, 1979)의 윤리원칙 3가지 측면인 인간존중의 원칙, 선행의 원칙, 정의의 원칙에 따라서 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 대처행위를 Lazarus와 Folkman(1984)의 대처방법 척도를 토대로 Kim (1987)이 수정, 보완한 척도에 기초하여 문제 중심적 대처, 사회적 지지 추구, 정서 중심적 대처, 소망적사고 측면에 따라 분류하였다. 벨몬트 보고서의 윤리원칙으로는, 인간을 자율적 존재로 존중되어야 하며 자율 능력이 부족한 인간도 보호받을 권리가 있다는 인간존중의 원칙과, 인간에게 해를 입히지 말아야 하고 가능한 한 이익을 극대화하며 해악을 극소화시켜야 하면서 타인의 복지에 기여해야 하고 의료인은 환자의 선을 증진하도록 해야 한다고 말하는 선행의 원칙, 환자의 권리를 존중하고 공정한 치료를 부여받는 원칙을 말하면서 대상자에게 공평한 간호가 제공되어져야 함을 의미하는 정의의 원칙을 말한다(The Belmont Report, 1979).

성능/효과

1) 종교적 문제로 수혈 거부하는 상황: 여호와의 증인 종교를 믿는 환자 또는 환자의 보호자가 그러한 종교를 믿는 경우에 있어서, 환자의 생명이 위급한 상황임에도 불구하고 종교적 입장만을 강조하면서 치료 결정에 있어서 수혈 거부권을 행사하는 경우, 의료인으로서 환자의 생명과 자율적 의사결정 중에서 무엇이 우선적으로 선택되어야 하는 가에 윤리적으로 딜레마를 경험하고 있었다.
1) 중환자실 섬망증 환자를 간호해야 하는 상황: 중환자실 섬망증은 중환자실에서 자주 경험하게 되는 상황이니 만큼 중환자실 간호사가 이러한 환자를 간호함에 있어 윤리적 딜레마를 자주 경험하고 있었다. 포커스그룹 면담에 참여한 중환자실 간호사의 대부분이, 인간이기에 충분히 느낄 수 있는 감정 표현과 간호사이기에 자제해야만 하는 감정 사이에서 고민하고 있었다.
1) 차별적 간호가 수행되는 상황: 간호대상자들에게는 모두 공평한 간호가 제공되어져야함에도 불구하고, VIP 환자에 대해 지나친 관심과 배려 또는 다른 보호자와 형평성에 맞지 않은 면회 허용, 불평이 많고 예민한 보호자에 대한 의식적 행동, 개인위생이 불량한 환자 또는 감염이나 격리 환자에 대한 거리감 등의 상황에서 윤리적 딜레마를 경험하고 있었다.
1-2) 차별적 간호가 수행되는 상황에서의 대처행위: 차별적 간호가 수행되는 상황에서 중환자실 간호사들은 처음에는 자신이 느끼고 있는 감정에 대해 동료 간호사와 상담하는 사회적 지지추구 대처양상, 대상자들에게 공평한 간호가 수행되지 못했음에 반성을 하면서 이러한 행동이 반복되지 않도록 다짐도 하는 등의 문제 중심적 대처양상, 상황에 대한 죄책감을 느끼다가 나중에는 수용하는 정서 중심적 대처양상, 이러한 상황에 대한 기억을 잊어버리려고 노력하는 소망적사고 대처양상을 나타났다.
2) 주치의와의 의견충돌 및 갈등 상황: 중환자실 간호사들은 주치의와 의견충돌을 자주 경험하고 있었으며, 이와 관련된 내용으로는 중환자실의 한정된 침상에 대한 환자 배정에 있어서 주치의와의 의견충돌이 발생하면서 환자의 전실과 입실에 대한 중환자실 간호사의 의사결정이 수용되지 못하는 상황, 경제적으로 어려운 말기 암 환자에게 고가의 치료 처방이 계속되는 상황, 주치의의 처방에 의해 DNR(Do Not Resuscitation)환자에게 고통을 주는 처치를 해야만 하는 상황에서 윤리적 딜레마를 경험하고 있었다.
3) 인력 부족 상황: 중환자실에서 인력부족은 매우 심각한 현실적 문제였으며, 특히 중환자실에 자주 발생하는 CPR(Cardio-Pulmonary Resuscitation)시 집중처치로 인해 다른 환자에 대해 소홀할 수밖에 없던 상황, 바쁜 업무로 인해 잠시 억제대를 적용했던 상황, 인력부족으로 인해 더욱 과중된 업무와 스트레스로 병원 의료봉사나 지역주민을 위한 행사에 자발적으로 나서기 보다는 외면하는 상황 등에서 윤리적 딜레마를 경험하고 있었다.
4) 보호자의 선택에 의해 치료 결정되는 상황: 환자의 의식이 없는 경우 법정대리인인 직계보호자의 선택에 의해 치료 유지가 결정되는 경우, 말기 암환자에 있어서 계속되는 치료로 인해 품위 있는 임종을 맞이하지 못하는 환자를 간호함에 있어 윤리적 딜레마를 경험하고 있었다.
5) 환자의 프라이버시가 지켜지지 않은 상황: 중환자실 간호사들은 중환자실에서 응급처치가 우선적으로 이루어져야 하는 상황이 자주 일어나면서 또한 침상간의 공간적 여유가 충분하지 않은 이유로 인해 무의식 중환자의 프라이버시가 자주 지켜지지 못하는 상황에서 윤리적 딜레마를 경험하고 있었다.
6) 의사의 업무수행 및 대변하는 상황: 의사의 미숙한 처치로 환자가 고통스러워함에 의사의 업무를 대신 수행하면서 사실과 다른 간호기록을 하거나, 마찰을 줄이기 위해 보호자에게 의사의 입장을 사실과 다르게 대변해야 하는 상황에서 윤리적 딜레마를 경험하고 있었다.
본 연구는 포커스그룹 면담을 통해 중환자실 간호사들이 경험하는 윤리적 딜레마와 이에 대한 대처양상을 확인하고자 시행하였다. 본 연구에서 중환자실 간호사들은 의료 윤리원칙 중 선행의 원칙과 관련된 윤리적 딜레마를 주로 경험하고 있었으며, 이에 대해 수용, 자책, 참음, 잊음, 외면, 자기합리화 등의 정서 중심적 대처양상과 같은 수동적 대처행위가 대부분을 차지하고 있었다.
이렇듯 본 연구에 참여한 중환자실 간호사들은 윤리적 딜레마를 자주 경험함으로써 혼란과 갈등을 느끼면서도 이에 대해서는 매우 수동적인 대처 양상으로 인해 다시 반복적으로 윤리적 딜레마를 경험하면서 소진되어 가고 있음을 알 수 있었다. 또한 그로 인해 간호사의 윤리적 딜레마는 업무수행 장애 및 직무만족도 저하를 초래함으로써 무력감과 소진을 발생시켜 이로 인한 간호의 질적 저하는 결국 간호전문직 발전에 저해요인이 될 수 있으므로 간호 사들이 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 정확한 규명과 윤리적 딜레마 감소를 위한 적절한 중재가 필요하다고 볼 수 있다(Park & Kim, 2005).
중환자실 간호사들이 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 포커스그룹 면담 자료를 분석한 결과 16개의 도출된 내용을 의료 윤리원칙에 따라 주제를 분류하였으며, 인간존중의 원칙에 해당하는 내용이 2개, 선행의 원칙은 13개, 정의의 원칙에는 1개의 내용으로 분류되었다. 본문에서는 선행의 원칙과 관련된 윤리적 딜레마의 상황 13개 중에서 주로 자주 경험하고 있는 6개의 상황에 대한 내용을 기술하였다.
특히 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 4가지 범주로 분류했던 Yeo (2007)의 연구 결과를 비교해 보았을 때, 구조적 딜레마(의료진과의 갈등, 간호사의 모호한 역할에 갈등, 책임소재에 대한 갈등), 가족으로 인한 갈등(가족과의 관계성에서의 갈등, 중환자실에서의 연명 치료에 부담을 느끼는 가족, 사전 의사결정을 하기 어려워하는 가족, 가족의 입장을 고려해야함), 상황적 딜레마(간호 업무에 어려움, 가족의 사전 의사결정시 보조 역할, 중환자실 상황에서의 갈등), 삶과 죽음의 딜레마(의미 없는 연명치료에 양가감정, 자신의 죽음에 대한 준비, 최선의 노력을 다하려함, 생명 자체가 중요함)의 연구 결과 내용과 유사하게, 본 연구 결과에서도 중환자실 간호사들은 주치의와의 의견충돌과 간호사로서의 역할 갈등, 보호자의 선택에 의한 치료 결정 상황, 중환자실 간호 업무에 대한 어려움 속에서 딜레마를 겪고 있었으며, 이는 결국 중환자실 간호사들이 비슷한 윤리적 딜레마를 반복적으로 경험하고 있다고 볼 수 있다. 특히 본 연구 결과에서는, 환자나 보호자의 종교적 문제로 인해 수혈을 거부하는 상황, 억제대 적용으로 인한 환자와 보호자와의 갈등, VIP 환자에 대한 형평성에 맞지 않는 지나친 배려, 감염환자나 개인위생이 불량한 환자에 대한 거리감을 느끼는 상황에서 윤리적 딜레마를 경험하는 내용이 새롭게 부각되었다.

후속연구

특히 Cho 등(2009)의 중환자실 간호사의 직무스트레스와 대응방법, 이직의도에 대한 연구 결과에서 나타났듯이 임상경력이 1-3년, 3교대 근무를 하는 중환자실 일반 간호사의 경우가 이직의도가 높으므로, 본 연구 결과를 통해 중환자실 신규 간호사들이 윤리적 딜레마를 경험하면서 느끼는 혼란과 갈등으로 인한 소진을 예방하면서 직무 만족도와 조직몰입을 높임으로써 이직의도 또한 낮출 수 있도록 이에 대한 올바른 대처 및 정체성과 가치관 확립을 위한 교육 프로그램 개발을 위한 기초자료를 제시하고자 한다. 그러므로 본 연구를 통해 의료윤리원칙에 따라 분류된 주제를 통한 윤리적 딜레마와 이에 대한 대처행위를 파악함으로써 중환자실 간호사들 특히 중환자실 환경에 대한 혼란과 갈등에서 소진되어가고 있는 신규 간호사들에게 이에 대한 올바른 대처 및 정체성과 가치관 확립을 위한 교육 프로그램 개발의 중요성이 제시된다. 따라서 본 연구 결과를 바탕으로 이에 대한 총체적 이해를 통해 올바른 대처 및 정체성과 가치관 확립을 위한 교육 프로그램 개발에 대한 중요성 및 방향성 제시에 있어 본 연구가 의의가 있다고 할 수 있다.
둘째, 중환자실 간호사의 윤리적 딜레마에 대한 대처행위 측정 도구 개발이 필요하다.
따라서 이상의 연구 결과는 중환자실 간호사들이 경험하는 윤리적 딜레마와 이에 대한 대처 행위를 파악함으로써 중환자실 신규 간호사들이 딜레마를 경험하면서 느끼는 혼란과 갈등에 보다 슬기롭게 극복할 수 있는 방안을 위한 기초자료를 제시할 뿐만 아니라, 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 딜레마에 대한 올바른 대처를 위한 교육 프로그램 개발을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
셋째, 지속적인 간호윤리교육을 강화할 수 있는 제도의 활성화가 요구된다.
첫째, 중환자실에서의 윤리적 딜레마에 대한 올바른 대처를 위한 교육 프로그램 개발이 필요하다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	중환자실은 무엇으로 이루어져 있는가?	특히 중환자실은 갑작스럽게 발생하는 응급 상황 및 집중 치료를 위해 첨단 기술로 만들어진 환자감시장치 및 많은 의료기기와 기구들로 이루어져 있으며, 이에 따른 중환 자실 간호사들은 높은 수준의 지식과 기술이 요구되는 전문직 간호사로서, 중환자실의 환경적 요소를 고려해볼 때환자 상태의 불안정 및 위기 상황에서 요구되는 의사결정과 스트레스원에 노출됨으로써 좌절감과 딜레마를 경험하게 된다(Kim, 2001; Lewis & Robinson, 1992). 따라서 스트레스로 인하여 직무만족도 감소 및 이직의도를 높이게 되며, 환자 간호의 질에 영향을 미치게 되는 것으로 나타났다(Ko & Kang, 2006; Lee, 1996; Park, 2005).
	중환 자실 간호사들이 좌절감과 딜레마를 경험하는 이유는 무엇인가?	특히 중환자실은 갑작스럽게 발생하는 응급 상황 및 집중 치료를 위해 첨단 기술로 만들어진 환자감시장치 및 많은 의료기기와 기구들로 이루어져 있으며, 이에 따른 중환 자실 간호사들은 높은 수준의 지식과 기술이 요구되는 전문직 간호사로서, 중환자실의 환경적 요소를 고려해볼 때환자 상태의 불안정 및 위기 상황에서 요구되는 의사결정과 스트레스원에 노출됨으로써 좌절감과 딜레마를 경험하게 된다(Kim, 2001; Lewis & Robinson, 1992). 따라서 스트레스로 인하여 직무만족도 감소 및 이직의도를 높이게 되며, 환자 간호의 질에 영향을 미치게 되는 것으로 나타났다(Ko & Kang, 2006; Lee, 1996; Park, 2005).
	간호사가 겪는 윤리적 딜레마는 무엇을 말하는가?	이론적 정의: 간호현장에서 윤리나 도덕적 문제가 있는 상황에서 만족스러운 해결이 불가능해 보이는 윤리적 문제 혹은 어떤 선택이나 상황이 동등하게 만족스럽지 않은 두가지 중에서 결정해야 하는 경우를 말한다(Han, 1992). 조작적 정의: 본 연구에서는 벨몬트 보고서(The Belmont Report, 1979)의 윤리원칙 3가지 측면(인간존중, 선행, 정의)에서 중환자실 간호사가 경험하는 윤리적 문제 중에서 갈등을 겪으면서 의사결정을 해야 하는 상황을 말한다.

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