[논문]족관절 관절경 수술 후 발생한 전경골 동맥의 가성 동맥류

전태환; 박용석; 김양태; 성기선

문제 정의

이러한 발목 관절경 시술의 심각한 합병증인 전경골 동맥의 가성 동맥류에 대한 보고가 국내에서는 거의 없어 최근에 경험한 증례를 통하여 보고하고자 한다.

가설 설정

발목 관절경시 동맥과 분지의 손상은 수술 술기, 수술자의 경험, 혈관의 해부학적 위치 및 변이와 밀접한 관련이 있다고 한다.13) 전경골 동맥은 발목관절의 전방 관절막(anterior capsule)에 가까이 있으며, 발목을 족저 굴곡과 신연시 후방으로 이동하여 관절막과 더욱 가까워진다. 그러나 관절경 수술 중에는 동맥을 확인하기 어렵고, 동맥에 손상이 발생하여도 지혈대 등에 의하여 즉시 확인하기 어렵다.

제안 방법

3). 이에 혈관외과 전문의와 상의 후, 전경골 동맥 결찰술을 추가로 시행하였다. 이후 환자는 특별한 합병증 없이 회복이 되어 퇴원하였으며, 술 후 2주 및 8주 후 외래에서 관찰 시 우측 발목의 운동 후 가벼운 통증 및 부종 이외의 잔여증상은 없어 추가적인 혈관검사는 시행하지 않았으며 추시 방사선 검사 상 특이소견은 관찰되지 않았다.
내원시 신체검사에서 발목관절 주위로 압통 및 경화성 종창, 발목관절 운동시 통증을 호소하였으나 수축기 떨림(thrill)시 박동성 종창 및 육안적 푸르스름한 피부색의 변화 등은 관찰되지 않았다. 타병원 자기공명 영상 검사 및 이학적 검사를 통해 관절내 혈종 및 혈관절증을 의심하였으며 정확한 진단 및 영상 검사에서 관찰된 혈종 제거를 위해 관절경 수술을 시행하기로 하였다. 표준적인 2개의 전내측, 전외측 삽입구와 추가적인 후외측 삽입구를 통해 관절내 혈관절증 및 이미 기질화된 혈종(organizing hematoma) 소견을 관찰하였으며 3.
타병원 자기공명 영상 검사 및 이학적 검사를 통해 관절내 혈종 및 혈관절증을 의심하였으며 정확한 진단 및 영상 검사에서 관찰된 혈종 제거를 위해 관절경 수술을 시행하기로 하였다. 표준적인 2개의 전내측, 전외측 삽입구와 추가적인 후외측 삽입구를 통해 관절내 혈관절증 및 이미 기질화된 혈종(organizing hematoma) 소견을 관찰하였으며 3.5 mm 전동 절삭기(motorized shaver)를 이용하여 제거하였다(Fig. 2). 내시경 소견 상 가성동맥류의 소견은 관찰되지 않았다.

대상 데이터

1). 타원형 모양의 병변은 조영전 T1 강조영상에서 낮은 신호강도를 보였고, T2 강조영상에서는 병변 가장자리를 따라 조영이 증가되는 소견을 보였으며 타병원에서 색소침착 융모소결절성 활막염(pigmented villo-nodular synovitis)과 혈종(hematoma)을 감별 진단으로 본원 내원하였다.
환자는 16세 건강한 남자로 고등학교 축구 선수였으며, 특별한 외상의 병력 없이, 1년 이상 지속된 우측 발목의 전방부 통증으로 타병원에서 자기공명 영상(magnetic resonance imaging) 촬영 후 발목 관절의 전외측 활액막염 진단을 받았으며, 보존적 치료에 반응이 없어 발목 관절에 관절경적 활액막 절제술을 시행받았다. 관절경은 표준 삽입구인 전내측과 전외측 삽입구를 통해 시행되었고, 수술 후 6주 동안 환자는 지속적인 극심한 통증과 종창을 호소하였다.

성능/효과

일반적으로 관절경 수술 후 발목부위의 통증과 종창이 나타나고 신체검사에서 압통을 동반하고, 육안적으로 푸르스름하게 보일 수 있으며, 수축기 떨림시 박동성 종창소견을 보이게 되므로 진찰시 주의 깊은 관찰이 요구된다.¹¹⁾ 가성 동맥류의 합병증으로는 발목 관절의 혈관절증과 구획증후군이 있으며, 가성 동맥류가 파열된 경우 다량의 출혈로 인해 혈류 역학적으로 불안정을 초래할 수도 있다.
3%까지 보고된 바 있으며,¹⁴⁾ 이 동맥이 외측으로 전이 되어 있는 경우, 전외측 삽입구를 만드는 동안 손상 위험성은 더 높아진다.⁴⁾ 저자는 본 증례의 혈관 조영술시 전경골 동맥의 위치변이는 없었음을 확인했다. 따라서 이 환자의 경우 가성 동맥류는 처음 활액막제거술 시행시 부적절한 수술기법으로 인해 발생한 것으로 생각된다.
8) 본 증례에서는 혈관 내 중재술이 불가능한 상태라고 판단되었으며, 혈관 조영술에서 후경골 동맥(posterior tibial artery)으로 충분히 혈액공급이 가능할 것으로 판단되어 수술적 절제와 동맥 결찰을 시행했다. 하지만 후경골동맥이 비정상적이거나 동맥경화증 위험도가 높거나, 당뇨병성 혈관폐색 가능성이 높은 환자에게서는 혈관 재건술이 신중히 고려되어야 한다.
가성 동맥류는 이중 도플러 초음파검사와 혈관 조영술로 확진할 수 있는데, 본 증례에서는 최초 관절경 수술 후 가성 동맥류의 가능성을 인식하지 못하여, 지속되는 통증성 부종의 진단 목적으로 자기공명 영상검사를 다시 시행하였지만 정확한 진단에 실패하였다. 따라서 관절경 수술 후 발목부위의 통증 및 종창이 예상보다 심하고 길어진다면 동맥 손상의 가능성을 의심하고, 자기공명영상 검사 보다 이중 도플러초음파 검사를 고려하는 것이 바람직할 수 있다고 생각된다.
수술시 추가적인 침습적 장치 및 펌프는 사용하지 않았으며, 제거된 일부 조직에 대해서는 조직검사를 시행하였고, 조직검사 결과 섬유화된 염증성 육아조직(inflamed granulation tissue with fibrosis)으로 판명되었다. 관절 내 재출혈될 경우를 대비해 배액관을 전외측 삽입구를 통해 삽입하였으며 충분한 압박드레싱을 한 후에 원위부의 혈액순환이 문제없음을 확인하였다.
환자는 16세 건강한 남자로 고등학교 축구 선수였으며, 특별한 외상의 병력 없이, 1년 이상 지속된 우측 발목의 전방부 통증으로 타병원에서 자기공명 영상(magnetic resonance imaging) 촬영 후 발목 관절의 전외측 활액막염 진단을 받았으며, 보존적 치료에 반응이 없어 발목 관절에 관절경적 활액막 절제술을 시행받았다. 관절경은 표준 삽입구인 전내측과 전외측 삽입구를 통해 시행되었고, 수술 후 6주 동안 환자는 지속적인 극심한 통증과 종창을 호소하였다. 수술 후 8주에 타병원에서 다시 시행한 자기공명 영상 검사에서 우측 발목 관절 전방구획에 직경 2.
수술 후 2일째 배액관을 제거함과 동시에 전외측 삽입구를 통해 급성 동맥출혈이 발생하여, 응급 혈관 조영술을 시행하였으며, 중재적 시술이 불가능한 8.7×5.9 mm 크기의 전경골 동맥 원위부에 가성 동맥류가 관찰되었다(Fig. 3).
관절경은 표준 삽입구인 전내측과 전외측 삽입구를 통해 시행되었고, 수술 후 6주 동안 환자는 지속적인 극심한 통증과 종창을 호소하였다. 수술 후 8주에 타병원에서 다시 시행한 자기공명 영상 검사에서 우측 발목 관절 전방구획에 직경 2.2 cm 크기의 경계가 분명한 타원형 병변을 관찰 할 수 있었으며, 활액막은 전체적으로 조영 증강을 나타내었다. 또한 관절의 인접 골조직의 골수 부종과 관절강 내 소량의 삼출물이 관찰되었다(Fig.
내시경 소견 상 가성동맥류의 소견은 관찰되지 않았다. 수술시 추가적인 침습적 장치 및 펌프는 사용하지 않았으며, 제거된 일부 조직에 대해서는 조직검사를 시행하였고, 조직검사 결과 섬유화된 염증성 육아조직(inflamed granulation tissue with fibrosis)으로 판명되었다. 관절 내 재출혈될 경우를 대비해 배액관을 전외측 삽입구를 통해 삽입하였으며 충분한 압박드레싱을 한 후에 원위부의 혈액순환이 문제없음을 확인하였다.

후속연구

이에 혈관외과 전문의와 상의 후, 전경골 동맥 결찰술을 추가로 시행하였다. 이후 환자는 특별한 합병증 없이 회복이 되어 퇴원하였으며, 술 후 2주 및 8주 후 외래에서 관찰 시 우측 발목의 운동 후 가벼운 통증 및 부종 이외의 잔여증상은 없어 추가적인 혈관검사는 시행하지 않았으며 추시 방사선 검사 상 특이소견은 관찰되지 않았다.
발목 관절경 후 발생하는 의인성 가성 동맥류는 매우 드문 합병증으로, 수술 후 초기 또는 후기에 발생할 수 있다. 환자가 수술 후 비정상적인 통증, 종창, 관절운동장애를 호소한다면, 가성 동맥류의 가능성을 항상 고려해야 할 것이다. 또한, 술자는 이러한 합병증의 발생을 방지하기 위해 전경골 동맥의 해부학적 변이와 활액막 제거술 정도를 항상 정확히 인지하여야 하다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	발목 관절의 관절경과 관련된 합병증의 빈도는 어떻게 되는가?	발목 관절의 관절경은 진단 및 치료 목적으로 널리 이용되고 있으며, 점점 그 중요성이 더욱 커지고 있다.1,2) 발목 관절의 관절경과 관련된 합병증은 삽입구 주위 말초신경 손상이 가장 흔하며, 그 빈도는 9%에서 17% 사이로 보고되고 있다.3) 반면, 전경골 동맥(anterior tibial artery)의 손상과 관련된 합병증인 가성 동맥류(pseudoaneurysm)는 현재의 관절경 시술 시 사용되는 표준 삽입구인 전내측과 전외측 삽입구를 이용한 경우에는 흔하지 않은 것으로 알려져 있다.
	전경골 동맥의 가성 동맥류의 수술적 치료는 어떻게 되는가?	전경골 동맥의 가성 동맥류의 치료는 다양한 방법으로 할 수 있는데, 초음파 유도 압축,8) 초음파 유도 트롬빈(thrombin) 주사, 코일(coil)을 이용한 동맥 색전술,11) 수술적 요법이 있다. 수술적 치료는 낭(sac)을 제거함과 동시에 문합술(end to end anastomosis), 동맥봉합, 정맥이식(interpositional vein graft), 정맥 바이패스 이식(vein bypass graft), 전경골 동맥 결찰술 등을 시행할 수 있다.4,5-7)
	발목 관절경 시술 후 전경골 동맥의 가성 동맥류가 발생한 경우, 야기되는 문제점은?	3) 반면, 전경골 동맥(anterior tibial artery)의 손상과 관련된 합병증인 가성 동맥류(pseudoaneurysm)는 현재의 관절경 시술 시 사용되는 표준 삽입구인 전내측과 전외측 삽입구를 이용한 경우에는 흔하지 않은 것으로 알려져 있다.4) 그러나, 발목 관절경 시술 후 전경골 동맥의 가성 동맥류가 발생한 경우, 출혈에 의한 혈관절증(hemarthrosis) 또는 구획 증후군과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있으며, 발목관절의 지속적인 통증과 만성 종창 및 강직 등을 초래할 수 있다.

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