선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 5,6) 다양한 수술적 재건 방법이 건 파열 간격과 잔존 건의 상태에 따라 소개되어 왔는데, 급성 파열에 비해 어려운 수술 술기와 긴 회복 기간은 수술적 치료의 도전이 되고 있다.7) 이에 저자들은 아킬레스 건 진구성 만성 완전 파열 환자를 대상으로 그 파열단 결손 간격에 따라 다양한 재건 방법으로 시행한 수술적 치료를 하였고, 특히 결손 간격이 매우 커 자가 조직으로 재건이 불가능하였던 2예에 대해 아킬레스 건 동종 이식을 시행하였던 바 그 결과를 보고하고자 한다.
- 그리고 이 환자들에서도 좋은 결과를 나타냈기 때문에 장무지 굴곡 건 이전술이 모든 진구성 만성 파열의 수술적 치료에 반드시 필요한 것인지에 대해서도 추가적인 연구가 필요하리라 생각된다. 현재 본 연구의 저자는 변연 절제술 후 남은 잔존 건, 근막 및 근육의 상태를 보고 장무지 굴곡 건 이전술을 선택적으로 시행하고 있고, 아킬레스 재건 수술 전에 환자에게 장무지 굴곡 건 이전술을 시행할 가능성에 대해 설명하고, 그 술식 후 장무지 굴곡 근력의 약화가 초래될 수 있음을 설명하고 있다.
제안 방법
- 1), V-Y 전진술과 장무지 굴곡 건 이전술 및 동종 아킬레스 건 이식술을 동시에 시행한 경우가 2 예였다(Table 1). 동종 아킬레스 건 이식술은 파열 간격이 매우 커서(12 cm 이상) 파열 단 근위부의 근막 등의 자가 조직으로 재건이 불가능한 경우에 시행하였으며, 모두 신선 동결 건을 이용하였고(Fig. 2), 동종 건이식을 시행했던 환자들에게 장무지 굴곡 건 이전술을 추가로 시행하였다. 절개 방법은 족부 내측에 장무지 굴곡 건의 채취를 위하여 추가로 절개를 넣었던 1예를 제외하고 모두 단일 절개를 이용하였다.
- 수술적 봉합의 긴장도는 무릎관절을 90도 굴곡하여 발목 관절의 족저 굴곡 정도가 반대 측과 동일한 정도로 유지되는지로 확인하였고, 반대 측의 긴장도는 수술 전에 미리 확인하였다. 또한 이 상태에서 발목 관절을 수술자의 손으로 수동 족배 굴곡한 뒤 손을 뗀 후 발목 관절이 원래의 족저 굴곡 상태로 돌아가는지 확인하였다(Fig. 3).
- 7) Hahn 등11) 은 MRI를 이용한 수술 후 연구에서 60% 의 환자에서 장무지 굴곡 건이 완전한 통합을 보였고, 장무지 굴곡근은 퇴행성 변화를 보이지 않았으며, 85%의 환자 에서 오히려 비후된 소견을 보고하여, 장무지 굴곡 건 이전 술의 이론적 장점을 증명하였다. 본 연구에서도 보조 술식 으로 4명의 환자에게 장무지 굴곡 건 이전술을 시행하였는데, 최초에 시행한 1명 이외에는 모두 단일 절개를 이용하였다. 단일 절개를 이용할 경우 이중 절개의 경우보다 채취된 건의 길이가 짧지만, 채취된 건의 고정을 봉합 나사못이나 간섭 나사못을 이용하면 비교적 짧은 길이의 건으로도 충분한 고정이 되는 것으로 판단된다.
- 장무지 굴곡 건 이전술 시 추가로 족부 내측에 절개를 넣은 이유는 굴곡 건의 길이를 최대한 길게 채취하여 굴곡 건을 잔존 아킬레스 건 원위부에 봉합하기 위함이었는데, 본 연구에서는 한 예에서만 사용하였고, 이후 채취된 굴곡 건의 봉합에 봉합 나사못을 이용한 고정 방법을 이용하면서 추가 절개를 이용하지 않게 되었다. 수술적 봉합의 긴장도는 무릎관절을 90도 굴곡하여 발목 관절의 족저 굴곡 정도가 반대 측과 동일한 정도로 유지되는지로 확인하였고, 반대 측의 긴장도는 수술 전에 미리 확인하였다. 또한 이 상태에서 발목 관절을 수술자의 손으로 수동 족배 굴곡한 뒤 손을 뗀 후 발목 관절이 원래의 족저 굴곡 상태로 돌아가는지 확인하였다(Fig.
- 환자를 복와위로 위치한 후, 내측 또는 중앙 절개를 이용하여 수술을 진행하였으며, 연부 조직의 박리 없이 파열 부위에 직접 도달하였고, 파열 위치를 확인한 후 파열 단 사이에 형성된 반흔 조직과 퇴행된 잔존 건 조직을 모두 변연 절제하였다. 이후 파열 결손 간격을 측정하여, 이 간격과 근위부 근 및 근막의 상태에 따라 다양한 수술적 재건을 시행하였다. 재건 방법은 V-Y 전진술이 1예, 비복근 근막 젖혀 내림이 3예, 비복근 근막 젖혀내림과 장무지 굴곡 건 이전 술을 같이 시행한 경우가 2예(Fig.
- 이후 보조기(Flatform boot®, Medical Technology, Grand Prairie, TX)를 2달 더 착용하게 하였다. 체중 부하는 통증이 허락하는 범위 내에서 허용하였으며, 보조기 착용 시점부터 능동적 관절 운동을 시작하였고, 통증의 호전 정도에 따라 점진적으로 실내자전거 타기와 수동적 관절 운동, 스트레칭 및 뒤꿈치 들기 운동 등 근력 강화 운동을 병행하도록 하였다.
- 파열의 위치는 건 부착부 상방 1에서 6 cm로 분포하였으며, 파열 간격은 4에서 16 cm로 측정되었다. 파열 간격은 수술 시 파열 단 사이의 반흔 조직과 퇴행성 조직을 변연절제한 후 발목관절을 최대 30도 족저 굴곡한 상태에서 측정하였다.
- 환자를 복와위로 위치한 후, 내측 또는 중앙 절개를 이용하여 수술을 진행하였으며, 연부 조직의 박리 없이 파열 부위에 직접 도달하였고, 파열 위치를 확인한 후 파열 단 사이에 형성된 반흔 조직과 퇴행된 잔존 건 조직을 모두 변연 절제하였다. 이후 파열 결손 간격을 측정하여, 이 간격과 근위부 근 및 근막의 상태에 따라 다양한 수술적 재건을 시행하였다.
- 환자의 평가는 수술 전, 후 미국정형외과족부족관절학회 족관절-족부 평가점수8) (American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot, AOFAS score)와 수술 관련 합병증, 환측 하지 10회 반복 뒤꿈치 들기 및 환측 하지 뜀뛰기, 발목 관절 운동 범위를 측정하였고, 주관적 만족도 및 같은 상황에서 동일한 수술을 다시 받을 의사가 있는지 설문하였다. 주관적 만족도는 수술 결과에 경미한 문제를 포함한 제한 조건 없이 만족할 경우에는 매우 만족(excellent), 일상생활에 지장을 주지 않을 정도의 경미한 문제 이외에 큰 불편 사항이 없을 경우에는 만족(good), 대체로 만족하지만 일상생활에 어느 정도 불편이 남아 있으면 보통(fair), 일상생활에 불편이 있거나 심각한 합병증이 해결되지 않을 경우에는 불만(poor)으로 정의하였다.
대상 데이터
- 2003년 10월부터 2008년 11월까지 삼성서울병원 정형외과에서 진구성 만성 아킬레스 건 완전 파열로 수술 받은 연속된 환자 8명, 8예에 대하여 후향적 연구를 하였다. 대상 환자는 모두 수술 전 이학적 검사와 초음파 또는 자기공명영상으로 완전 파열로 진단되었으며, 모두 원발 수상 후 최소 4주 이상(4주 - 12개월) 경과하였고, 모두 족저 굴곡 근력의 감소로 보행 시 파행을 호소하였다.
- 진구성 파열은 수상 이전의 증상이 전혀 없었던 경우이었으며, 만성 파열은 수상 기전이나 외력이 분명하지 않고 만성적인 아킬레스 건의 통증 등의 증상이 있었던 경우였다. 대상 환자는 남자가 7명, 여자가 1명이었으며, 나이는 27에서 70세였다 (Table 1). 파열의 위치는 건 부착부 상방 1에서 6 cm로 분포하였으며, 파열 간격은 4에서 16 cm로 측정되었다.
- 이번 연구에 포함된 환자들은 아킬레스 건의 급성 파열의 진단에 실패한 진구성 파열과 퇴행성 변화에 의한 만성 파열을 모두 포함하였는데, 각각 4예씩이었다. 진구성과 만성 파열은 파열 전의 건 조직의 병리가 다르기 때문에 서로 다른 집단으로 볼 수 있으나, 급성 파열이 발생한지 10일이 경과하면 파열 단 사이에 반흔 조직이 형성되고, 건 및 근의 위축과 수축이 진행되는 것으로 알려져 있어,9) 결국에는 양 군에서 비슷한 병리 소견을 보일 것으로 판단되고, 임상 적인 차이가 없을 것으로 생각된다.
성능/효과
- 2003년 10월부터 2008년 11월까지 삼성서울병원 정형외과에서 진구성 만성 아킬레스 건 완전 파열로 수술 받은 연속된 환자 8명, 8예에 대하여 후향적 연구를 하였다. 대상 환자는 모두 수술 전 이학적 검사와 초음파 또는 자기공명영상으로 완전 파열로 진단되었으며, 모두 원발 수상 후 최소 4주 이상(4주 - 12개월) 경과하였고, 모두 족저 굴곡 근력의 감소로 보행 시 파행을 호소하였다. 진구성 파열은 수상 이전의 증상이 전혀 없었던 경우이었으며, 만성 파열은 수상 기전이나 외력이 분명하지 않고 만성적인 아킬레스 건의 통증 등의 증상이 있었던 경우였다.
- 미국정형외과족부족관절학회 평가점수는 수술 전 평균 71.4 (50~87)에서 최종 추시 시 평균 96.4 (86~100)으로 향상되었고(Table 2), 창상 감염 또는 심부 감염과 비복 신경 손상과 같은 수술 관련 합병증은 모두 없었고, 모든 환자에서 최종 추시까지 재파열 역시 없었다. 수술 전 모든 환자에서 환측 족부 10회 반복 뒤꿈치 들기가 불가능하였으나, 수술 후 모두 가능하였고, 환측 하지 뜀뛰기 역시 수술 후 모두 가능하였다.
- 본 연구의 저자는 잔존 비복근 근막으로는 재건이 불가능하였던 2명에게 동종 신선동결 아킬레스 건 이식술과 장무지 굴곡 건 이전술을 시행하였고, 이들도 동일한 수술 후재활 과정을 거쳤으며, 수술 후 최종 추시 결과에서도 근력평가와 AOFAS 점수 및 주관적 만족도에서 모두 성공적인 결과를 거두었다. 이는 동종 건 이식술과 장무지 굴곡 건이전술을 병행하여 시행하였기 때문에, 이식된 동종 건의 치유가 촉진되어 다른 방법과 비슷한 재활 치료로 회복이 가능하였을 것으로 추측된다.
- 4 (86~100)으로 향상되었고(Table 2), 창상 감염 또는 심부 감염과 비복 신경 손상과 같은 수술 관련 합병증은 모두 없었고, 모든 환자에서 최종 추시까지 재파열 역시 없었다. 수술 전 모든 환자에서 환측 족부 10회 반복 뒤꿈치 들기가 불가능하였으나, 수술 후 모두 가능하였고, 환측 하지 뜀뛰기 역시 수술 후 모두 가능하였다. 수술 후 발목 관절 운동 범위는 3예에서 반대 측과 동일한 운동범위를 보였고, 5예에서는 반대 측에 비해 10도 미만의 족배 굴곡 감소를 보였다.
- 수술 전 모든 환자에서 환측 족부 10회 반복 뒤꿈치 들기가 불가능하였으나, 수술 후 모두 가능하였고, 환측 하지 뜀뛰기 역시 수술 후 모두 가능하였다. 수술 후 발목 관절 운동 범위는 3예에서 반대 측과 동일한 운동범위를 보였고, 5예에서는 반대 측에 비해 10도 미만의 족배 굴곡 감소를 보였다. 장무지 굴곡 건 이전술을 시행한 4예 중 2예에서 4등급 정도의 족무지 굴곡 근력 약화 소견을 보였는데, 이는 모두 단일 절개를 이용한 환자에서 나타났다.
- 수술 후 발목 관절을 족저 굴곡 20도에서 단하지 석고 고정을 하였으며, 석고 고정은 원칙적으로 4주를 하였으나, 잔존 건의 상태가 불량한 것으로 판단되는 경우 등에서는 6주까지 석고 고정을 유지하였다. 이후 보조기(Flatform boot®, Medical Technology, Grand Prairie, TX)를 2달 더 착용하게 하였다.
- 아킬레스 건의 진구성 만성 완전 파열에 대해 파열 간격과 잔존 조직의 상태에 따라 다양한 재건 방법을 이용하여 수술을 시행한 결과 비교적 좋은 결과를 나타내었고, 특히 파열 간격이 매우 커 자가 조직으로 재건이 불가능할 경우에 동종 아킬레스 건을 이용한 이식술은 좋은 수술적 재건 방법이 될 것으로 기대된다. 따라서 일상생활의 불편을 겪는 아킬레스 건의 진구성 만성 파열의 환자에 대해서 적극적인 수술적 치료가 권장되어야 할 것으로 사료된다.
- 5 cm였다. 이것으로 미루어 보아 만성 파열의 경우 재건이 더 어렵고, 결과가 좋지 않을 것으로 예상할 수 있고, 본 연구에서도 주관적 수술 결과 평가에서 만족으로 나왔던 2명 모두 만성 파열에 해당하고, 이들의 AOFAS 점수도 술 후 전체 평균 점수보다 낮게 나왔지만, 본 연구에서는 포함된 환자 수가 적은 관계로 통계적으로 유의한 결과를 도출할 수 없었다.
- 수술 후 발목 관절 운동 범위는 3예에서 반대 측과 동일한 운동범위를 보였고, 5예에서는 반대 측에 비해 10도 미만의 족배 굴곡 감소를 보였다. 장무지 굴곡 건 이전술을 시행한 4예 중 2예에서 4등급 정도의 족무지 굴곡 근력 약화 소견을 보였는데, 이는 모두 단일 절개를 이용한 환자에서 나타났다. 주관적 만족도는 6예에서 매우 만족, 2예에서 만족의 결과를 보였고, 모든 환자가 동일 상황에서 동일한 치료를 다시 받겠다고 응답하였다.
후속연구
- 4,10) 따라서 만성 파열 단에 형성된 반흔 조직과 주변의 퇴행성 조직에 대한 변연절제의 필요성 및 그 범위에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 한편, 본 연구에서는 장무지 굴곡 건 이전술을 시행했던 경우와 비슷한 파열 간격(모두 7 cm)을 가진 환자에서 건이전술을 시행하지 않고 비복근 근막 젖혀내림 술식만을 시행한 경우가 3명이 있었는데, 수술 소견에서 잔존 근과 근막의 상태가 좋다고 판단하여 건 이전술을 추가로 하지 않았다. 그리고 이 환자들에서도 좋은 결과를 나타냈기 때문에 장무지 굴곡 건 이전술이 모든 진구성 만성 파열의 수술적 치료에 반드시 필요한 것인지에 대해서도 추가적인 연구가 필요하리라 생각된다. 현재 본 연구의 저자는 변연 절제술 후 남은 잔존 건, 근막 및 근육의 상태를 보고 장무지 굴곡 건 이전술을 선택적으로 시행하고 있고, 아킬레스 재건 수술 전에 환자에게 장무지 굴곡 건 이전술을 시행할 가능성에 대해 설명하고, 그 술식 후 장무지 굴곡 근력의 약화가 초래될 수 있음을 설명하고 있다.
- 동종 아킬레스 건을 이용한 재건술의 보고는 드물지만, 모두 양호한 결과를 보이고 있는데, 동종 아킬레스 건 이식술의 도입은 무릎의 전방십자인대 재건술에서의 성공에 기반을 두고 있다고 볼 수 있다. 동종 아킬레스 건의 장점으로는 우선 건의 길이가 충분하여 다양한 방법의 고정 및 봉합이 가능할 수 있으며, 모양과 두께가 원래 조직과 동일하므로 조직의 최종 치유 시 이상적인 결과를 기대할 수 있을 것이다. 반면, 동종 건의 이물 반응, 전염성 질환의 전파, 심부 감염 등의 우려가 있고, 두껍고 긴 동종 건 조직이 자가 조직으로 치유되는 시기가 길어질 수 있으며, 자가 조직으로 제대로 치환되지 못 할 경우에 건 파열이 발생할 가능성이 있을 것이다.
- 아킬레스 건의 진구성 만성 완전 파열에 대해 파열 간격과 잔존 조직의 상태에 따라 다양한 재건 방법을 이용하여 수술을 시행한 결과 비교적 좋은 결과를 나타내었고, 특히 파열 간격이 매우 커 자가 조직으로 재건이 불가능할 경우에 동종 아킬레스 건을 이용한 이식술은 좋은 수술적 재건 방법이 될 것으로 기대된다. 따라서 일상생활의 불편을 겪는 아킬레스 건의 진구성 만성 파열의 환자에 대해서 적극적인 수술적 치료가 권장되어야 할 것으로 사료된다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.