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문제 정의
- 18) 그렇지만 이외에 다른 흔한 정신 증상들과 신경 증상 간의 관계는 연구된 바가 거의 없다. 본 연구는 급성기 뇌졸중 입원환자에서 신경증상과 정신증상간의 상관관계를 조사하고자 하였다.
- 본 연구는 급성기 뇌졸중의 신경증상과 정신증상 간의 연관성을 조사한 최초의 연구이다. 뇌졸중의 급성기에는 신경학적인 치료를 우선시하고, 정신증상 및 재활의 측면은 만성기에 중요한 문제라고 생각하여 거의 관심을 기울이지 않았기 때문일 것이다.
- 뇌졸중이 발생하여 내원한 환자는 통상 약 2주간의 급성기 입원치료를 마치고 퇴원하게 된다. 본 연구에서는 뇌졸중 환자에서 급성기 입원치료 전후의 신경증상과 정신증상간의 상관관계를 조사하고자 하였으므로, 환자에 대한 평가는 뇌졸중으로 인해 병원 응급실에 방문한 시점(통상 뇌졸중후 6시간 이내)과 약 2주간 입원치료를 받은 후 퇴원 무렵에 두차례 이루어졌다.
제안 방법
- NIHSS, BI, mRS는 입원 및 퇴원 시점에 각각 신경과 의사가 평가하였다. K-MMSE 및 악력은 퇴원 시점에 환자가 평가 및 측정에 협조할 수 있는 상태에서, 정신과 전문의로부터 훈련 및 감독을 받은 연구간호사가 조사하였다.
- 5401, Grip D ; Takei Scientific Instruments Co, Japan)를 사용하여 양손의 근력을 kilograms 단위로 측정한 뒤 평균을 산출하였다. NIHSS, BI, mRS는 입원 및 퇴원 시점에 각각 신경과 의사가 평가하였다. K-MMSE 및 악력은 퇴원 시점에 환자가 평가 및 측정에 협조할 수 있는 상태에서, 정신과 전문의로부터 훈련 및 감독을 받은 연구간호사가 조사하였다.
- SCL-90-R은 90개의 문항으로 구성된 자기보고식 다차원 증상목록 검사로, 각 문항은 0~4점으로 배정되어 점수가 높을수록 장애가 심하다. 결과는 신체화(somatization) 12문항, 강박증(obsessive-compulsive) 10문항, 대인예민성(interpersonal sensitivity) 9문항, 우울(depression) 13문항, 불안(anxiety) 10문항, 적대감(hostility) 6문항, 공포불안(phobic anxiety) 7문항, 편집증(paranoid ideation) 6문항, 정신증(psychoticism) 10문항의 9가지 증상차원과, 부가적 문항(additional item) 7문항으로 구분하여 각 증상의 점수를 합산하였다.
- 사회인구학적 특징으로 연령, 성별, 교육기간, 결혼 상태, 종교 유무, 현재직업 유무 등을 조사하였다. 분석을 위하여 결혼 상태는 유(현재 배우자가 있는 경우)와 무(그 외의 모든 경우)로, 종교와 현재 직업은 있는 경우와 없는 경우로 대별하였다.
- 22) 인지기능은 K-MMSE를 이용하여 평가하였다, 이는 현재 국내에서 가장 널리 쓰이는 인지기능 평가도구로서 30점 만점이며 점수가 낮을수록 장애가 심하다. 악력(grip strength)은 휴대용 근력계(T.K.K. 5401, Grip D ; Takei Scientific Instruments Co, Japan)를 사용하여 양손의 근력을 kilograms 단위로 측정한 뒤 평균을 산출하였다. NIHSS, BI, mRS는 입원 및 퇴원 시점에 각각 신경과 의사가 평가하였다.
- 뇌졸중의 급성기에는 신경학적인 치료를 우선시하고, 정신증상 및 재활의 측면은 만성기에 중요한 문제라고 생각하여 거의 관심을 기울이지 않았기 때문일 것이다. 이 외에 본 연구의 강점으로 표준화된 평가도구들을 사용하여 뇌졸중의 심각도와 기능수준 및 급성기 뇌졸중의 정신심리적 증상에 대한 다양한 영역별 정보를 얻었다는 점과, 뇌졸중 후 동일한 시점인 급성기에 해당하는 입원 당시와 퇴원 당시의 시점에 조사를 시행하였다는 것이다.
- 본 연구는 2006년도부터 전남대학교병원 신경과, 정신건강의학과, 그리고 우울증 임상연구센터에서 공동으로 추진 중인 ‘뇌졸중 후 우울증의 평가 및 치료’ 연구사업의 일부로서 이루어졌다. 전남대학교병원 신경과에서 급성 뇌졸중으로 진단되어 입원치료를 받았던 환자 및 보호자들을 대상으로, 환자의 우울증 및 이와 관련한 제반 요인들을 뇌졸중 급성기에 평가하였다. 본 연구는 전남대학교병원 윤리위원회의 승인을 취득했고, 모든 참가자로부터 서면 동의를 받았다.
대상 데이터
- 본 연구는 2006년도부터 전남대학교병원 신경과, 정신건강의학과, 그리고 우울증 임상연구센터에서 공동으로 추진 중인 ‘뇌졸중 후 우울증의 평가 및 치료’ 연구사업의 일부로서 이루어졌다.
- 본 연구의 대상은 2006년 3월부터 2009년 12월까지 전남대학교병원 신경과에 급성 뇌졸중 진단으로 입원한 환자들이었다. 환자 선정기준은 1) 뇌졸중 후 7일 내 뇌영상진단(MRI 또는 CT)을 통해 뇌졸중이 확인되고 ; 2) 연구의 설문과 평가에 적절히 협조하고 수행 가능하며 ; 3) 연구의 목적을 충분히 이해하고 연구동의서에 서명한 경우였다.
- 사회인구학적 특징으로 연령, 성별, 교육기간, 결혼 상태, 종교 유무, 현재직업 유무 등을 조사하였다. 분석을 위하여 결혼 상태는 유(현재 배우자가 있는 경우)와 무(그 외의 모든 경우)로, 종교와 현재 직업은 있는 경우와 없는 경우로 대별하였다.
- 해당 연구기간 동안 총 414명의 뇌졸중 환자가 본 연구의 분석을 위한 모든 조사를 완료하였고, 연구대상으로 선정되었다. 뇌졸중 환자의 사회인구학적 및 임상적 특징과 급성 뇌졸중 환자에서 질환의 심각성, 일상생활 기능장애, 인지기능, 악력 등에 대한 기술적 자료는 Table 1과 2에 제시되었다.
데이터처리
- 각 인자들의 평균, 표준편차, 최소값과 최대값을 산출하였다. SCL-90-R의 각 증상영역과 뇌졸중의 신경학적 평가척도와의 상관관계를 Pearson correlation으로 검증하였고 통계적 유의수준은 p-value＜0.05로 하였다. 본 연구는 뇌졸중 급성기 환자에서 지금까지 시도된 적이 없는 신경 및 정신증상 간의 상관관계에 대한 시험적 분석(exploratory analysis)이므로, 인구사회학적 특성은 기술형 참고자료로만 활용하고 상관관계 분석에는 고려하지 않았다.
- 각 인자들의 평균, 표준편차, 최소값과 최대값을 산출하였다. SCL-90-R의 각 증상영역과 뇌졸중의 신경학적 평가척도와의 상관관계를 Pearson correlation으로 검증하였고 통계적 유의수준은 p-value＜0.
이론/모형
- 뇌졸중 급성기의 정신심리학적 증상을 평가하기 위하여 간이정신진단검사(symptom check list-90-Revision)23)를 이용하여 평가하였다. SCL-90-R은 90개의 문항으로 구성된 자기보고식 다차원 증상목록 검사로, 각 문항은 0~4점으로 배정되어 점수가 높을수록 장애가 심하다.
- 20,21) 의식수준, 의식수준에 관한 질문, 의식수준에 대한 지시, 응시, 시야, 안면마비, 사지의 근력(좌/우), 운동실조, 감각, 언어, 구음장애, 인식상실과 부주의상태 등을 측정하는 총 15개의 항목으로 구성되어 있으며 항목 당 0~2점에서 0~3, 0~4점으로 배정되어 있으며 점수가 높을수록 장애가 심하다. 뇌졸중으로 인한 신체적 일상생활수행의 장애는 Barthel Index(BI)로 조사하였다.7) 밥먹기, 목욕, 몸치장, 옷입기, 배변, 배뇨, 화장실 이용, 의자/침대 이용, 거동, 계단 오르기 등 총 10개의 항목으로 구성되어 있으며, 총 100점으로 점수가 낮을수록 기능저하가 심하다.
- 7) 밥먹기, 목욕, 몸치장, 옷입기, 배변, 배뇨, 화장실 이용, 의자/침대 이용, 거동, 계단 오르기 등 총 10개의 항목으로 구성되어 있으며, 총 100점으로 점수가 낮을수록 기능저하가 심하다. 뇌졸중으로 인한 환자의 전반적인 기능상태를 평가하는 척도로는 modified Rankin scale(mRS)로 조사하였다. mRS는 일상적인 생활의 독립성과 타인의 도움이 필요한 정도에 따라 환자의 전반적인 기능상태를 평가하는 도구로서 0점에서 6점으로 배정되어 있으며, 점수가 높을수록 장애가 심하고, 6점은 사망을 의미하며 높은 신뢰도를 보고하였다.
- 뇌졸중의 심각성은 미국국립보건원 뇌졸중척도(National Institutes of Health Stroke Scale, 이하 NIHSS)를 사용하여 측정하였다. NIHSS는 뇌졸중 후 신경학적 장해를 총괄적으로 평가할 수 있는 도구로서, 국내는 물론 세계적으로도 널리 쓰이고 있다.
성능/효과
- 1) 의식의 장애 때문에 설문과 평가에 협조 못하거나 ; 2) 심한 실어증 때문에 설문과 평가에 적절히 응답 못하거나 ; 3) 심한 청력장애가 있거나 ;4) 치매, 파킨슨병, 뇌 종양, 정신증, 알코올 의존 및 기타 물질 의존과 같은 신경 정신과 질병의 병력이 있거나 ; 5) 뇌졸중 발생 전부터 거동을 제한할 정도의 심한 신체 질환이 있거나 ; 6) 한국판 간이정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination, 이하 K-MMSE)19) 결과 15점 이하인 경우였다.
- mRS는 일상적인 생활의 독립성과 타인의 도움이 필요한 정도에 따라 환자의 전반적인 기능상태를 평가하는 도구로서 0점에서 6점으로 배정되어 있으며, 점수가 높을수록 장애가 심하고, 6점은 사망을 의미하며 높은 신뢰도를 보고하였다.22) 인지기능은 K-MMSE를 이용하여 평가하였다, 이는 현재 국내에서 가장 널리 쓰이는 인지기능 평가도구로서 30점 만점이며 점수가 낮을수록 장애가 심하다. 악력(grip strength)은 휴대용 근력계(T.
- 뇌졸중으로 인한 신체적 일상생활수행의 장애는 Barthel Index(BI)로 조사하였다.7) 밥먹기, 목욕, 몸치장, 옷입기, 배변, 배뇨, 화장실 이용, 의자/침대 이용, 거동, 계단 오르기 등 총 10개의 항목으로 구성되어 있으며, 총 100점으로 점수가 낮을수록 기능저하가 심하다. 뇌졸중으로 인한 환자의 전반적인 기능상태를 평가하는 척도로는 modified Rankin scale(mRS)로 조사하였다.
- 본 연구에서 급성기 입원치료 전후 신경-정신증상 간 상관관계의 상이성은 NIHSS 점수에서 나타났다. 즉, NIHSS 점수는 입원 당시에는 공포 불안 및 부가영역만 상관성이 있었는데, 퇴원 시점에서는 신체화, 우울, 공포 불안, 부가 영역에서 유의미한 상관성을 보였다.
- 본 연구에서 뇌졸중 환자의 입원과 퇴원 당시의 신경학적 심각성은 정신심리적 증상 중 주로 우울, 공포불안, 부가 항목과 연관이 있었다. 뇌졸중 후 신경 증상과 우울증과의 관계는 잘 알려져 있고, 본 연구에서도 재확인되었다.
- 본 연구의 결과를 요약하면 뇌졸중 급성기에는 제반 신경학적 증상과 함께 우울, 불안 등의 정신심리적 증상이 흔히 동반되고, 더욱이 뇌졸중에 대한 치료에도 불구하고 신경 및 정신증상 간에 유의한 상관관계가 있었다. 이는 급성기 뇌졸중 환자에서 신경과적인 치료뿐만 아니라 우울 및 불안 등의 정신증상에 대한 치료가 병행되어야 함을 시사한다.
- 본 연구의 주요 소견은, 첫째 뇌졸중으로 입원당시의 신경학적 심각도 및 기능수준은 우울, 공포불안, 부가항목이 유의한 연관성을 보였고, 둘째 급성기 신경학적 치료로 신경학적 심각도 및 기능수준의 회복 후에도 신경학적 심각도 및 기능수준은 우울, 공포불안, 부가항목과 유사한 연관성이 지속되었다.
- 우울증 영역은 NIHSS, BI, mRS, MMSE, 악력의 모든 신경학적 심각도와 유의한 연관관계를 보였으며, 공포불안은 NIHSS, BI, MMSE와 유의한 연관성을 보였다. 식욕저하/과식, 수면도입의 어려움, 새벽에 일찍 깸, 죽음에 대한 생각 등의 항목을 포함하는 부가문항은 NIHSS, BI, mRS, 악력에서 유의한 연관성을 보였다. 그 외의 증상 영역에서는 신경학적 심각도와 통계적인 유의성에 도달하지는 못하였다.
- 뇌졸중 환자의 퇴원 당시의 신경학적 심각도와 SCL-90-R의 증상영역과의 연관성에 대한 기술적 자료는 Table 4에 제시되었다. 신체화 증상 영역은 NIHSS, 악력과 유의한 연관성을 보였고, 강박증 영역은 MMSE와 연관성이 있었다. 우울증 영역은 NIHSS, BI, mRS, MMSE, 악력의 모든 신경학적 심각도와 유의한 연관관계를 보였으며, 공포불안은 NIHSS, BI, MMSE와 유의한 연관성을 보였다.
- 뇌졸중 환자의 입원 당시의 신경학적 심각도와 SCL-90-R의 증상영역과의 연관성에 대한 기술적 자료는 Table 3에 제시되었다. 신체화 증상영역과 BI 척도가 유의한 연관성을 보였고, 우울증증상영역은 BI 및 mRS와 연관성을 보였으며, 공포 불안 및 부가적 문항영역은 NIHSS, BI, mRS 모두에서 유의한 연관성을 보였다. 그 외의 영역은 신경학적 심각도와 통계적인 유의성에 도달하지는 못하였다.
- 신체화 증상 영역은 NIHSS, 악력과 유의한 연관성을 보였고, 강박증 영역은 MMSE와 연관성이 있었다. 우울증 영역은 NIHSS, BI, mRS, MMSE, 악력의 모든 신경학적 심각도와 유의한 연관관계를 보였으며, 공포불안은 NIHSS, BI, MMSE와 유의한 연관성을 보였다. 식욕저하/과식, 수면도입의 어려움, 새벽에 일찍 깸, 죽음에 대한 생각 등의 항목을 포함하는 부가문항은 NIHSS, BI, mRS, 악력에서 유의한 연관성을 보였다.
- 이는 급성기 치료를 통해 뇌졸중의 증상이 입원 당시 보다 호전되어 신경증상에 대한 병식이 생기면서, 신체화 및 우울 등의 심리증상이 보다 흔히 동반되었기 때문으로 생각된다. 저자들이 임상현상에서 관찰하였을 때도, 뇌졸중 환자들은 내원 당시에는 질환에 대한 급성 스트레스 반응과 같은 불안증상을 호소하는 반면, 퇴원 무렵에는 신경증상 후유증에 대한 우울감과 신체화 경향을 표현하였다.
- 본 연구에서 급성기 입원치료 전후 신경-정신증상 간 상관관계의 상이성은 NIHSS 점수에서 나타났다. 즉, NIHSS 점수는 입원 당시에는 공포 불안 및 부가영역만 상관성이 있었는데, 퇴원 시점에서는 신체화, 우울, 공포 불안, 부가 영역에서 유의미한 상관성을 보였다. 이는 급성기 치료를 통해 뇌졸중의 증상이 입원 당시 보다 호전되어 신경증상에 대한 병식이 생기면서, 신체화 및 우울 등의 심리증상이 보다 흔히 동반되었기 때문으로 생각된다.
- 한편 뇌졸중 환자에서 신체화 증상이 신경증상들과 뚜렷한 상관관계가 있을 것이라는 저자들의 예상과는 달리, 신체화 영역은 신경증상과 부분적으로 유의한 연관성만 보였다. 즉, 신체화 영역은 입원 당시에는 BI 점수와만, 퇴원 시점에서는 NIHSS 점수와만 유의한 상관성이 있었다. 이는 본 연구가 뇌졸중 후 급성기 입원 및 퇴원 시점에서 시행되었기 때문에, 일상생활 수행 장애가 가정이나 사회생활을 할 때처럼 큰 지장을 주지 않았을 가능성이 있다.
- 대부분 결혼상태였고, 종교가 있는 경우가 약간 더 많았으며 직업은 없는 경우가 약간 더 많았다. 질환의 심각성, 일상생활 기능장애의 측면으로는 입원 당시 NIHSS score 3.5, BI 79.6, mRS 2.2로 경한 장애를 동반한 뇌졸중 환자인 경우가 많았고 퇴원시는 NIHSS score 2.1, BI 86.8, mRS 1.8로 뇌졸중의 신경학적 증상은 모두 p-value＜0.001로 유의한 호전을 보였다(모든 p값＜0.001).
- 한편 뇌졸중 환자에서 신체화 증상이 신경증상들과 뚜렷한 상관관계가 있을 것이라는 저자들의 예상과는 달리, 신체화 영역은 신경증상과 부분적으로 유의한 연관성만 보였다. 즉, 신체화 영역은 입원 당시에는 BI 점수와만, 퇴원 시점에서는 NIHSS 점수와만 유의한 상관성이 있었다.
후속연구
- 한편, 본 연구의 제한점으로는, 결과를 해석할 때 피험자 선택 기준에서 증상이 심해 평가가 어려운 환자는 배제하였기 때문에, 보다 심한 뇌졸중 환자의 정신심리학적 증상은 조사되지 않았다는 점을 유의해야 한다. 또한 급성기의 신경증상과 정신증상 간의 연관성만 조사되었으므로, 보다 장기추적 연구가 필요하다.
- 05로 하였다. 본 연구는 뇌졸중 급성기 환자에서 지금까지 시도된 적이 없는 신경 및 정신증상 간의 상관관계에 대한 시험적 분석(exploratory analysis)이므로, 인구사회학적 특성은 기술형 참고자료로만 활용하고 상관관계 분석에는 고려하지 않았다. 모든 결과는 SPSS 13.
- 한편, 본 연구의 제한점으로는, 결과를 해석할 때 피험자 선택 기준에서 증상이 심해 평가가 어려운 환자는 배제하였기 때문에, 보다 심한 뇌졸중 환자의 정신심리학적 증상은 조사되지 않았다는 점을 유의해야 한다. 또한 급성기의 신경증상과 정신증상 간의 연관성만 조사되었으므로, 보다 장기추적 연구가 필요하다.
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