The Supreme Court stand in the position in specific lawsuit that it doesn't allow the discretionary not covered service, but recently in revocation suit of fine disposal that is imposed on medical fee of leukemia patient, it altered the existing adjudgement and admitted the discretionary not covered...
The Supreme Court stand in the position in specific lawsuit that it doesn't allow the discretionary not covered service, but recently in revocation suit of fine disposal that is imposed on medical fee of leukemia patient, it altered the existing adjudgement and admitted the discretionary not covered service exceptionally. It put forward the allowable condition roughly in that case. According as this alteration, it has become more important to embody the allowance conditions of exceptions. The Supreme Court presented three things, which are procedural condition, medical condition and subscriber's agreement. Concerning procedural condition, several present conciliation procedures are as follows: medical care benefit arret request, relative value conciliation etc, prior request on anti-cancer drug among chemicals which exceed acceptance criteria, request of non benefit object on common drugs. To be granted the existence of those system, there should be no obstacle to use that. Even if it were so, we should take circumstances into consideration; individual situation is unescapable concerning substance and urgency of the discretionary not covered service, process of the procedure, time required etc. Regarding medical condition, safety and effectiveness will be verified through evaluation procedures of new medical skill. About the necessity, the Supreme Court made clear through a sentence that it allow the discretionary not covered service, in case that needs to treat a patient out of the standard of medical benefit. Strict interpretation is right and it answer the purpose of the sentence that the supreme court permit the discretionary not covered service, exceptionally. We need to differentiate medical necessity and medical validity. Subscriber's agreement should holds true if it entails full explanation, and if it is preliminary, explicit and individual. On this account, it should be difficult to admit that someone agree effectively when he call for the affirmation that he is recipient of medical care. Reasonable expense needs to be a part of review whether the agreement is valid. Meanwhile If we adjust system of medical expense and eventually reorganize a fee for consultation payment system (Fee-for-service controlled by item to DRG (Diagnosis Related Groups)), controversial area of the discretionary not covered service will be decreased and that will guarantee the discretion of the doctor.
The Supreme Court stand in the position in specific lawsuit that it doesn't allow the discretionary not covered service, but recently in revocation suit of fine disposal that is imposed on medical fee of leukemia patient, it altered the existing adjudgement and admitted the discretionary not covered service exceptionally. It put forward the allowable condition roughly in that case. According as this alteration, it has become more important to embody the allowance conditions of exceptions. The Supreme Court presented three things, which are procedural condition, medical condition and subscriber's agreement. Concerning procedural condition, several present conciliation procedures are as follows: medical care benefit arret request, relative value conciliation etc, prior request on anti-cancer drug among chemicals which exceed acceptance criteria, request of non benefit object on common drugs. To be granted the existence of those system, there should be no obstacle to use that. Even if it were so, we should take circumstances into consideration; individual situation is unescapable concerning substance and urgency of the discretionary not covered service, process of the procedure, time required etc. Regarding medical condition, safety and effectiveness will be verified through evaluation procedures of new medical skill. About the necessity, the Supreme Court made clear through a sentence that it allow the discretionary not covered service, in case that needs to treat a patient out of the standard of medical benefit. Strict interpretation is right and it answer the purpose of the sentence that the supreme court permit the discretionary not covered service, exceptionally. We need to differentiate medical necessity and medical validity. Subscriber's agreement should holds true if it entails full explanation, and if it is preliminary, explicit and individual. On this account, it should be difficult to admit that someone agree effectively when he call for the affirmation that he is recipient of medical care. Reasonable expense needs to be a part of review whether the agreement is valid. Meanwhile If we adjust system of medical expense and eventually reorganize a fee for consultation payment system (Fee-for-service controlled by item to DRG (Diagnosis Related Groups)), controversial area of the discretionary not covered service will be decreased and that will guarantee the discretion of the doctor.
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문제 정의
신의료기술평가에 있어 의학적 안전성은 해당 의료기술이 생명이나 신체기능에 치명적인 손상을 초래하는 합병증이나 부작용 등을 유발하는지 여부를 검토하는 것으로, 합병증이나 부작용이 경미하고 추가적인 조치로 제거될 수있는 경우에는 안전성이 있는 것으로 판단한다. 그리고 의학적 유효성은 결과 측면에서 해당 의료기술이 추구하는 목적에 따른 효과가 있는지 여부를 판단하는 것으로 동일한 목적으로 시행되고 있는 의료기술과 비교하여 그 효과가 동등하거나 우수한지 여부를 검증하는 것이다.38)
4) 앞으로 구체적인 사안에 대한 하급심 판결이나 평석, 학계의 연구에 따라 구체화가 될 것이나 위와 같은 하급심 판결 등이 축적되기 위해서는 상당한 시간이 흘러야 할 것으로 보인다. 이에 본 논문에서는 대법원이 판시한 예외적인 임의비급여의 허용요건에 대한 구체적인 검토를 시도해 본다. 이와 같은 구체화 논의는 대법원이 판결문에 적시한 제도적 보완을 위해서도 중요한 의미를 가질 것으로 보인다.
이와 같은 구체화 논의는 대법원이 판결문에 적시한 제도적 보완을 위해서도 중요한 의미를 가질 것으로 보인다. 이하에서는 국민건강보험제도에 대해 개략적으로 살펴보고, 임의비급여에 대한 정의, 유형, 예외적인 임의비급여의 허용요건에 대한 구체화, 임의비급여 분쟁의 해결을 위한 대안을 모색하는 순서로 논의를 진행한다.
성능/효과
요양기관은 가입자 등의 동의를 받기 위해 그 전제로서 미리 임의비급여 진료행위의 내용과 비용을 충분히 설명하여야 한다. 그리고 ① 임의비급여의 광범위한 인정은 국민건강보험제도의 근간을 흔들어 형해화시킬 수 있으므로 임의비급여의 인정은 예외적으로 엄격한 요건을 갖춘 경우에 한정하여야 한다는 점, ②수진자들의 국민건강보험수급권 및 자기결정권을 보호할 필요성이 크다는 점 등을 고려하면 가입자 등에게 미리 설명하여야 하는 내용 및 범위는 매우 구체적이어야 할 것이다. 따라서 임의비급여를 실시하기 위해서는 가입자들에게 ⓐ진료내용이 요양급여기준을 벗어나지만 그와 같이 요양급여기준을 벗어나 진료할 필요성이 있고, ⓑ따라서 불가피하게 그 비용 전액을 가입자 등이 부담하여야 하며, ⓒ그 비용은 어느 정도 되는지를 구체적으로 설명하여야 한다.
후속연구
3) 이에 따라 임의비급여가 전면적인 불허용에서 예외적인 허용으로 변경되면서 그 예외적 허용요건에 대한 구체화가 매우 중요해졌다.4) 앞으로 구체적인 사안에 대한 하급심 판결이나 평석, 학계의 연구에 따라 구체화가 될 것이나 위와 같은 하급심 판결 등이 축적되기 위해서는 상당한 시간이 흘러야 할 것으로 보인다. 이에 본 논문에서는 대법원이 판시한 예외적인 임의비급여의 허용요건에 대한 구체적인 검토를 시도해 본다.
한편, 예외적 임의비급여 허용요건의 충족 여부에 대해 매번 법원의 판단에 맡긴다는 것은 사실상 보건당국의 진료비심사기능을 그 분쟁사안에 대해서는 법원에 맡기게 되는 것으로 바람직하지 못할 뿐 아니라 행정에 대한 사법적 통제가 아니라 사법기관에 의한 행정이 이루어지는 모순적인 결과가 될 우려가 있다. 따라서 궁극적으로는 임의비급여의 분쟁이 발생되지 않을 제도적 개선이 이루어져야 할 것으로 보이는바, 급여체계의 점진적 개편과 진료비지불제도의 개선이 이루어져야 할 것이다.
위와 같은 판례에 비추어 볼 때 국민건강보험제도의 틀 밖에서 이루어지는 임의비급여의 경우에도 위임계약으로서 임의비급여 진료행위와 그 진료비용 사이에 현저한 불균형이 있을 경우에는 진료비용을 청구할 수 없다고 보아야할 것이고, 불균형이 현저한 정도에까지 이르지 않은 경우에는 그 적정한 비용을 넘어선 비용에 대해서는 의료인이 청구할 수 없다고 보아야 할 것이다. 따라서 비용의 적정성은 의료인과 수진자 사이의 사법상의 진료계약에 영향을 미치는 요소로 볼 수 있을 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
요양급여의 종류에는 무엇이 있는가?
보험자인 국민건강보험공단이 국민건강보험법령에 따라 각종 형태로 가입자 등에게 실시하는 의료서비스를 보험급여라 하고, 보험급여는 그 제공방식에 따라 현물급여와 현금급여로 나눌 수 있다. 그리고 현물급여 중 국민건강보험법 제41조제1항이 정한 진찰·검사, 약제(藥劑)·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송(移送)을 요양급여라고 한다.11)
보험급여는 제공방식에 따라 무엇으로 나눌 수 있는가?
보험자인 국민건강보험공단이 국민건강보험법령에 따라 각종 형태로 가입자 등에게 실시하는 의료서비스를 보험급여라 하고, 보험급여는 그 제공방식에 따라 현물급여와 현금급여로 나눌 수 있다. 그리고 현물급여 중 국민건강보험법 제41조제1항이 정한 진찰·검사, 약제(藥劑)·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송(移送)을 요양급여라고 한다.
국민건강보험법에서 나눈 행위·치료재료와 약제에서 취하는 방식은 각각 무엇인가?
먼저 행위·치료재료의 경우 비급여대상으로 규정된 것을 제외한 일체의 것을 모두 요양급여대상으로 규정하고13), 다음으로 약제의 경우 약제 요양급여의 결정신청, 상대가치점수 등의 조정신청, 직권결정 및 조정에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것에 한하여 요양급여대상으로 한다.14) 이를 두고 행위·치료재료는 Negative List 방식을 취하고 있고, 약제는 Positive List 방식을 취하고 있다고 평가한다.15)
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