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문제 정의
- 그러나, 이처럼 치명적일 수 있는 제제이지만 지금까지 빙초산 중독과 관련해서는 일개의 삽화나 이에 준하는 형태로만 보고되었을 뿐 급성 중독시의 임상 양상, 예후, 사망률 등의 전반적인 특성을 보고한 연구는 부족한 실정이다. 이에 저자들은 최근 6년간 빙초산 중독을 주소로 내원한 환자들의 임상 경과를 확인하여 급성 빙초산 중독의 임상 양상 및 예후를 확인하기 위해 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 2006년 1월부터 2011년 12월까지 부식제 중독을 주소로 아주대학교병원 응급의료센터에 내원한 환자들 중 최종 진단이 빙초산 중독이었던 18세 이상의 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 본 연구에 참여한 두 명의 응급의학과 전공의가 이들의 의무 기록을 분석하였고, 자료 분석을 시행한 응급의학과 전공의간 이의가 있는 경우 응급의학과 전문의가 의견을 조절하였다.
- 2006년 1월부터 2011년 12월까지 부식제 중독을 주소로 아주대학교병원 응급의료센터에 내원한 환자들 중 최종 진단이 빙초산 중독이었던 18세 이상의 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 본 연구에 참여한 두 명의 응급의학과 전공의가 이들의 의무 기록을 분석하였고, 자료 분석을 시행한 응급의학과 전공의간 이의가 있는 경우 응급의학과 전문의가 의견을 조절하였다.
- 대상 환자들의 성별, 나이, 중독의 이유, 음독량, 중독증상, 신체 검사 소견과 응급실에 내원하여 처음 시행된 일반 혈액검사, 일반 화학검사, 흉부 방사선 촬영 결과, 임상 경과를 확인하였다. 중독의 이유는 의도적 자살과 비의도적 사고로 분류하였으며, 음독량을 ml로 확인할 수 없는 경우 한 모금을 20 ml, 한 컵을 200 ml 기준으로 하여 추정하였다. 호흡 부전은 청진 소견에서 협착음(stridor)이 있는 경우와 동맥혈 가스분석상 산소 분압이 60 mmHg 미만인 경우로 정의하였고, 응급실 내원이후 시간당 소변량이 20 ml 미만인 경우를 핍뇨로 정의하였다.
대상 데이터
- 대상 기간 동안 아주대학교병원 권역응급의료센터에 부식제 중독을 주소로 내원한 환자는 총 192명이었고, 이중빙초산 중독 환자는 20명이었다.
- 총 9례에서 내시경이 시행되었다. 구강 및 후두부 미란이 9례, 부식성 식도염이 6례, 부식성 위염이 2례, 위축성 위염이 1례에서 확인되었다.
- 1개월 후까지 이물감이 지속되었던 2례에서 추적 검사가 시행되었는데 식도 협착이 확인되었다. 자의 퇴원한 1례(5.0%)를 제외하고, 19례(95.0%)의 환자가 입원하였다. 이들 중 9례(47.
- 0%)의 환자가 입원하였다. 이들 중 9례(47.4%)는 일반 병실로 입원하였고, 10례(52.6%)는 중환자실로 입원하였으며, 중환자실로 입원했던 환자 중 6례(31.6%)가 사망하였다. 빙초산의 음독량과 사망률의 연관 관계를 살펴보면, 6례 모두에서 의도적 자살로 음독하였으며, 음독량은 평균 166±87.
데이터처리
- 의무 기록 및 영상 자료 분석을 통해 얻은 자료들을 부호화하여 SPSS 15.0 통계 패키지(SPSS Inc., Chicago, Il, USA)에 합당한 자료들로 변환하였으며, 기술적 통계에 대해 연속 변수는 평균±표준편차나 중앙값(사분위수 범위, IQR)로 표기하였다.
- , Chicago, Il, USA)에 합당한 자료들로 변환하였으며, 기술적 통계에 대해 연속 변수는 평균±표준편차나 중앙값(사분위수 범위, IQR)로 표기하였다. 연속형 변수의 비교를 위해 t-검정과 Mann-Whiteny 검정을, 범주형 변수의 비교를 위해 카이 자승 검정을 시행하였고, p-값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
성능/효과
- 모든 환자들은 희석되지 않은 빙초산원액(99%이상 아세트산)을 음독했으며, 음독량은 20 ml부터 300 ml까지 분포하였고, 음독량은 84.5±71.3 ml였다.
- 대상 환자들의 성별, 나이, 중독의 이유, 음독량, 중독증상, 신체 검사 소견과 응급실에 내원하여 처음 시행된 일반 혈액검사, 일반 화학검사, 흉부 방사선 촬영 결과, 임상 경과를 확인하였다. 중독의 이유는 의도적 자살과 비의도적 사고로 분류하였으며, 음독량을 ml로 확인할 수 없는 경우 한 모금을 20 ml, 한 컵을 200 ml 기준으로 하여 추정하였다.
- 0%)였다. 의식 변화가 10례(50%), 저혈압이 9례(45%), 신장 독성이 9례(45%)에서 있었고, 간부전과 파종성혈관내응고병증(DIC)이 각각 8례(40.0%)에서, 중증대사성산증은 5례(25%)에서 확인되었다.
- 총 9례에서 내시경이 시행되었다. 구강 및 후두부 미란이 9례, 부식성 식도염이 6례, 부식성 위염이 2례, 위축성 위염이 1례에서 확인되었다. 1개월 후까지 이물감이 지속되었던 2례에서 추적 검사가 시행되었는데 식도 협착이 확인되었다.
- 구강 및 후두부 미란이 9례, 부식성 식도염이 6례, 부식성 위염이 2례, 위축성 위염이 1례에서 확인되었다. 1개월 후까지 이물감이 지속되었던 2례에서 추적 검사가 시행되었는데 식도 협착이 확인되었다. 자의 퇴원한 1례(5.
- 본 연구는 고농도 아세트산인 빙초산 중독의 임상 양상 및 예후를 확인하기 위해 시행된 연구로 저자들은 중증 빙초산 중독 환자의 경우 신체 검사상 용혈, 협착음(stridor)과 중증의 후두개부 부종과 임상 양상에서 백혈구증가, 혈뇨, 혈색소뇨, 중증 대사성 산증, 신장독성, 간부전, 파종성혈액내응고병증을 나타내며, 100 ml 이상을 음독한 환자들의 경우 모두 사망하였다는 것을 확인하였다.
- 일반적으로 4~5% 아세트산인 식용 식초와 달리 빙초산의 경우 99% 아세트산이기 때문에 노출 자체만으로도 비교적 중증 손상이 예측되며, 음독량이 많아질 수록 중증 손상 및 높은 사망률이 예측 된다. 이러한 예측은 본 연구에서도 확인되었는데, 비의도적 사고로 80 ml 미만의 빙초산을 음독한 환자들의 경우 치명적이지 않았으며, 100 ml 이상을 의도적으로 음독한 환자들의 경우 모두 사망하였다. 향후 빙초산과 같은 고농도의 부식제 중독 환자를 치료함에 있어 반드시 고려해야 할 점이라 생각된다.
- 본 연구 결과를 바탕으로 할 때, 빙초산 음독이나 노출 후 내원한 환자들에서 초기에 시행한 검사실 검사나 소견에서 과량 음독, 백혈구 증가, 용혈, 대사성 산증, 협착음(stridor), 혈뇨, 급성 신손상(acute kidney injury), 저혈압이 관찰되는 경우 중증 급성 빙초산 중독 환자로 생각할 수 있는 단초가 될 수 있으며, 초기에 환자의 예후를 예측하는데 있어 시사하는 바가 클 것이라 생각한다. 본 연구 결과에서 사망한 환자들을 살펴보면, 모든 환자들은 100 ml 이상을 음독하였다는 점 이외에 이들 모두에서 용혈이 발생한 상태로 내원하여 초기에 일반화학검사 결과를 얻는데 시간이 지연되었다는 것이다. 빙초산 중독 환자에서 발생하는 용혈은 혈액 검사 결과를 확인하는데 있어 문제를 발생시킬 뿐만 아니라 용혈로 인한 급성 신부전을 발생시킬 수 있고, 산혈증이 악화되므로 중증 빙초산 중독에서 중요한 소견이라 생각된다.
- 호흡 부전에 관한 결과를 살펴보면 12례(60%)의 환자에서 호흡 부전이 발생하였는데 사망한 환자와 생존한 환자들의 동맥혈검사상 산소 분압은 약 80 mmHg 정도로 두 군간에 차이를 보이지 않았다(Table 4). 기관내삽관을 시행한 환자를 살펴보면 11례(55%)로 호흡 부전이 있었던 환자의 12례 중 대다수에서 기관내삽관이 시행되었다.
- 셋째, 모든 환자에서 내시경이 시행되지 않았기 때문에 내시경과 관련된 결과에 편향이 있을 수 있다. 내시경이 시행된 9례는 비교적 적은 양을 음독한 중등도 미만의 환자들이었고, 중증 환자들에서는 혈역학적 이상과 같은 환자의 상태가 내시경을 시행할 수 없는 때문에 시행되지 못했던 것으로 보인다.
후속연구
- 이러한 예측은 본 연구에서도 확인되었는데, 비의도적 사고로 80 ml 미만의 빙초산을 음독한 환자들의 경우 치명적이지 않았으며, 100 ml 이상을 의도적으로 음독한 환자들의 경우 모두 사망하였다. 향후 빙초산과 같은 고농도의 부식제 중독 환자를 치료함에 있어 반드시 고려해야 할 점이라 생각된다.
- 지금까지 보고된 빙초산 중독의 임상 양상으로 위장관계 부식성 손상, 후두개나 후두개부 부종 및 폐쇄, 급성호흡부전, 복막염, 저혈압, 대사성 산증, 급성 간기능 부전, 급성 신부전, 파종성혈관내응고병증, 심정지 등이 있으며3-14,18-19), 본 연구 결과 또한 유사하였다. 본 연구 결과를 바탕으로 할 때, 빙초산 음독이나 노출 후 내원한 환자들에서 초기에 시행한 검사실 검사나 소견에서 과량 음독, 백혈구 증가, 용혈, 대사성 산증, 협착음(stridor), 혈뇨, 급성 신손상(acute kidney injury), 저혈압이 관찰되는 경우 중증 급성 빙초산 중독 환자로 생각할 수 있는 단초가 될 수 있으며, 초기에 환자의 예후를 예측하는데 있어 시사하는 바가 클 것이라 생각한다. 본 연구 결과에서 사망한 환자들을 살펴보면, 모든 환자들은 100 ml 이상을 음독하였다는 점 이외에 이들 모두에서 용혈이 발생한 상태로 내원하여 초기에 일반화학검사 결과를 얻는데 시간이 지연되었다는 것이다.
- 빙초산이 인후두부에 염증 반응을 일으키고 부종이 생기는 시간이 지연되는 경우 기관내삽관을 힘들게 만들 수 있다. 이상적으로는 손상의 정도를 파악하기 위해 기관내삽관 이전에 내시경적 관찰이 필요하지만 현실적으로는 용이하지 않은 경우가 많으므로, 빙초산을 일정량 음독한 환자들의 경우 조기에 후두경을 이용하여 육안으로 후두개를 포함한 인후두부를 확인한 후 부종이나 폐색이 심한 경우나 기도폐색이 진행될 것으로 예상되는 경우에는 조기에 기관내삽관을 시행하는 것을 고려해야 하겠다. 또한 빙초산에 인후두부의 일정 부분만 노출된 환자들의 경우 초기에는 인후두부에 완전한 폐색이 발생하지 않았다가 폐색이 진행하며 호흡 부전이 악화될 수 있으므로 초기에 시행한 동맥혈가스분석검사에서 산소 분압이 정상이라 하더라도 인후두부 폐색이 진행하여 호흡부전이 발생할 수 있음을 예상하는 것이 중요하겠다.
- 예를 들어 한 모금을 본 연구에서 20 ml로 정의하였으나 개인마다 한 모금에 있어 차이가 있을 수 있다. 둘째, 본 연구가 6년의 기간에 대해 얻어진 자료이기는 하지만 대상 환자수가 비교적 적어 저자들의 연구 결과를 일반화하는 데는 한계가 있으며, 연구 결과에 편향이 있을 수 있다. 그러나, 최근 자살 빈도가 증가하고 있는 국내 상황을 고려할 때 급성 빙초산 중독에 관한 임상 양상 및 예후에 관한 분석이 도움이 될 수 있으리라 생각한다.
- 둘째, 본 연구가 6년의 기간에 대해 얻어진 자료이기는 하지만 대상 환자수가 비교적 적어 저자들의 연구 결과를 일반화하는 데는 한계가 있으며, 연구 결과에 편향이 있을 수 있다. 그러나, 최근 자살 빈도가 증가하고 있는 국내 상황을 고려할 때 급성 빙초산 중독에 관한 임상 양상 및 예후에 관한 분석이 도움이 될 수 있으리라 생각한다.
- 내시경이 시행된 9례는 비교적 적은 양을 음독한 중등도 미만의 환자들이었고, 중증 환자들에서는 혈역학적 이상과 같은 환자의 상태가 내시경을 시행할 수 없는 때문에 시행되지 못했던 것으로 보인다. 위장관 협착 등과 같은 합병증에 대한 초기 상태 및 중증도와 약물 치료 효과를 평가하기 위해서는 중증 환자에서의 내시경 소견이 매우 중요하므로 향후 이에 관한 추가 연구를 시행해야 한다고 생각한다.
- 결론적으로 급성 빙초산 중독은 과량을 음독한 경우 기도 폐색, 대사성 산증, 신부전 등과 같은 치명적인 결과를 초래하므로, 음독량이 100 ml 이상인 경우 치료 초기 단계에서 기관내삽관을 통한 호흡 보조와 충분한 수액 투여 및 혈액 투석을 통한 순환 보조 등과 같은 적극적인 치료가 필요하며, 이는 환자의 예후에 큰 도움이 될 것으로 생각한다.
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