노인요양시설 노인의 연하곤란 사정도구, 중재프로그램 개발 및 평가 Development and Evaluation of a Dysphagia Assessment Tool and an Intervention Program for the Elderly in the Long-Term Care Facilities원문보기
본 연구는 노인요양시설의 노인 연하곤란 조기 발견 및 중재를 목적으로 연하곤란 사정도구를 개발하고 개발된 사정도구를 중심으로 제작된 중재프로그램 적용 효과를 평가하기 위해 실시하였다. 연구대상은 사정도구의 동시타당도 및 신뢰도 검증을 위해 노인요양시설 9곳에 근무하는 간호사 18명을 편의추출하였으며 중재 프로그램 효과 검정을 위해 노인요양시설 4곳의 입소자 50명을 대상자로 선정하여 실시하였다. 연구 결과 연하곤란 사정도구와 중재프로그램 적용 후 실험군의 체중은 증가하였으며(t=4.913, p=.000), 연하 총 시간은 감소하였다(t= -4.557, p=.000). 따라서 본 연구에서 도출된 연하곤란 사정도구와 중재프로그램을 노인요양시설에 적용한다면 노인의 삶의 질 증진과 흡인성 폐렴, 질식과 같은 응급 상황은 감소할 것이다.
본 연구는 노인요양시설의 노인 연하곤란 조기 발견 및 중재를 목적으로 연하곤란 사정도구를 개발하고 개발된 사정도구를 중심으로 제작된 중재프로그램 적용 효과를 평가하기 위해 실시하였다. 연구대상은 사정도구의 동시타당도 및 신뢰도 검증을 위해 노인요양시설 9곳에 근무하는 간호사 18명을 편의추출하였으며 중재 프로그램 효과 검정을 위해 노인요양시설 4곳의 입소자 50명을 대상자로 선정하여 실시하였다. 연구 결과 연하곤란 사정도구와 중재프로그램 적용 후 실험군의 체중은 증가하였으며(t=4.913, p=.000), 연하 총 시간은 감소하였다(t= -4.557, p=.000). 따라서 본 연구에서 도출된 연하곤란 사정도구와 중재프로그램을 노인요양시설에 적용한다면 노인의 삶의 질 증진과 흡인성 폐렴, 질식과 같은 응급 상황은 감소할 것이다.
The purpose of this study was to develop a dysphagia assessment tool and a intervention program for elderly in the long-term care facilities and to evaluate its effect. The dysphagia assessment tool consists of 20 items was developed through literature review, previous studies and discussion with nu...
The purpose of this study was to develop a dysphagia assessment tool and a intervention program for elderly in the long-term care facilities and to evaluate its effect. The dysphagia assessment tool consists of 20 items was developed through literature review, previous studies and discussion with nursing/medical members. The intervention program consisted of 72 items and participants for evaluation were 50 elders who were registered at long-term care facilities in 4 regions of Seoul. Collected data were analyzed using SPSS Statistics 18.0 and Spearman's Correlation, t-test, and $x^2$-test. After the application of the dysphagia assessment tool and intervention program, the weight in experimental group was increased (t=4.913, p=.000) and the total time of swallowing was reduced (t=-4.557, p=.000) than control group. These findings were statistically significant. Considering these results, by applying the dysphagia assessment tool and the intervention program, the lives of the elderly in long-term care facilities are expected to be improved and emergency situations such as aspiration pneumonia and asphyxia will be decreased.
The purpose of this study was to develop a dysphagia assessment tool and a intervention program for elderly in the long-term care facilities and to evaluate its effect. The dysphagia assessment tool consists of 20 items was developed through literature review, previous studies and discussion with nursing/medical members. The intervention program consisted of 72 items and participants for evaluation were 50 elders who were registered at long-term care facilities in 4 regions of Seoul. Collected data were analyzed using SPSS Statistics 18.0 and Spearman's Correlation, t-test, and $x^2$-test. After the application of the dysphagia assessment tool and intervention program, the weight in experimental group was increased (t=4.913, p=.000) and the total time of swallowing was reduced (t=-4.557, p=.000) than control group. These findings were statistically significant. Considering these results, by applying the dysphagia assessment tool and the intervention program, the lives of the elderly in long-term care facilities are expected to be improved and emergency situations such as aspiration pneumonia and asphyxia will be decreased.
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문제 정의
노인요양시설 노인의 연하곤란 사정에 필요한 항목을 도출하기 위해 관련문헌 및 선행연구를 찾아 연하곤란 사정항목으로 제시하고 있는 내용에 대해 조사하였다. 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구[17-21], 노인을 대상으로 한 연구[18,22] 등에서 공통적으로 제시하는 내용을 Tanaka의 연하곤란 사정도구[18]에 근거, 선행기 장애, 구강 준비기/구강기 장애, 인두기 장애, 식도기 장애 등 4개의 대분류로 구분하였다.
따라서 본 연구는 우리나라 노인요양시설의 노인 연하 곤란 조기 발견 및 중재를 목적으로 간호사가 병상에서 쉽게 적용할 수 있는 연하곤란 사정도구를 개발하고 개발된 사정도구를 중심으로 중재프로그램을 개발한 후 적용하여 그 효과를 평가하고자 한다.
본 연구는 연하곤란 사정 문항을 도출하기 위하여 13개의 국내외 문헌 고찰과 임상전문가의 자문을 통해 예비항목을 설정하였다. 전문가의 내용타당도 검정을 거쳐 개발한 예비 사정도구를 노인요양시설에 근무하는 간호사가 연하곤란 노인에게 적용하여 신뢰도와 동시타당도를 검정한 후 사정도구를 개발하였다.
연하곤란 중재는 본 연구에서 개발한 프로그램을 이용하여 실험군이 입소하고 있는 노인요양시설 경력 5년 이상의 간호사 2명과 요양보호사 13인이 실시하고, 연구자는 간호사에게 실험의 전반적인 과정과 실험 대상자별 중재방법과 수행할 요양보호사를 지도, 감독하는 방법에 관하여 교육하였다. 식사보조가 주 업무인 요양보호사는 간호사의 감독 하에 중재프로그램을 수행하도록 하였다.
이상과 같이 본 연구는 우리나라 노인요양시설에서 흔히 발생하는 연하곤란과 관련된 이차 질환, 응급상황 등을 예방하기 위하여 연하곤란 조기 발견 및 중재를 목적으로 간호사가 병상에서 쉽게 적용할 수 있도록 연하곤란 사정도구를 개발하고 개발된 사정도구를 중심으로 중재프로그램을 개발, 적용하여 그 효과를 평가하였다. 그러므로 본 연구에서 개발된 연하곤란 사정도구 및 중재 프로그램 등을 노인요양시설은 물론 노인관련 시설, 의료 기관 등에 적용한다면 연하곤란으로 인한 합병증 예방 및 연하곤란과 관련된 간호활동 소요시간 감소 등의 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각한다.
제안 방법
먼저 기저호흡을 근전도로 확인하고, 연하 총시간은 구강으로 음식을 넣는 순간부터 삼킨 후 근전도기에서 확인된 기저호흡으로 돌아갈 때까지의 시간을 대상자별로 각각 3회씩 측정하였으며, 3회의 연하 총시간을 평균 내어 소수점 둘째자리까지 기록하였다. 근전도 신호의 상대적인 평균진폭의 크기가 각 피험자의 연하곤란 중재 전ㆍ후의 차이에 대하여 연하과정 근전도를 10초 간격으로 저장하여 관찰하였다.
예비항목은 선행기 장애 6문항, 구강 준비기/구강기 장애 6문항, 인두기 장애 5문항, 식도기 장애 5문항의 22개 항목으로 구성하였다. 내용타당도의 검정은 1-2점, 3-4점 두 가지로 구분하고 3-4점을 선택한 전문가의 비율을 계산하여 각 항목에 대한 CVI (Index of Content Validity)를 산출, 80%이상의 합의가 이루어진 총 20개의 세부항목을 선정하였다(표 1).
본 연구에서는 동일한 체중계로 같은 시간에 본 연구자가 직접 대상자의 침상가로 가서 대상자의 체중을 측정하였으며, 대상자가 스스로 앉기 어려운 경우 1인의 실험보조자가 체중계로 옮긴 후 측정하였다. 매 측정 전 Indicator를 0으로 설정한 뒤 대상자의 체중을 측정하였고 표시되는 숫자 중 소수점 둘째자리까지 기록하였다.
연하 총시간은 미국 Kenewick사가 개발한 근전도기(모델명 Cadwell Sierra Ⅱ)를 이용해 측정하였다. 먼저 기저호흡을 근전도로 확인하고, 연하 총시간은 구강으로 음식을 넣는 순간부터 삼킨 후 근전도기에서 확인된 기저호흡으로 돌아갈 때까지의 시간을 대상자별로 각각 3회씩 측정하였으며, 3회의 연하 총시간을 평균 내어 소수점 둘째자리까지 기록하였다. 근전도 신호의 상대적인 평균진폭의 크기가 각 피험자의 연하곤란 중재 전ㆍ후의 차이에 대하여 연하과정 근전도를 10초 간격으로 저장하여 관찰하였다.
연하곤란 사정도구로는 본 연구과정에서 개발한 연하 곤란 사정도구 20개 항목을 사용하였다. 본 사정도구는 신뢰도, 동시타당도 및 내용타당도에 대한 검정을 통해 개발되었다. 선행기 장애 5항목, 구강 준비기/구강기 장애 6항목, 인두기 장애 6항목, 식도기 장애 3항목 등 4단계 분류의 총 20개 항목으로 구성되어 있으며, 각 문항에서 제시하는 상태의 유무를 사정하도록 되어 있다.
체중은 태동메디칼의 모델명 2010년 식 ‘이동 몸무게 의자(모델명 TDM-2010)’를 이용해 측정하였다. 본 연구에서는 동일한 체중계로 같은 시간에 본 연구자가 직접 대상자의 침상가로 가서 대상자의 체중을 측정하였으며, 대상자가 스스로 앉기 어려운 경우 1인의 실험보조자가 체중계로 옮긴 후 측정하였다. 매 측정 전 Indicator를 0으로 설정한 뒤 대상자의 체중을 측정하였고 표시되는 숫자 중 소수점 둘째자리까지 기록하였다.
연하곤란 중재프로그램 개발을 위한 예비항목은 문헌 고찰[5,6,8] 및 간호대학 교수 5인과 노인요양시설 임상 경력 7년 이상인 간호사 5인의 자문을 통해 최종 72개 항목이 결정되었다.
또한 문헌에서 제시된 각 단계별 사정내용을 선정하여 임상에서 이해하기 쉬운 문장으로 변경, 간호대학 교수 5인과 노인요양시설 임상경력 7년 이상 간호사 5인 등 총 10인의 자문을 얻어 예비 항목을 선정하였다. 예비항목은 선행기 장애 6문항, 구강 준비기/구강기 장애 6문항, 인두기 장애 5문항, 식도기 장애 5문항의 22개 항목으로 구성하였다. 내용타당도의 검정은 1-2점, 3-4점 두 가지로 구분하고 3-4점을 선택한 전문가의 비율을 계산하여 각 항목에 대한 CVI (Index of Content Validity)를 산출, 80%이상의 합의가 이루어진 총 20개의 세부항목을 선정하였다(표 1).
본 연구는 연하곤란 사정 문항을 도출하기 위하여 13개의 국내외 문헌 고찰과 임상전문가의 자문을 통해 예비항목을 설정하였다. 전문가의 내용타당도 검정을 거쳐 개발한 예비 사정도구를 노인요양시설에 근무하는 간호사가 연하곤란 노인에게 적용하여 신뢰도와 동시타당도를 검정한 후 사정도구를 개발하였다.
대상 데이터
뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구[17-21], 노인을 대상으로 한 연구[18,22] 등에서 공통적으로 제시하는 내용을 Tanaka의 연하곤란 사정도구[18]에 근거, 선행기 장애, 구강 준비기/구강기 장애, 인두기 장애, 식도기 장애 등 4개의 대분류로 구분하였다. 또한 문헌에서 제시된 각 단계별 사정내용을 선정하여 임상에서 이해하기 쉬운 문장으로 변경, 간호대학 교수 5인과 노인요양시설 임상경력 7년 이상 간호사 5인 등 총 10인의 자문을 얻어 예비 항목을 선정하였다. 예비항목은 선행기 장애 6문항, 구강 준비기/구강기 장애 6문항, 인두기 장애 5문항, 식도기 장애 5문항의 22개 항목으로 구성하였다.
본 조사를 실시하기 전에 연구자가 소속된 대학 연구심의위원회(Institutional Review Board)의 승인(IRB 2010-4-5)을 거친 후 본 연구에서 개발된 노인요양시설 노인의 연하곤란 중재 프로그램 적용효과 검정을 위해첫 단계로 서울시 소재 50병상 규모 노인요양시설 4곳을 임의 선정하였다. 본 연구에 필요한 대상자수를 산정하기 위해 G-power 3.1.2 program에 의해 두 독립집단 평균의 차이, 일방향 검정, 유효크기 .8, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 산출한 결과 실험군과 대조군이 각 21명씩 총 42명 필요한 것으로 산정되어 실험군 25명과 대조군 25명 등총 50명의 자료가 최종 분석에 사용되었다.
본 연구에서 개발된 노인요양시설 노인의 연하곤란 사정과 중재프로그램 중 사정도구의 동시타당도 및 신뢰도 검증을 위해 서울시 소재 100병상미만 규모 노인요양시설 9곳에 근무하는 간호사 18명을 편의추출에 의해 선정하였다.
본 조사를 실시하기 전에 연구자가 소속된 대학 연구심의위원회(Institutional Review Board)의 승인(IRB 2010-4-5)을 거친 후 본 연구에서 개발된 노인요양시설 노인의 연하곤란 중재 프로그램 적용효과 검정을 위해첫 단계로 서울시 소재 50병상 규모 노인요양시설 4곳을 임의 선정하였다. 본 연구에 필요한 대상자수를 산정하기 위해 G-power 3.
데이터처리
개발된 연하곤란 사정도구의 동시타당도 검정을 위해 일본 노인요양시설에서 적용되고 있는 Tanaka 사정도구[18]와의 연관성에 대한 Spearman 상관계수를 구하였다. Tanaka의 사정도구[18]와 본 연구와의 상관관계는 전체 .
대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율로 분석하였고 사정도구의 신뢰도는 KR20 으로 검정하였으며 사정도구의 동시타당도는 Spearman's Correlation으로 분석하였다.
사정도구와 중재프로그램의 내용타당도는 CVI를 산출하였고 실험군과 대조군의 동질성 검정은 t-test와 x²-test, 실험처치 후 결과 분석은 t-test를 실시하였다.
이론/모형
노인요양시설 노인의 연하곤란 사정에 필요한 항목을 도출하기 위해 관련문헌 및 선행연구를 찾아 연하곤란 사정항목으로 제시하고 있는 내용에 대해 조사하였다. 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구[17-21], 노인을 대상으로 한 연구[18,22] 등에서 공통적으로 제시하는 내용을 Tanaka의 연하곤란 사정도구[18]에 근거, 선행기 장애, 구강 준비기/구강기 장애, 인두기 장애, 식도기 장애 등 4개의 대분류로 구분하였다. 또한 문헌에서 제시된 각 단계별 사정내용을 선정하여 임상에서 이해하기 쉬운 문장으로 변경, 간호대학 교수 5인과 노인요양시설 임상경력 7년 이상 간호사 5인 등 총 10인의 자문을 얻어 예비 항목을 선정하였다.
연하 총시간은 미국 Kenewick사가 개발한 근전도기(모델명 Cadwell Sierra Ⅱ)를 이용해 측정하였다. 먼저 기저호흡을 근전도로 확인하고, 연하 총시간은 구강으로 음식을 넣는 순간부터 삼킨 후 근전도기에서 확인된 기저호흡으로 돌아갈 때까지의 시간을 대상자별로 각각 3회씩 측정하였으며, 3회의 연하 총시간을 평균 내어 소수점 둘째자리까지 기록하였다.
연하곤란 사정도구로는 본 연구과정에서 개발한 연하 곤란 사정도구 20개 항목을 사용하였다. 본 사정도구는 신뢰도, 동시타당도 및 내용타당도에 대한 검정을 통해 개발되었다.
성능/효과
노인요양시설 노인의 연하곤란 사정과 중재프로그램 적용 4주 후 실험군의 체중은 실험 전 보다 .68(kg) 증가 하였고, 대조군의 체중은 .57(kg) 감소하여 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=4.913, p=.000).
노인요양시설 노인의 연하곤란 사정과 중재프로그램 적용 후 실험군은 연하 총 시간이 실험전보다 35.64(초) 감소하였고, 대조군은 연하 총 시간이 .10(초) 감소하여 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-4.557, p=.000).
본 연구결과 노인의 연하곤란 사정과 중재프로그램 적용 후 실험군의 체중은 중재 전 보다 .68킬로그램 증가하였고, 대조군의 체중은 .57킬로그램 감소하였으며 통계적으로 유의하였다(t= 4.913, p=.000). 이는 연하장애 환자 간호목표를 ‘체중을 유지한다’ 로 설정한 간호진단[25]에 따른 중재가이드에서 제시한 목표보다 긍정적인 결과로 본 연구 중재프로그램 적용이 효과가 있음을 의미한다.
본 연구의 연하 총 시간은 중재프로그램 적용 후 연하 총 시간이 중재 전보다 중재 후 35초 감소되었고 대조군은 연하 총시간의 변화가 없는 것으로 나타나 연하곤란 노인의 연하 총 시간은 연하곤란 중재프로그램 적용 후에도 정상 성인보다 약 12.49초 정도 더 많은 시간이 소요됨을 알 수 있었다. 이는 노인의 경우 연하과정에서 구강단계가 다소 길고 인두연하를 유발하는데 정상적인 지연을 보인다는 연구결과[26,27]와 일치하는 것으로 노인성질환을 동반하고 있는 노인요양시설 노인의 연하 총시간이 더 많이 소요되는 이유를 지지하고 있다.
실험군과 대조군의 일반적 특성을 살펴보면, 성별은 실험군과 대조군 모두 여성이 많았고(40%, 30%), 연령은 실험군과 대조군 모두 80-89세가 가장 많은 분포를 보였다(30%, 20%). 평균 연령은 실험군 82.
이상과 같은 연하곤란 사정도구와 개발된 중재프로그램 효과 분석을 위한 본 연구 대상자의 장기요양등급 정도는 1등급 12%, 2등급 40%, 3등급 48%로 52%가 중증으로 나타났다. 평균연령은 82세 이상의 고령으로 이들 대부분이 전체적 또는 부분적 신체 조호가 필요한 것으로 나타났다.
연하곤란 단계에서는 실험군과 대조군 모두 인두기 장애가 가장 많았다(46%, 46%). 평균 체중은 실험군 43.00킬로그램이고 대조군 47.01킬로그램이었으며, 연하 총시간은 실험군 72.27초이 었고 대조군은 52.63초를 보였다.
후속연구
이는 연하장애 환자 간호목표를 ‘체중을 유지한다’ 로 설정한 간호진단[25]에 따른 중재가이드에서 제시한 목표보다 긍정적인 결과로 본 연구 중재프로그램 적용이 효과가 있음을 의미한다. 그러나 본 연구결과가 다발성 뇌경색 노인 환자에게 연하곤란 중재 프로그램을 적용하여 8주후 6킬로그램 체중 증가를 보인 연구[18]보다 낮게 나타난 것은 본 연구 기간이 4주로 짧았던 점을 고려해볼 때 노인요양시설 노인의 식사량과 칼로리 보완 후 중재 적용 기간을 충분하게 고려하여 추후 지속적인 반복연구가 필요하다.
그러므로 본 연구에서 개발된 연하곤란 사정도구 및 중재 프로그램 등을 노인요양시설은 물론 노인관련 시설, 의료 기관 등에 적용한다면 연하곤란으로 인한 합병증 예방 및 연하곤란과 관련된 간호활동 소요시간 감소 등의 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각한다. 그러나 본 연구는 일 지역 소수의 노인요양시설을 대상으로 진행하였으므로 신중한 해석이 필요하며 본 연구를 기타 지역으로 확대하여 일반화하는 데는 제한점을 가지고 있다.
이상과 같이 본 연구는 우리나라 노인요양시설에서 흔히 발생하는 연하곤란과 관련된 이차 질환, 응급상황 등을 예방하기 위하여 연하곤란 조기 발견 및 중재를 목적으로 간호사가 병상에서 쉽게 적용할 수 있도록 연하곤란 사정도구를 개발하고 개발된 사정도구를 중심으로 중재프로그램을 개발, 적용하여 그 효과를 평가하였다. 그러므로 본 연구에서 개발된 연하곤란 사정도구 및 중재 프로그램 등을 노인요양시설은 물론 노인관련 시설, 의료 기관 등에 적용한다면 연하곤란으로 인한 합병증 예방 및 연하곤란과 관련된 간호활동 소요시간 감소 등의 효과를 기대할 수 있을 것으로 생각한다. 그러나 본 연구는 일 지역 소수의 노인요양시설을 대상으로 진행하였으므로 신중한 해석이 필요하며 본 연구를 기타 지역으로 확대하여 일반화하는 데는 제한점을 가지고 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
연하곤란의 특징은 무엇인가?
연하곤란은 종종 질식을 유발하여 시간을 다투는 응급 상황을 발생시키기도 하는데, 이때 노인은 먹는 것에 대한 기쁨보다 질식에 대한 불안과 공포 그리고 우울을 느끼게 된다[10]. 연하곤란이 장시간 지속되면 영양 및 수분결핍으로 이어지고 구강이나 인두, 식도에 음식덩이가 오랫동안 남게 되어 흡인성 폐렴과 같은 합병증 발생으로 병원 입원일 수 증가 및 사망을 초래할 수 있어 항상 유념해야할 문제다[11-13].
연하곤란이 장시간 지속될 경우 어떤 문제가 발생하는가?
연하곤란은 종종 질식을 유발하여 시간을 다투는 응급 상황을 발생시키기도 하는데, 이때 노인은 먹는 것에 대한 기쁨보다 질식에 대한 불안과 공포 그리고 우울을 느끼게 된다[10]. 연하곤란이 장시간 지속되면 영양 및 수분결핍으로 이어지고 구강이나 인두, 식도에 음식덩이가 오랫동안 남게 되어 흡인성 폐렴과 같은 합병증 발생으로 병원 입원일 수 증가 및 사망을 초래할 수 있어 항상 유념해야할 문제다[11-13]. 특히 연하 첫 단계인 선행기는 음식 섭취를 위한 준비단계로 올바른 자세유지, 음식에 대한 인지 및 반응, 자발적 기침 등이 발현되어 구강기, 인구기, 식도기 순으로 자연스럽게 그 다음 단계 진입을 유도하는 중요한 역할을 한다[11].
노인 인구의 증가가 가져온 문제는 무엇이 있는가?
노인인구 증가는 급격한 노인 의료비 상승 및 핵가족화, 여성의 사회참여 증가 등으로 인한 가정에서의 노인 부양 부담감, 요양보호기간 장기화로 인한 중산층의 유료 요양시설에 대한 비용 부담감 등과 같은 사회적 문제를 야기 시킨다[2]. 이에 우리나라는 2008년 7월부터 노인장기요양보험제도가 도입되었고, 65세 이상 노인 또는 65세 미만 치매ㆍ뇌혈관성 질환 등과 같은 노인성 질병이나 국민건강보험공단으로부터 장기요양등급 인정을 받은 노인은 장기요양보험 혜택을 받으면서 노인요양시설에 입소하여 서비스를 받을 수 있다.
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