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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 캐나다 RNAO의 뇌졸중 가이드라인을 국내 상황에 맞게 수용개작된 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인(Kim et al., 2011)을 임상실무 현장에 적용하고 평가해봄으로써 개발된 근거중심 간호 가이드라인 수용개작의 유용성을 확인하고자 한다.
- 본 연구는 근거중심 급성 뇌졸중 환자 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)을 구조, 과정, 결과 평가하여 임상실무에서의 유용성을 확인하기 위해 진행되었다.
- 본 연구는 뇌졸중 증상 발현 7일 이내에 입원한 급성 뇌졸 중 환자를 대상으로 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)을 평가하여 임상실무에서의 유용성을 확인하기 위함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 임상실무 현장에서 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)의 적용 전과 후를 비교하여 구조, 과정 및 결과평가를 하기 위한 서술적 비교조사 연구이다.
- 본 연구는 캐나다 국제적 가이드라인 기구인 RNAO의 급성 뇌졸중 간호 가이드라인을 수용 개작하여 개발한 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인(Kim et al., 2011)을 임상 현장에 적용하여 그 효과를 확인하고자 하였다.
- 평가는 간호의 질과 양을 일정한 기준을 가지고 판정하는 것으로 본 연구에서는 근거중심 간호를 실행하는 과정에서 간호의 효과와 효율성을 평가하고 이들 향상시키기 위한 방법을 찾는 것이다(Park, 2006). 이러한 조직 및 기관에서 실무 위주의 가이드라인을 평가하기 위해서는 측정 가능한 변수로서 구조, 과정, 결과의 세 가지 틀에 맞추어 실무 행동을 평가한다(Johnston et al.
제안 방법
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)의 적용 전과 후를 비교하여 과정평가를 한다.
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)의 적용 전과 후를 비교하여 구조평가를 한다.
- 1차 교육 내용으로는 급성 뇌졸중 환자를 위한 간호 가이드라인의 필요성에 대해 확인하고 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인(Kim et al., 2011)의 뇌졸중 시스템 관련 5개 권고안, 급성기 뇌졸중 입원 환자 간호 25개 권고안, 뇌졸중 간호 사정 24개 권고안으로 3가지 영역 총 54개 권고안 대한 세부내용에 대해 2시간에 걸쳐 집단 교육을 시행했다.
- 3차 교육은 가이드라인의 과정 평가를 위한 강화 교육으로 진행되었다. 가이드라인 개별 항목 수행에 있어서 개인별 편차를 줄이기 위한 지속적인 교육 및 훈련이 필요한 부분이라고 평가된 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 과 초기 연하장애 사정도구를 수정 보완 후 관련 전문가를 초청하여 실무자 교육을 병동 컨퍼런스 시간을 이용하여 3시간에 걸쳐 실시했다. 교육 후 경력 간호사들 간의 지식수준 차이를 줄이기 위하여 임상 간호사 16명이 총 테스트를 받았으며 90점 이상 통과하는 것으로 했다.
- 서울 S 종합병원 뇌졸중 센터의 가이드라인 적용에 있어 구조평가 결과는 Table 2와 같다. 가이드라인 적용을 위해 장소, 인력, 시스템 관련 기준을 평가 시행하였다. 장소와 인력, 시간에 있어서 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인(Kim et al.
- 가이드라인 적용의 장소, 인력, 시스템에 관해 평가하는 것으로 뇌졸중 센터의 운영 여부와 급성 뇌졸중 집중 치료실 유무, 다학제간 팀 협력 여부를 평가하고 시스템 관련해서는 뇌졸중 간호를 위한 전산 기록이나 환자 교육, 전문 간호 과정 유무로 총 7가지 항목을 유무로 표기하여 평가했다.
- 가이드라인의 결과 평가를 위해 2차 교육에서는 급성 뇌졸중 환자 간호 가이드라인 수행정도 및 합병증 발생여부 조사지를 소개하고 과정적 측면을 평가하기 위한 16개 항목의 수행전략을 2시간에 걸쳐 세부 교육했다.
- 가이드라인의 사정, 중재, 교육에 관한 평가로 뇌졸중 사정에 관한 항목 5개, 중재에 관한 항목 9개, 교육에 관한 항목 2개 항목으로 총 16개 항목에 관한 시행 여부를 시행함, 시행 안함, 해당 없음으로 표기하여 평가했다.
- 합병증의 자세한 평가 기준은 다음과 같다. 낙상은 간호 기록을 통해 낙상 발생 기록 유무를 확인했다. 욕창은 간호기록을 참조하여 욕창 발생 2단계 이상의 피부 또는 조직이 손상된 여부를 확인했다.
- 뇌졸중 합병증으로 심부정맥 혈전증, 흡인성 폐렴, 낙상, 욕창, 요로감염의 발생 유무를 평가했다. 합병증의 자세한 평가 기준은 다음과 같다.
- 다음 가이드라인의 과정 평가를 위한 뇌졸중 병동 간호사를 대상으로 급성 뇌졸중 간호 가이드라인에 대한 병동 직원 교육을 시행했다. 1차 교육 내용으로는 급성 뇌졸중 환자를 위한 간호 가이드라인의 필요성에 대해 확인하고 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인(Kim et al.
- 대상자의 일반적 특성에서 가이드라인 적용 전에는 간호사가 NIHSS를 사용하지 않아 의사의 경과기록으로 점수를 확인하였다. 또한 중요한 특성으로 생각되는 증상 발현 후 병원 도착시간은 통계적으로 두 군의 동질성이 확보되지 않아 로지스틱 분석으로 보정하여 분석하였다.
- 001). 따라서 두 군이 동질하지 않아 이를 보정하기 위해 로지스틱 분석을 시행했다.
- 위와 같은 교육 이외에도 실무 적용을 용이하게 하기위해 가이드라인과 뇌졸중 사정 도구를 각각 매뉴얼로 제작하여 팀별로 보급하였고 포켓용 소책자를 만들어 휴대 가능하도록 했다. 또한 전산 기록 문구 개발 및 반영을 통하여 임상 적용 정도를 높였으며 뇌졸중 위험인자를 비롯하여 뇌졸중 환자의 배뇨, 배변관리, 편마비 자세유지법, 뇌졸중 환자를 위한 퇴원 교육 등 총 8종의 교육 자료를 개발하여 적용했다. 가이드라인을 실무 적용하는 동안에는 가이드라인 적용 상황을 모니터하고 뇌졸중 사정도구 사용에 있어 어려움을 겪는 경우 개별 교육을 시행하였으며 간호기록을 누락 없이 할 수 있도록 모니터했다.
- 마지막으로 뇌졸중 환자가 퇴원 후에도 지속적인 건강관리를 위해 가정간호와 연계하여 뇌졸중 환자의 일상생활 및 위험인자 관리를 받을 수 있도록 하였으며, 연고지 관계나 환자, 보호자의 요구로 전원이 필요한 경우 지속적인 치료를 위해 진료의뢰센터를 통해 타 병원으로 연계할 수 있도록 업무 연계 시스템을 구축하였다.
- 본 연구는 연구대상 의료기관의 연구윤리위원회(IRB)에서 피험자 동의서 면제를 받은 후 의무기록 조사 방식으로 자료 수집을 시행했다. 대상자의 익명성을 위해 조사지는 사례 번호로만 표기하여 연구자가 자료를 입력했다.
- 본 연구를 위한 급성 뇌졸중 환자 간호 가이드라인 수행도 의무기록 조사지는 가이드라인의 수행도를 조사하기 위해 Kim 등(2011)이 개발한 것으로 급성 뇌졸중 환자의 일반적 사항과 가이드라인 적용에 관해 의무기록을 조사하고 구조, 과정, 결과평가를 하였다.
- 시스템 관련하여 기록은 가이드라인의 수행 정도를 높이기 위해 새로 추가된 항목에 대해 간호 기록 문구를 개발하여 기록을 용이하도록 하였다. 기존 간호 기록내용에서 추가된 항목은 신경학적 사정 NIHSS, 초기 연하 곤란 사정을 위한 Bed Side Swallowing Test (BSST), 증상 발생 후 72시간 이내 조기거동(Early Mobilization) 격려를 위한 조기거동에 대한 간호기록 문구 내용이 새롭게 추가하여 가이드라인 적용을 높일 뿐 아니라 이미 수행한 간호중재에 대해 기록시 용이함을 도모하였다.
- 욕창은 간호기록을 참조하여 욕창 발생 2단계 이상의 피부 또는 조직이 손상된 여부를 확인했다. 심부정맥 혈전증은 임상적 진단 또는 영상적 증거로 혈관 초음파와 흉부 CT 결과, 의사경과기록지에 pulmonary embolism 또는 deep vein thrombus 용어 유무를 확인했다. 흡인성 폐렴은 흡기시 수포음과 발열 또는 방사선 소견상 증가가 있는 경우, 화농성 객담, 뚜렷한 증거는 없지만 흉부 감염의 가능성을 가지고 경험적 항생제를 2주간 사용했는지의 여부를 확인했다.
- 낙상은 간호 기록을 통해 낙상 발생 기록 유무를 확인했다. 욕창은 간호기록을 참조하여 욕창 발생 2단계 이상의 피부 또는 조직이 손상된 여부를 확인했다. 심부정맥 혈전증은 임상적 진단 또는 영상적 증거로 혈관 초음파와 흉부 CT 결과, 의사경과기록지에 pulmonary embolism 또는 deep vein thrombus 용어 유무를 확인했다.
- 위와 같은 교육 이외에도 실무 적용을 용이하게 하기위해 가이드라인과 뇌졸중 사정 도구를 각각 매뉴얼로 제작하여 팀별로 보급하였고 포켓용 소책자를 만들어 휴대 가능하도록 했다. 또한 전산 기록 문구 개발 및 반영을 통하여 임상 적용 정도를 높였으며 뇌졸중 위험인자를 비롯하여 뇌졸중 환자의 배뇨, 배변관리, 편마비 자세유지법, 뇌졸중 환자를 위한 퇴원 교육 등 총 8종의 교육 자료를 개발하여 적용했다.
- 조사기간은 가이드라인 적용 전은 2009년 4월 12일부터 2009년 9월 6일까지, 적용 후는 2010년 4월 12일부터 2010년 9월 6일까지 뇌졸중 증상 발현 7일 이내 입원한 환자의 의무 기록을 대상으로 급성 뇌졸중 환자 간호 가이드라인 수행도 의무기록 조사지를 이용하였다.
- 또한 중요한 특성으로 생각되는 증상 발현 후 병원 도착시간은 통계적으로 두 군의 동질성이 확보되지 않아 로지스틱 분석으로 보정하여 분석하였다. 즉 두 군 모두 대상자의 일반적 특성이 모두 동질하다고 통계적으로 보정한 후 가이드라인의 수행 정도와 뇌졸중 합병증 여부와 종류를 평가하였다.
- 조사를 시작하기 전 조사자를 대상으로 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수행 정도 및 뇌졸중 합병증 조사지에 대해 교육을 시행하였고 총 4인의 간호사가 참여했다. 측정자간의 신뢰도를 높이기 위해 조사자 4명이 같은 10개의 같은 사례를 조사하여 결과를 대조해보고 조사기준을 통일하여 수행했다.
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작의 구조평가 결과는 급성 뇌졸중 간호 가이드라인에 관한 전산 기록 문구를 새롭게 개발하였고. 허혈성 뇌졸중 환자 중심이었던 뇌졸중 교육을 출혈성 뇌졸중 환자에게 확대 적용하여 입원 시점부터 퇴원 계획 수립하였다. 또한 뇌졸중 치료의 연속성을 유지하기 위해 가정간호와 진료의뢰센터와의 연계사업을 강화하였다.
- 환자, 보호자 교육은 뇌졸중 집단 교육이 기존의 허혈성 뇌졸중 환자 중심으로 시행되고 있던 것을 출혈성 뇌졸중 환자까지 포함, 대상자를 확대하여 시행하였다. 또한 입원 시점부터 퇴원 계획을 고려할 수 있도록 항응고 약물 상담실, 가정 간호 및 되 의뢰 센터 등 관련 부서들에 관한 안내를 강화하였다.
- 심부정맥 혈전증은 임상적 진단 또는 영상적 증거로 혈관 초음파와 흉부 CT 결과, 의사경과기록지에 pulmonary embolism 또는 deep vein thrombus 용어 유무를 확인했다. 흡인성 폐렴은 흡기시 수포음과 발열 또는 방사선 소견상 증가가 있는 경우, 화농성 객담, 뚜렷한 증거는 없지만 흉부 감염의 가능성을 가지고 경험적 항생제를 2주간 사용했는지의 여부를 확인했다. 마지막으로 요로감염은 임상 증상으로 배뇨장애, 소변의 악취, 발열이 있고 소변 배양검사에서 양성소견이 나온 경우, 뚜렷한 증거는 없으나 요로계 감염의 가능성을 가지고 경험적 항생제를 2주간 사용한 여부를 확인했다(Davenport, Dennis, Wellwood & Warlow, 1996).
대상 데이터
- 가이드라인 개별 항목 수행에 있어서 개인별 편차를 줄이기 위한 지속적인 교육 및 훈련이 필요한 부분이라고 평가된 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 과 초기 연하장애 사정도구를 수정 보완 후 관련 전문가를 초청하여 실무자 교육을 병동 컨퍼런스 시간을 이용하여 3시간에 걸쳐 실시했다. 교육 후 경력 간호사들 간의 지식수준 차이를 줄이기 위하여 임상 간호사 16명이 총 테스트를 받았으며 90점 이상 통과하는 것으로 했다.
- 대상자는 서울 S 종합병원 뇌졸중 센터 1개 병동에 뇌졸중으로 진단 받은 증상 발현 7일 이내 입원한 환자로 가이드라인 적용 전 150명, 가이드라인 적용 후 169명을 연구대상으로 의료기관의 연구윤리위원회(IRB)에서 피험자 동의서 면제를 받은 후 의무기록 조사 방식으로 진행하였다.
- 본 연구는 서울 S 종합병원 뇌졸중 센터 1개 병동에 한국 표준질병 사인분류 코드 I60~I63으로 거미막밑 출혈, 뇌내 출혈, 기타 비 외상성 머리내출혈, 뇌경색증으로 진단 받은 뇌졸중 증상 발현 7일 이내 입원한 환자로 169명의 의무기록을 대상으로 했다. 자료수집 기간은 가이드라인 적용 전은 2009년 4월 12일부터 2009년 9월 6일까지 150명, 가이드라인 적용 후는 2010년 4월 12일부터 2010년 9월 6일까지이다.
- 본 연구의 대상자는 가이드라인 적용 전 150명, 가이드라인 적용 후 169명이었고 대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다.
- 대상자의 익명성을 위해 조사지는 사례 번호로만 표기하여 연구자가 자료를 입력했다. 자료 수집 기간은 가이드라인 적용 전 조사는 2009년 4월부터 2009년 9월까지 150건이었고 가이드라인 적용 후 조사는 2010년 4월부터 2010년 9월까지 169건을 조사했다.
- 본 연구는 서울 S 종합병원 뇌졸중 센터 1개 병동에 한국 표준질병 사인분류 코드 I60~I63으로 거미막밑 출혈, 뇌내 출혈, 기타 비 외상성 머리내출혈, 뇌경색증으로 진단 받은 뇌졸중 증상 발현 7일 이내 입원한 환자로 169명의 의무기록을 대상으로 했다. 자료수집 기간은 가이드라인 적용 전은 2009년 4월 12일부터 2009년 9월 6일까지 150명, 가이드라인 적용 후는 2010년 4월 12일부터 2010년 9월 6일까지이다. 의무 기록상 급성기 기간 중 중환자실, 타 병동, 타원으로 전동이나 전원 간 경우는 대상자에서 제외했다.
- 조사를 시작하기 전 조사자를 대상으로 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수행 정도 및 뇌졸중 합병증 조사지에 대해 교육을 시행하였고 총 4인의 간호사가 참여했다. 측정자간의 신뢰도를 높이기 위해 조사자 4명이 같은 10개의 같은 사례를 조사하여 결과를 대조해보고 조사기준을 통일하여 수행했다.
데이터처리
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)의 결과평가는 로지스틱 분석으로 적용 전과 후를 비교분석하였다.
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)의 과정평가는 로지스틱 분석으로 적용 전과 후를 비교분석하였다
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작(Kim et al., 2011)의 구조평가는 로지스틱 분석으로 적용 전과 후를 비교분석하였다.
- • 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율 등의 기술통계로 분석하고 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작의 적용 전과 적용 후를 비교하기 위한 대상자의 동질성 검증은 Chi-Squared Test, Wilcoxon Two-Sample Test, Fisher’s Exact Test로 분석하였다.
- 동질성 검정은 Chi-Squared test, Wilcoxon Two-Sample test, Fisher’s Exact test을 시행하였고 대상자의 일반적 특성에 따른 수행 정도와 합병증 여부 및 종류는 로지스틱 분석을 시행하였다
- 대상자의 일반적 특성에서 가이드라인 적용 전에는 간호사가 NIHSS를 사용하지 않아 의사의 경과기록으로 점수를 확인하였다. 또한 중요한 특성으로 생각되는 증상 발현 후 병원 도착시간은 통계적으로 두 군의 동질성이 확보되지 않아 로지스틱 분석으로 보정하여 분석하였다. 즉 두 군 모두 대상자의 일반적 특성이 모두 동질하다고 통계적으로 보정한 후 가이드라인의 수행 정도와 뇌졸중 합병증 여부와 종류를 평가하였다.
- 통계 분석은 SPSS 12.0 Window을 사용하였으며 대상자의 일반적 특성과 가이드라인 수행 정도 및 합병증은 실수와 백분율로 기술적 통계를 사용했다. 동질성 검정은 Chi-Squared test, Wilcoxon Two-Sample test, Fisher’s Exact test을 시행하였고 대상자의 일반적 특성에 따른 수행 정도와 합병증 여부 및 종류는 로지스틱 분석을 시행하였다
성능/효과
- • 근거중심 급성 뇌졸중 간호 가이드라인 수용개작의 과정평가 결과는 간호 사정, 중재, 환자 교육 영역 16개 항목을 평가하여 통계적으로 유의한 항목은 사정 항목 중 NIHSS 시행이 78.9% (p<.001)로 증가, BSST 수행이 67.3% (p<.001), NRS 또는 VAS와 같은 도구 사용이 52.2% (p=.003)으로 향상되었다.
- 뇌졸중 증상으로 흔히 나타나는 편마비, 사지 마비로 인한 부동환자에게 심부정맥 혈전증 발생을 예방하기 위하여 보조적인 요법으로 항혈전 압박스타킹 제공할 것을 권고하고 있다(Clinical Research Center for Stroke, 2009). 가이드라인 적용 전에는 편마비 환자나 근 위약 환자에게만 항혈전 압박스타킹을 제공하던 것을 가이드라인 적용으로 편마비, 근 위약 환자뿐 아니라 침상 안정으로 부동 중인 뇌졸중 모든 환자에 게 항혈전 압박스타킹을 제공하여 그 결과 38.6%의 수행률이 증가되었고 통계적으로도 유의하였다.
- 간호 중재에 있어서 급성 뇌졸중 환자의 심부정맥 혈전염 예방을 위해 환자분류시 운동 및 활동 영역 3점 이상 또는 limb motor 2점 이하의 환자에게 항혈전 압박스타킹을 제공하는 항목은 가이드라인 적용 전 수행률이 43.5%, 적용 후 수행률이 82.1%로 38.6%가 향상되었고 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=.006).
- 결과평가에서는 과정평가에서 통계적 유의한 차이를 보이며 뇌졸중 합병증 감소에도 영향을 미칠 것으로 기대하였으나 합병증 결과에서 통계적으로 유의한 차이가 없는 걸로 조사됐다. 이유로는 뇌졸중 환자의 합병증 감소가 간호 중재만의 결과로만 보기 어렵고 의사의 치료와도 연관이 크고 다학제 팀 간의 치료 활동도 상관이 있는바 통계 결과상 유의한 차이가 없었던 것으로 생각된다.
- 그러나 조기 거동시 환자의 안전 을 위해 조기거동 전, 후에 환자의 신체활력 증후 측정과 신경학적 상태 변화를 세심히 확인하고 기록, 처방하는 것까지 반영이 되려면 의료진들 간에 조기거동의 필요성에 대한 확신이 좀 더 인식되어야 할 것으로 생각된다. 과정평가에서 뇌졸중 환자 교육은 담당 간호사에 의한 개별 교육과 뇌졸중 코디네이터의 집단 교육을 통해 퇴원 후 뇌졸중 환자의 건강 관리가 지속적으로 이루어 질 수 있도록 지식 제공 및 동기 부여로 건강관리 이행을 높일 것으로 생각되며 수행 측면에서도 유의한 차이를 보였다.
- 뇌졸중 발생 72시간 이내에 조기거동 전에 신체활력증후 측정 항목은 가이드라인 적용 전 62.1%, 적용 후 97.1%로 35.0%가 향상되었고 두 군 간의 유의한 차이가 있었다(p<.001).
- 뇌졸중 증상 발현 48시간 이내에 고체온 예방을 위해 4시간마다 체온 측정하는 항목은 사전조사 61.3%, 사후조사 73.3%로 12.0%의 향상되었으나 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=.024). 체온이 37.
- 뇌졸중 환자의 신체 기동성 증진을 위해 의사 처방에 따라 조기거동 하는 것은 가이드라인 적용 전에서 16.0%이었고 가이드라인 적용 후에는 48.6%로 32.6%가 향상되었고 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=.001). 뇌졸중 발생 72시간 이내에 조기거동 전에 신체활력증후 측정 항목은 가이드라인 적용 전 62.
- 마비로 인한 관절구축과 강직 등을 예방하기 위한 편마비 환자 자세 교육 시행 항목은 가이드라인 적용 전이 10.7%, 가이드라인 적용 후가 65.2%로 54.5%로 향상되었고 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.001).
- 마지막으로 환자 교육 항목에서는 뇌졸중위험인자 교육 항목이 33.9% (p<.001), 편마비 자세교육 항목은 54.5% (p<.001)로 향상되었다.
- 0% 향상되었다고 보고했다. 본 연구에서는 NIHSS 수행이 가이드라인 적용 전 2.4%였던 것이 가이드라인 적용 후 81.3%를 수행을 하여 78.9% 향상되었다. 연하곤란 사정을 위한 BSST 수행 역시 가이드라인 적용 전 7.
- 사정 항목에 있어서 허혈성 뇌졸중 환자에게 증상 발현 후 처음 입원 24시간 이내에 NIHSS 등과 같은 표준화된 도구로 신경학적 사정하는 것은 가이드라인 적용 전 2.4%로 수행률이 낮았던 항목이 적용 후에서 81.3%로 총 78.9%의 높은 향상을 보여 두 군 간에 통계적 유의한 차이가 있었다(p<.001).
- 성별, 나이, 진단명, 진료과, 재원일수, 내원경로, 입실 형태, 퇴원 형태에 대한 가이드라인 적용 전, 후의 기술적 통계와 동질성 검정 결과 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 의무 기록상 급성기 기간 중 중환자실, 타 병동, 타원으로 전동이나 전원 간 경우는 대상자에서 제외했다. 연구 기간 내 뇌졸 중 환자를 전수 조사하였고 이는 서울 S 종합병원 통계 연구소에 통계적 자문을 통하여 대상자 수가 적절함을 확인받았다.
- 9% 향상되었다. 연하곤란 사정을 위한 BSST 수행 역시 가이드라인 적용 전 7.3%였던 것이 가이드라인 적용 후 74.6%로 향상되어 67.3%가 실무 적용에 높은 수행정도 결과를 나타내었다. 이러한 결과는 본 연구를 위하여 NIHSS와 BSST를 전산기록으로 개발하여 실무자들이 기록을 용이하게 할 수 있게 한 것이 수행률 향상에 큰 기여를 한 것으로 평가된다.
- 유치 도뇨관 삽입한 환자의 경우 가능한 48시간 이내 제거하는 항목은 가이드라인 적용 전 27.3%에서 가이드라인 적용 후에는 29.6%로 3.3%의 수행률 향상에 그쳤고 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=.572).
- 3%가 실무 적용에 높은 수행정도 결과를 나타내었다. 이러한 결과는 본 연구를 위하여 NIHSS와 BSST를 전산기록으로 개발하여 실무자들이 기록을 용이하게 할 수 있게 한 것이 수행률 향상에 큰 기여를 한 것으로 평가된다. 앞으로도 NIHSS로 뇌졸중 발생 24시간 이내에 신경학적 사정하는 것은 환자의 예후를 예측하는데 중요한 기준이 되고 간호사들의 지식적, 기술적 측면이 보강하여 다학제 팀 간의 표준화된 사정 도구로 의사소통 할 수 있을 것으로 기대된다.
- 이상에서 볼 때 급성 뇌졸중 환자 간호 가이드라인을 임상 현장에 적용하여 구조, 과정, 결과 측면에서 평가하였을 때 과정 측면에서 간호사들의 실무 편차를 감소시키는 질 향상 효과가 있었다. 그러므로 간호사를 대상으로 가이드라인에 대한 지속적인 교육 및 실무적용에 대한 안내가 필요하며, 전반적으로 근거중심 가이드라인을 실무에 적용하는 병원 분위기를 조성하기 위해 간호 관리자와 임상 실무자들의 인식 고취와 노력이 필요하다.
- 뇌졸중 초기 연하 장애 유무를 확인하여 흡인성 폐렴으로 이어지는 합병증을 예방하기 위해 BSST를 통한 삼킴 장애 유무 확인하는 것과 안면 마비가 있는 환자의 경우 틀니를 제거하여 삼킴 단계인 구강기에서 흡인의 위험성을 감소시켜 주는 보조적인 간호 행위의 경우 흡인성 폐렴의 합병증 발생을 줄이는 결과로는 이어지지 못했다. 초기 응급실에서 1회 의사가 삼킴 사정을 하여 확인 작업을 하던 것을 간호사가 입원 이후 24시간 이내에 재사정하여 삼킴 장애 환자를 추가적으로 사정해 내는 역할을 할 수 있게 되었고 뇌졸중 질병의 특성상 추후에 삼킴 장애가 진행된 환자의 경우에도 간호사의 추가 사정으로 빠짐없이 삼킴 장애의 문제를 조기에 발견할 수 있게 되었다. 장기적인 측면에서 합병증 예방을 위한 감독자의 역할을 의사와 함께 할 수 있으며 적절한 검사 (Modified Barium Study 등) 및 식이 처방에도 참여하여 삼킴 장애와 관련된 중재 행위들의 의사 결정 과정에 참여함으로써 추후 합병증을 감소시키는데도 기여한다고 생각한다.
- 001). 통증 사정시 표준화된 사정 도구 사용하여 두통이나 어깨 통증 기록하는 항목에 대해서는 Numeric Rating Scale (NRS) 또는 Visual Analogue Scale (VAS) 사용, 가이드라인 적용 전 24.3%에서 적용 후 76.5%로 52.2%가 향상되었고 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=.003).
후속연구
- , 2002). 그러나 간호사들의 인식 부족으로 인한 제거 지연은 지속적인 개선 활동이 필요하며, 일개 병동에서뿐 아니라 전체로 확대하어 근거를 적용하여 수행 정도를 높이고 대상자 수를 늘려 조사한다면 요로감염 합병증 발생 감소라는 긍정적인 결과가 있을 것으로 사료된다. 뇌졸중 환자의 영양 수분 상태 사정, 욕창과 낙상의 주기적 사정, 두통과 어깨 통증 사정시 NRS 또는 VAS 등과 같은 표준화된 도구 사용 등의 내용은 기존에 시행해오던 간호 중재로 2010년 의료기관 인증 항목에도 포함되어 있어 잘 수행 되는 항목으로 가이드라인의 그 의의가 크다고 본다.
- 6% 향상되었고 통계적으로 유의하였다. 그러나 조기 거동시 환자의 안전 을 위해 조기거동 전, 후에 환자의 신체활력 증후 측정과 신경학적 상태 변화를 세심히 확인하고 기록, 처방하는 것까지 반영이 되려면 의료진들 간에 조기거동의 필요성에 대한 확신이 좀 더 인식되어야 할 것으로 생각된다. 과정평가에서 뇌졸중 환자 교육은 담당 간호사에 의한 개별 교육과 뇌졸중 코디네이터의 집단 교육을 통해 퇴원 후 뇌졸중 환자의 건강 관리가 지속적으로 이루어 질 수 있도록 지식 제공 및 동기 부여로 건강관리 이행을 높일 것으로 생각되며 수행 측면에서도 유의한 차이를 보였다.
- 둘째, 뇌졸중 환자를 위한 간호 중재 활동 및 효과에 대한 연구가 부족하여 향후 중재 활동 및 효과 평가가 진행되어야 할 것으로 본다.
- 따라서 본 가이드라인은 임상실무지침으로 제공가능하고 임상 현장에 활용함으로써 업무의 실무 편차 감소 및 간호 전문성 향상에 기여할 것으로 기대한다. 또한 앞으로 이루어질 간호지침이나 가이드라인 개발을 위한 기초자료로 활용되고 더 나아가 뇌졸중 간호를 평가하는 질 향상활동으로 활용될 수 있을 것으로 보인다.
- 따라서 본 가이드라인은 임상실무지침으로 제공가능하고 임상 현장에 활용함으로써 업무의 실무 편차 감소 및 간호 전문성 향상에 기여할 것으로 기대한다. 또한 앞으로 이루어질 간호지침이나 가이드라인 개발을 위한 기초자료로 활용되고 더 나아가 뇌졸중 간호를 평가하는 질 향상활동으로 활용될 수 있을 것으로 보인다.
- 본 연구에서 근거중심 간호 중재 활동들을 증진하기 위한 방법으로 제시되고 있는 전산 기록은 근거중심 간호를 실무에 적용하는 중요한 방법으로 사료되고 앞으로 근거중심 간호 가이드라인을 실무 현장에 정착하는 중요한 수단이 될 것이다.
- 이러한 결과는 본 연구를 위하여 NIHSS와 BSST를 전산기록으로 개발하여 실무자들이 기록을 용이하게 할 수 있게 한 것이 수행률 향상에 큰 기여를 한 것으로 평가된다. 앞으로도 NIHSS로 뇌졸중 발생 24시간 이내에 신경학적 사정하는 것은 환자의 예후를 예측하는데 중요한 기준이 되고 간호사들의 지식적, 기술적 측면이 보강하여 다학제 팀 간의 표준화된 사정 도구로 의사소통 할 수 있을 것으로 기대된다.
- 첫째, 뇌졸중 다학제간 팀 연구로 확대하여 가이드라인의 효과에 관한 평가를 검증하는 연구를 제언한다.
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