Noonan syndrome is characterized by short stature, typical facial dysmorphology, and congenital heart defects. The main facial features of Noonan syndrome are hypertelorism with down-slanting palpebral fissures, ptosis, and low-set posteriorly-rotated ears with a thickened helix. The cardiovascular ...
Noonan syndrome is characterized by short stature, typical facial dysmorphology, and congenital heart defects. The main facial features of Noonan syndrome are hypertelorism with down-slanting palpebral fissures, ptosis, and low-set posteriorly-rotated ears with a thickened helix. The cardiovascular defects most commonly associated with this condition are pulmonary stenosis and hypertrophic cardiomyopathy. Other associated features are webbed neck, chest deformity, mild intellectual deficit, cryptorchidism, poor feeding in infancy, bleeding tendency, and lymphatic dysplasias. The patient is a 10-year-old boy. He had experienced repeated febrile convulsions. He had typical facial features, a short stature, chest deformity, cryptorchidism, vesicoureteral reflux, and mental retardation. His language and motor development were delayed. When he went to school, it was difficult for him to pay attention, follow directions, and organize tasks. He also displayed behavior such as squirming, leaving his seat in class, and running around inappropriately. Clinical observation is important for the diagnosis, so we report a patient who was diagnosed with Noonan syndrome, mental retardation, and attention-deficit hyperactivity disorder.
Noonan syndrome is characterized by short stature, typical facial dysmorphology, and congenital heart defects. The main facial features of Noonan syndrome are hypertelorism with down-slanting palpebral fissures, ptosis, and low-set posteriorly-rotated ears with a thickened helix. The cardiovascular defects most commonly associated with this condition are pulmonary stenosis and hypertrophic cardiomyopathy. Other associated features are webbed neck, chest deformity, mild intellectual deficit, cryptorchidism, poor feeding in infancy, bleeding tendency, and lymphatic dysplasias. The patient is a 10-year-old boy. He had experienced repeated febrile convulsions. He had typical facial features, a short stature, chest deformity, cryptorchidism, vesicoureteral reflux, and mental retardation. His language and motor development were delayed. When he went to school, it was difficult for him to pay attention, follow directions, and organize tasks. He also displayed behavior such as squirming, leaving his seat in class, and running around inappropriately. Clinical observation is important for the diagnosis, so we report a patient who was diagnosed with Noonan syndrome, mental retardation, and attention-deficit hyperactivity disorder.
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문제 정의
국내에서는 Noonan 증후군에 대한 보고 사례가 적고 신경발달학적 이상을 보고한 예가 없다. 이에 저자들은 정신지체(mental retardation, MR)와 주의력결핍 과잉행동장애(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)를 동반한 Noonan 증후군을 가진 10세 남아의 치료 경험을 보고하는 바이다.
대상 데이터
2. The patient at age of 10 years. Frontal view
특징적인 얼굴 모습과 외반주가 있고 저신장 및 발달지체를 보여 5세 때 ◯◯대학병원 소아과에서 NS의 임상적 의심 하에 염색체 검사를 시행하였으나 결과는 정상이었다. 열성경련으로 지속적으로 소아과 진료를 받던 중 7세 때 반복적인 요로감염이 의심되어 초음파 검사 시행 후 방광요관역류 4기 진단을 받고 8세에 비뇨기과에서 두차례 수술을 받았으며 구개열 및 사시에 대한 수술적 치료를 받았다. 환자는 1년 유예하여 초등학교에 입학하였으나 평소 집에서 1분도 가만히 앉아 있지 못하고 부산한 모습을 보였으며 교실에서도 주의집중이 되지 않고 한시도 가만히 있지 않아 수업을 받기 어려운 모습을 보였다.
환자는 혼합 가정 내 3남 1녀 중 막내(첫째 형과 누나는 계모의 자녀임)이며, 계획되지 않은 임신에 의해 출생했다. 출생 당시 어머니의 나이는 32세였으며 제태 40주에 체중 2.7 kg, 제왕절개로 출생하여 10여일간 신생아 중환자실에서 치료를 받았다고 하였다. 생후 2개월째부터 열성경련을 하여 ◯◯대학병원 소아과에서 진료를 받기 시작하였고 1세 때 특발성 비후성 유문 협착증과 왼쪽 잠복 고환으로 수술을 받았으며 알레르기성 피부염으로 피부과 진료를 보기 시작하였다.
환자는 10세 남자로서 ◯◯대학병원 소아과에서 간질로 치료중 또래에 비해 지체된 행동 발달을 보이며 한시도 가만히 있으려 하지 않고 초등학교에 입학해서도 부산하여 수업을 받지 못한다고 하여 2008년 6월 ◯◯대학병원 소아정신과로 진료 의뢰되었다. 환자는 혼합 가정 내 3남 1녀 중 막내(첫째 형과 누나는 계모의 자녀임)이며, 계획되지 않은 임신에 의해 출생했다.
환자는 2008년 6월 당시 소아과에서 실시한 이학적 검사에서 키 124cm(25-50 percentile), 체중 34kg(75-90 percentile)로 비만한 체격이었고 넓은 이마를 보이며 두 눈 사이가 멀었고 귀는 두껍고 뒤쪽으로 회전되어 있었으며 뒤쪽 머리카락선이 낮은 특징을 보였다(Fig. 1). 목은 넓고 물갈퀴 모양(Webbing)을나타냈으며 젖꼭지 사이가 넓고 퍼져 있었으며 양발이 편평하고 외반주를 나타내었다(Fig.
환자는 10세 남자로서 ◯◯대학병원 소아과에서 간질로 치료중 또래에 비해 지체된 행동 발달을 보이며 한시도 가만히 있으려 하지 않고 초등학교에 입학해서도 부산하여 수업을 받지 못한다고 하여 2008년 6월 ◯◯대학병원 소아정신과로 진료 의뢰되었다. 환자는 혼합 가정 내 3남 1녀 중 막내(첫째 형과 누나는 계모의 자녀임)이며, 계획되지 않은 임신에 의해 출생했다. 출생 당시 어머니의 나이는 32세였으며 제태 40주에 체중 2.
성능/효과
재발성 중이염에 따른 청력 소실(15-40%)의 발생 증가와 잦은 섭식장애의 발생이 언어의 유창성에 부정적인 영향을 끼친다.15)위 증례의 경우에서는 환자의 지능은 52로 경도의 정신지체를 나타내었고 청력 손실이나 섭식장애는 보이지 않았으나 어려서부터 언어 발달이 지체되었으며 발음이 어눌한 모습을 보였다. NS 환자들에서 안과적 기형이 나타나기는 하지만 실인증(agnosia)나 공간인지 능력과 같은 시각적 인지에 있어 기능적인 장애는 보이지 않는 것으로 보고되었다.
23)일반 인구에서 ADHD의 발병률이 3-5% 정도인 반면에 간질을 가진 환자에서 ADHD의 발병률이 더 높다.24) 여러 증례보고와 연구들을 통하여 methylphenidate는 간질과 ADHD가 동반된 환자에서의 치료에 있어서 효과적이라고 알려져 있으며 methylphenidate가 seizure를 유발하거나 악화시킨다는 증거는 분명하게 드러나지 않았다.
23)일반 인구에서 ADHD의 발병률이 3-5% 정도인 반면에 간질을 가진 환자에서 ADHD의 발병률이 더 높다.24) 여러 증례보고와 연구들을 통하여 methylphenidate는 간질과 ADHD가 동반된 환자에서의 치료에 있어서 효과적이라고 알려져 있으며 methylphenidate가 seizure를 유발하거나 악화시킨다는 증거는 분명하게 드러나지 않았다. 하지만 seizure 발생에 있어 취약한 환자에게는 seizure를 유발하거나 간질발작 역치 낮출 수도 있다고 하여 FDA에서는 이에 대해 주의하며 사용할 것을 권고하였다.
5,6) NS 환자들의 특징적인 얼굴 모습으로는 넓은 이마, 두눈먼거리증, 눈꺼풀처짐, 아래로 처진 눈꺼풀틈새, 높은 구개, 뒤로 돌아간 처진 귀 등이 있으며 그 외에 물갈퀴목, 낮은 두발선, 외반주, 흉부 기형, 잠복 고환과 사춘기 지연, 지능 저하 및 청력장애 등이 다양하게 관찰된다.3,7) 심장 기형은 약 85% 환자에서 관찰되며 폐동맥판 협착과 비대심장근육병증이 가장 많고 심방심실중격결손, 대동맥 축착, 동맥관 개존증 등도 동반될 수 있다. 혈액학적 이상도 동반되어 혈소판 기능 부전과 혈액응고인자 XI 결핍이 관찰되기도 하였다.
1)의 missense mutation이 NS 환자의 절반에서 나타난다는 사실이 밝혀졌다.5,6) NS 환자들의 특징적인 얼굴 모습으로는 넓은 이마, 두눈먼거리증, 눈꺼풀처짐, 아래로 처진 눈꺼풀틈새, 높은 구개, 뒤로 돌아간 처진 귀 등이 있으며 그 외에 물갈퀴목, 낮은 두발선, 외반주, 흉부 기형, 잠복 고환과 사춘기 지연, 지능 저하 및 청력장애 등이 다양하게 관찰된다.3,7) 심장 기형은 약 85% 환자에서 관찰되며 폐동맥판 협착과 비대심장근육병증이 가장 많고 심방심실중격결손, 대동맥 축착, 동맥관 개존증 등도 동반될 수 있다.
뇌 자기공명영상에서는 뇌량의 전후직경 감소, 우측 편도체 신호강도 증가 소견을 보였고 뇌파검사에서는 우측반구 간질 소견이 보였다. 실험실 검사에서는 특이 소견 보이지 않았다.
NS에서는 전형적인 얼굴의 생김새와 더불어 저신장, 폐동맥판 협착이나 비대심장근육병증 등과 같은 다양한 심장 질환, 흉부 기형과 같은 골격계 이상 등이 고려되어야 하며 추가적인 표현형으로는 잠복고환, 림프계 이형성증, 혈액학적 이상, 낮은 지능 등이 있다. 위 증례의 환자의 경우에는 염색체 검사 결과는 정상이 었지만 특징적인 얼굴 모습을 보이고 흉부가 넓어 젖꼭지 사이가 넓고 퍼져 있는 모양을 보였으며 정신지체와 잠복고환 등의 병력이 있었던 것으로 보아 NS의 진단을 내릴 수 있었다.
임상심리학적 검사에서 전체 지능은 52로 경도의 정신지체에 속하였고 언어성 지능 51, 동작성 지능 65로 전반적인 인지기능이 지체되어 있고 3세부터 어린이집, 1년 6개월 이상의 언어치료, 새어머니로부터의 개별학습지도 및 초교 학습이 이루어지고 있음에도 불구하고 퍼즐 조각을 맞추는 정도의 수행만 가능할 뿐 숫자 1-10까지 정확히 세지 못하고 환자와 친형의 이름 외에는 쓰지 못하며 글씨를 전혀 읽지 못하는 등의 모습을 보였다. 그림 검사에서도 보고 그리기조차 이루어지지 못할 뿐만 아니라 형태를 알아보기 힘들고 검사자의 지시를 잘 알아듣지 못하는 모습을 보였으며, 사회성숙도검사에서도 사회지능 66으로 연령대에 비해 상당히 지체되어 있어 일상생활 및 학교 학습에서의 어려움이 클 수 있음이 시사되었다.
이에 2010년 1월 ◯◯대학병원 소아정신과에서는 methylphenidate를 atomoxetine으로 교체하여 환아 체중에 맞추어 간질 발생 유무 확인하며 점차 증량하였다. 환아는 조절되지 않는 간질 치료 위해 2010년 3월 △△대학병원 소아과 방문하였고 역시 NS 진단 하에 topiramate 25 mg/d을 추가로 처방받았으며, 현재 증상의 호전을 보이며 소아정신과 및 소아과 외래 통원 치료 중이다.
후속연구
현재까지는 NS 환아들이 성인으로 성장하였을 때의 인지적 능력과 정신 건강 상태에 대해서는 연구가 부족한 편이며, 정신과적 질환의 발현 여부에 대한 보고도 드문 상태이다. 이에 따라 앞으로 NS 환자들의 다양한 신체적 질환뿐만 아니라 정신과적 증상 및 추후 추적조사에 대해서도 더 많은 관심을 기울이고 연구해 나가야 할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
Noonan 증후군은 무엇인가?
Noonan 증후군(Noonan syndrome, NS)은 저신장과 특징적인 얼굴 양상, 선천성 심장기형 등의 다양한 표현 양상을 보이는 질환이다. NS는 1883년 Kobylinski가 물갈퀴목(Webbed neck)이 있는 20세 남자 환자를 보고한 이래로 지금까지 300례 이상이 보고되었다.
NS의 진단 기준은 무엇인가?
NS의 진단은 일차적으로 임상적 증상들을 바탕으로 내려지며 Van der Burgt 등10) 은 선천적 그리고 형태학적 표현형들을 점수화하여 NS의 진단 기준을 만들었다(Table 1). NS에서는 전형적인 얼굴의 생김새와 더불어 저신장, 폐동맥판 협착이나 비대심장근육병증 등과 같은 다양한 심장 질환, 흉부 기형과 같은 골격계 이상 등이 고려되어야 하며 추가적인 표현형으로는 잠복고환, 림프계 이형성증, 혈액학적 이상, 낮은 지능 등이 있다. 위 증례의 환자의 경우에는 염색체 검사 결과는 정상이 었지만 특징적인 얼굴 모습을 보이고 흉부가 넓어 젖꼭지 사이가 넓고 퍼져 있는 모양을 보였으며 정신지체와 잠복고환 등의 병력이 있었던 것으로 보아 NS의 진단을 내릴 수 있었다.
NS 환자들의 특징적인 얼굴 모습은 무엇이 있는가?
1)의 missense mutation이 NS 환자의 절반에서 나타난다는 사실이 밝혀졌다.5,6) NS 환자들의 특징적인 얼굴 모습으로는 넓은 이마, 두눈먼거리증, 눈꺼풀처짐, 아래로 처진 눈꺼풀틈새, 높은 구개, 뒤로 돌아간 처진 귀 등이 있으며 그 외에 물갈퀴목, 낮은 두발선, 외반주, 흉부 기형, 잠복 고환과 사춘기 지연, 지능 저하 및 청력장애 등이 다양하게 관찰된다.3,7)심장 기형은 약 85% 환자에서 관찰되며 폐동맥판 협착과 비대심장근육병증이 가장 많고 심방심실중격결손, 대동맥 축착, 동맥관 개존증 등도 동반될 수 있다.
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