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문제 정의
- 고객과 합의한 장기적 해결과제와 그에 따르는 단기적 해결과제를 해결하기 위하여 목표를 설정하였다. 목표는 각각의 단기적 해결과제에 대한 중재가 시작되기 전에 고객과 합의 후 설정하였다.
- 따라서 본 연구의 목적은 ICF에 기초하여 고객의 기능적인 문제를 파악하고 이를 점진적으로 해결해 나가며 목표에 도달하는 과정을 제시함으로서 향후 임상실기의 발전에 기여하고자 한다.
- 본 연구는 이러한 지식들을 기반으로 하여 가설을 설정하고 이를 검증하였다 이러한 지식들을 토대로 해결 가능한 과제들의 우선순위를 정하였고, 이에 따른 중재의 목적과 목표를 설정하여 중재를 적용하였다. 본 연구에서는 일반적인 중재 발표 보고서에서 제시하는 하나의 목적과 목표를 가지고 여러 중재를 적용하는 것과 달리 장기적인 목표를 위하여 단기 목적과 단기 목표를 제시하며 점진적으로 중재를 적용해 나갔다는데 큰 의미가 있다. 또한 문제점을 동영상 촬영을 통하여 분석하는 과정에서 환자와의 의사소통도 가능하였다.
- 설정된 목표들을 달성하기 위한 문제 중심 해결학습 방법에 의해 중재하려고 하는 문제의 사실을 기록하였다. 이와 함께 파악된 정보와 관련된 지식을 우선 습득한 후에 가설을 설정하였다.
제안 방법
- ‘독립적으로 앉았다 일어서기’가 어느 정도 해결된 이후에는 ‘걷기’,‘천천히 앉기’에 대한 과제를 설정하여 적용하였다.
- 고객의 기능적인 문제를 수집하기 위해 ICF Core Set을 이용하여 활동과 참여 영역에서 능력과 수행력을 파악하고, 이에 영향을 미치는 환경적 요인과 개인적 요인을 ICF로 코드화 하였고 상호간의 연관성을 파악하였다.
- 고객의 문제점을 해결하기 위하여 필요한 정보들을 ICF Core set을 이용하여 정리하였고, 파악된 문제점들을 ICF Evaluation Display를 통하여 정리하였다. 또한 양적인 평가로 버그 균형 척도와 TETRAX를 이용한 균형평가를 실시하여 환자분에 대한 정보를 더욱 정확하게 파악하여 치료의 전, 후를 비교하였다.
- 하나의 문제점만을 집중적으로 치료한 것이 아니라 환자의 진전도에 맞추어 점진적으로 중재를 적용하였다. 또한 ICF Evaluation Display를 사용하여 각 중재를 시행하기 전에 환자의 기능을 평가하였다. 이를 통해 전반적인 기능의 향상 정도를 파악할 수 있었고, 그 결과는 다음과 같다(Fig 1).
- 이러한 고객의 요구에 대하여 고객과 합의하여 해결과제를 독립적인 보행으로 설정하였다. 또한 독립적인 보행을 위한 단기적인 해결과제로, 체중의 전방이동, 독립적인 앉았다 일어서기, 독립적인 워커잡고 걷기로 설정하였다.
- 외상성 뇌손상으로 인하여 전반적인 근력약화를 보이던 환자를 대상으로 ICF Core set과 동영상 촬영을 통한 정보를 수집하였다. 또한 수집된 정보를 토대로 문제점을 분석하여 중재 목표를 설정하고 중재를 시행하였다. 하나의 문제점만을 집중적으로 치료한 것이 아니라 환자의 진전도에 맞추어 점진적으로 중재를 적용하였다.
- 고객의 문제점을 해결하기 위하여 필요한 정보들을 ICF Core set을 이용하여 정리하였고, 파악된 문제점들을 ICF Evaluation Display를 통하여 정리하였다. 또한 양적인 평가로 버그 균형 척도와 TETRAX를 이용한 균형평가를 실시하여 환자분에 대한 정보를 더욱 정확하게 파악하여 치료의 전, 후를 비교하였다. 평가 후 고객과의 합의를 통해 설정된 중재 목표에 맞추어 앉았다 일어서기, 걷기, 앉기에 대한 중재를 점진적으로 적용하였다.
- 이와 함께 파악된 정보와 관련된 지식을 우선 습득한 후에 가설을 설정하였다. 문제 중심의 해결학습 과정은 장기목표를 달성하기 위한 단기목표에 따라 3번 이루어졌다. 설정된 가설은 상호 관련성과 해결 가능성을 고려하여 각각의 세부목표에 따른 구체적인 중재방법을 설정하였다(Table 2,3,4).
- 평가 후 고객과의 합의를 통해 설정된 중재 목표에 맞추어 앉았다 일어서기, 걷기, 앉기에 대한 중재를 점진적으로 적용하였다. 물론 앉았다 일어서기에 대한 중재가 끝난 후에 걷기에 대한 중재만을 실시한 것이 아니지만, 추가 중재를 수행하기 전, 선행 중재 후에 ICF Evaluation Display를 통해 환자의 기능적인 평가를 실시하여 변화양상을 파악하였다. 이 후 지속적인 중재과정을 수행해나가며 다음 중재들을 점진적으로 적용하였다.
- 본 연구는 이러한 지식들을 기반으로 하여 가설을 설정하고 이를 검증하였다 이러한 지식들을 토대로 해결 가능한 과제들의 우선순위를 정하였고, 이에 따른 중재의 목적과 목표를 설정하여 중재를 적용하였다. 본 연구에서는 일반적인 중재 발표 보고서에서 제시하는 하나의 목적과 목표를 가지고 여러 중재를 적용하는 것과 달리 장기적인 목표를 위하여 단기 목적과 단기 목표를 제시하며 점진적으로 중재를 적용해 나갔다는데 큰 의미가 있다.
- 본 연구에서는 약 15일 간격으로 환자의 문제점에 대한 점진적 중재를 적용하였다. 가장 우선적인 해결과제로 ‘독립적으로 앉았다 일어서기’를 고객과의 합의로 설정하였다.
- 본 연구에서는 외상성 뇌손상 환자에게 ICF Core set을 이용하여 기능적인 문제점들을 파악하였고, 손상과 제한 및 제약 요인들에 대한 환경적, 개인적 요인들을 ICF Assessment Sheet을 이용하여 상호작용을 파악하고 문제의 우선순위를 선정한 후, ICF Evaluation Display를 이용하여 중재 과정동안의 기능적인 문제점들의 변화 양상을 제시하였다.
- 문제 중심의 해결학습 과정은 장기목표를 달성하기 위한 단기목표에 따라 3번 이루어졌다. 설정된 가설은 상호 관련성과 해결 가능성을 고려하여 각각의 세부목표에 따른 구체적인 중재방법을 설정하였다(Table 2,3,4).
- 중재는 설정하였던 목적들의 관련성을 고려하여 앉았다 일어서기, 보행, 앉기에 대한 중재들을 점진적으로 적용해 나갔다. 앉았다 일어서기, 보행, 앉기에 대한 중재들은 하나의 중재를 적용한 후 곧 이어 다음 중재를 실시한 것이 아니라, 하나의 중재를 하며 동시에 추가적인 중재를 더하여 실시하였다. 전반적인 운동은 과제지향 훈련(Carr 등, 2003)과 PNF (Proprioceptive neuromuscular facilitation)기법들을 적용하였다(Alder등, 2000).
- 외상성 뇌손상으로 인한 편마비 환자를 대상으로 ICF Core set을 활용하여 기능적인 문제점을 파악한후, 문제점의 우선순위를 선정하여 중재들을 점진적으로 적용하였다.
- 물론 앉았다 일어서기에 대한 중재가 끝난 후에 걷기에 대한 중재만을 실시한 것이 아니지만, 추가 중재를 수행하기 전, 선행 중재 후에 ICF Evaluation Display를 통해 환자의 기능적인 평가를 실시하여 변화양상을 파악하였다. 이 후 지속적인 중재과정을 수행해나가며 다음 중재들을 점진적으로 적용하였다.
- 장기적인 해결과제로 ‘독립적인 보행’과 관련된 문제목록을 작성하고 우선순위를 결정하기 위하여 ICF Assessment sheet에서 파악된 정보와 동영상 분석을 사용하였다(Table 1).
- 중재는 설정하였던 목적들의 관련성을 고려하여 앉았다 일어서기, 보행, 앉기에 대한 중재들을 점진적으로 적용해 나갔다. 앉았다 일어서기, 보행, 앉기에 대한 중재들은 하나의 중재를 적용한 후 곧 이어 다음 중재를 실시한 것이 아니라, 하나의 중재를 하며 동시에 추가적인 중재를 더하여 실시하였다.
- 또한 양적인 평가로 버그 균형 척도와 TETRAX를 이용한 균형평가를 실시하여 환자분에 대한 정보를 더욱 정확하게 파악하여 치료의 전, 후를 비교하였다. 평가 후 고객과의 합의를 통해 설정된 중재 목표에 맞추어 앉았다 일어서기, 걷기, 앉기에 대한 중재를 점진적으로 적용하였다. 물론 앉았다 일어서기에 대한 중재가 끝난 후에 걷기에 대한 중재만을 실시한 것이 아니지만, 추가 중재를 수행하기 전, 선행 중재 후에 ICF Evaluation Display를 통해 환자의 기능적인 평가를 실시하여 변화양상을 파악하였다.
- Outpatient Physical Therapy Improvement in Movement assessment Log(Guccione 등, 2005)을 이용하여 측정한 결과 어려움의 정도는 96점이고, 자신감의 정도는 108점이었다. 평가는 환자에게 질의 응답하는 형식으로 이루어졌다. 점수가 높을수록 환자가 느끼는 어려움의 정도와 자신감의 정도가 낮은 것이고 점수가 낮을수록 동작의 수행에 대한 어려움과 자신감의 정도가 높은 것이다(부록 1참조).
- 또한 수집된 정보를 토대로 문제점을 분석하여 중재 목표를 설정하고 중재를 시행하였다. 하나의 문제점만을 집중적으로 치료한 것이 아니라 환자의 진전도에 맞추어 점진적으로 중재를 적용하였다. 또한 ICF Evaluation Display를 사용하여 각 중재를 시행하기 전에 환자의 기능을 평가하였다.
대상 데이터
- 40세의 여성 환자로 키 172cm, 체중 67kg이다. 전업주부생활을 하였으며, 평소에 산책하는 것을 즐겼다.
- 외상성 뇌손상으로 인하여 전반적인 근력약화를 보이던 환자를 대상으로 ICF Core set과 동영상 촬영을 통한 정보를 수집하였다. 또한 수집된 정보를 토대로 문제점을 분석하여 중재 목표를 설정하고 중재를 시행하였다.
이론/모형
- Timed up & go test (Richardson 등, 2001)를 이용하여 보행속도 및 기능적인 동작들을 평가하였다.
- 균형 능력 검사에는 균형능력 운동치료 시스템 (TETRAX, sunlight medical Ltd, 이스라엘)과 버그 균형척도를 이용하였다.
- 앉았다 일어서기, 보행, 앉기에 대한 중재들은 하나의 중재를 적용한 후 곧 이어 다음 중재를 실시한 것이 아니라, 하나의 중재를 하며 동시에 추가적인 중재를 더하여 실시하였다. 전반적인 운동은 과제지향 훈련(Carr 등, 2003)과 PNF (Proprioceptive neuromuscular facilitation)기법들을 적용하였다(Alder등, 2000). 환자의 피로가 심할 경우 운동과 운동의 사이에 휴식을 취하였다.
성능/효과
- (1) 고객의 요구와 해결 과제 우선순위 선정 고객은 “어서 빨리 나아 집에서 요리도 하고 집안 살림도 하고 싶다”고 호소하였고, 무엇보다도 도움 없이 걷는 것을 원하였다.
- 1. 대상자는 Timed up and go test를 통한 보행능력에서 향상을 보였다.
- 2. 대상자는 버그 균형척도와 TETRAX를 이용한 균형능력에서 향상을 보였다.
- 3. 대상자는 앉았다 일어서기 수행에서 향상을 보였다.
- 중재 전 균형능력은 두 가지로 측정되었다. TETRAX를 이용한 낙상위험도 측정에서, 낙상위험도가 100점으로 높은 낙상위험도를 나타내었는데, 중재 후 42점으로 중증도의 낙상위험도로 향상되었다. 버그 균형척도에서도 17점에서 25점으로 높은 낙상위험도에서 중증도의 낙상위험도로 향상되었다(Fig 2).
- 고객의 경제적인 수준은 재활과정에 긍정적인 영향을 미쳤고, 가족들의 지원 역시 적극적이며, 가족간 화목한 관계를 이루고 있었다.
- TETRAX를 이용한 낙상위험도 측정에서, 낙상위험도가 100점으로 높은 낙상위험도를 나타내었는데, 중재 후 42점으로 중증도의 낙상위험도로 향상되었다. 버그 균형척도에서도 17점에서 25점으로 높은 낙상위험도에서 중증도의 낙상위험도로 향상되었다(Fig 2).
- 0점~20점은 높은 낙상위험도, 21점~40점은 중증도의 낙상위험도, 41점~56점은 낮은 낙상위험도를 나타낸다. 본 실험의 대상자는 초기에 17점으로 높은 낙상위험도를 보였다.
- 이상의 결과로 볼 때 ICF Core set과 ICF Evaluation Display를 이용한 중재과정이 기능적인 문제점을 파악하는데 효율적이었고 근거있는 중재들을 적용하여 환자의 향상을 이끌어 내었다는 결론을 내렸다. 본 중재전략의 증례보고는 기존의 증례보고와 다르게 여러 근거있는 정보들을 기반으로 해결가능 한 과제들의 우선순위를 정하여 선택하였고 환자의 장기목표와 단기목표를 제시하고 점진적으로 중재를 적용해 나갔다는데 큰 의미가 있다.
- 환자분의 초기 보행이 불가능하여 측정 하지 못하였다. 하지만 약 2달간의 중재 이후 Q-cane을 짚은 상태에서 감독하에 보행가능 하였고, Timed up and go test결과 48초를 기록하였다(Fig 2).
- 치료 전 평가 때는 앉았다 일어서기 검사에서 단 1회도 성공하지 못하였다. 하지만 중재 후 환자는 5회 성공하였고, 동영상을 통해 본 결과, 보다 안정적으로 서고 앉았다(Fig 2).
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 대상자의 수가 1명이기 때문에 연구결과를 일반화하기에 어려움이 있다는 것이다. 그러나 현재까지 외상성 뇌손상환자의 중재에 대한 연구가 미비한 점과 새로운 임상실기의 적용방법을 제시한 점에서 큰 의미가 있다고 생각한다.
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