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문제 정의
- EQ-5D index를 종속변수로 하고 사회계층을 독립변수로 한 회귀분석에서 연령을 보정한 모형Ⅰ, 건강행태(음주상태, 수면시간)를 추가로 보정한 모형Ⅱ, 업무 스트레스를 추가로 보정한 모형Ⅲ, 만성질환(9개 만성질환 변수들)을 추가로 보정한 모형Ⅳ, 교육수준을 추가로 보정한 모형 Ⅴ, 소득수준을 추가로 보정한 모형Ⅵ을 제시하였다. 또한, 변수 추가에 따른 R2 변화량을 파악하여 추가된 변수가 EQ-5D index의 변이를 설명하는 정도를 파악하고자 하였다.
- 본 연구는 국민건강영양조사 제4기 자료를 이용하여 우리나라 20-69세 성인 7,992명에서 사회계층 간 건강관련 삶의 질의 수준의 차이, 즉 EQ-5D index의 차이를 측정하고, 이러한 계층 간 차이를 설명하는 요인으로 인구 사회학적요인, 건강행태, 스트레스, 만성질환 요인 등이 기여하는 정도를 파악하고자 하였다.
- 이에 본 연구는 국민건강 영양조사 제4기(2007년-2009년) 자료를 이용하여 사회계층에 따른 건강관련 삶의 질 수준의 차이를 측정하고, 그 차이에 기여하는 요인을 파악하고자 한다.
제안 방법
- 이때 보정변수의 선정은 단변량분석 시 건광관련 삶의 질과 유의한 연관성이 있었던 변수로 선정되었다. EQ-5D index를 종속변수로 하고 사회계층을 독립변수로 한 회귀분석에서 연령을 보정한 모형Ⅰ, 건강행태(음주상태, 수면시간)를 추가로 보정한 모형Ⅱ, 업무 스트레스를 추가로 보정한 모형Ⅲ, 만성질환(9개 만성질환 변수들)을 추가로 보정한 모형Ⅳ, 교육수준을 추가로 보정한 모형 Ⅴ, 소득수준을 추가로 보정한 모형Ⅵ을 제시하였다. 또한, 변수 추가에 따른 R2 변화량을 파악하여 추가된 변수가 EQ-5D index의 변이를 설명하는 정도를 파악하고자 하였다.
- 건강행태에 대한 변수로는 흡연상태, 음주상태, 걷기운동, 수면시간, 업무스트레스 등을 조사하였다.
- 중간층은 신중간층(Ⅱ계층)과 구중간층(Ⅲ계층)으로 구분하면서 신 중간층은 정신적 노동에 종사하는 기능공, 사무종사자로 종사상의 지위가 고용주에서 일용근로자에 이르는 사람을 말한다. 구중간층은 서비스와 판매근로자, 기능원 및 관련 기능원, 장치기계조작원이며 자영업자인 경우로 분류하였다. 노동계층(Ⅳ계층)은 서비스 및 판매 근로자로서 상용근로자나 임시, 일용근로자를 포함한다.
- 본 연구에서는 김민경 등[6]의 연구에서 사용하였던 사회계층 분류를 적용하였다. 김민경 등[6]은 Yoon 등[11]과 Kim 등[12]의 연구에 근거하여 한국표준직업분류 중 13개 대분류를 이용해 사회계층을 일곱 계층으로 재분류하여 분석에 사용하였는데, 제4기 국민건강영양조사의 경우 주부 변수를 포함하고 있지 않아 본 연구에서는 주부계층을 제외한 6계층만으로 분류하였다.
- 수면시간은 7∼8시간 수면하는 경우를 「적절한 수면군」, 7시간 미만 및 8시간 이상 수면하는 경우를「부적절한 수면군」으로 구분하였다.
- 업무스트레스는 국민건강영양조사의 항목중 ‘작업내용과 환경’에 대한 질문을 활용하였으며 8개의 항목으로 구성하며「전혀 그렇지 않다」,「그렇지 않다」,「그렇다」,「매우 그렇다」로 응답한다.
- 인구사회학적 특성 변수로는 성별, 연령, 교육, 소득수준 등을 조사하였다.
- 흡연상태는「비흡연군」,「과거흡연군」,「현재흡연군」으로 구분하였으며, 음주상태는 최근 1년간 전혀 마시지 않는「금주군」, 월 1회 미만, 월 1회 정도 마시거나, 월 2∼4회 정도 마시는「적정음주군」, 주2∼3회 이상 마시는「문제음주군」으로 구분하였다.
대상 데이터
- 국민건강영양조사에서의 전체 조사 대상자수는 31,705명이었으며 이들 중 건강설문조사, 검진조사 및 영양조사의 3가지 설문조사 중 1개 이상 참여자는 24,871명(참여율 78.4%)이었다. 이중 본 연구 대상에 포함된 20-69세 연령군은 15,691명이었고, 사회계층별로 모형Ⅰ에서 모형Ⅵ까지 포함된 인원은 8,356명이었으며, 건강관련 삶의 질 값이 없는 경우와 일반적 특성에서 결측치(missing)를 제외한 7,992명(남자 4,557명, 여자 3,435명)을 최종분석대상으로 하였다.
- 연구대상자는 국민건강영양조사 제4기에 조사된 7,992명을 대상으로 하였다[표 2].
- 4%)이었다. 이중 본 연구 대상에 포함된 20-69세 연령군은 15,691명이었고, 사회계층별로 모형Ⅰ에서 모형Ⅵ까지 포함된 인원은 8,356명이었으며, 건강관련 삶의 질 값이 없는 경우와 일반적 특성에서 결측치(missing)를 제외한 7,992명(남자 4,557명, 여자 3,435명)을 최종분석대상으로 하였다.
데이터처리
- 둘째, 계층간 건강관련 삶의 질의 차이에 기여하는 요인을 파악하기위해 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 이때 보정변수의 선정은 단변량분석 시 건광관련 삶의 질과 유의한 연관성이 있었던 변수로 선정되었다.
- 이 때 사회계층별로 EQ-5D index 평균치의 차이가 있는지 보기 위해 분산분석을 실시하였다. 또한 유의한 차이가 있는 경우 Tukey의 다중비교(Multiple Comparison)를 실시하였다.
- 사회계층에 따른 EQ-5D index의 차이와 이에 대한 관련요인을 파악하기 위해 6개의 모형에 의한 위계적 다중회귀분석을 실시하였다.
- 첫째, 연구대상자의 성별, 연령별, 사회계층에 따른 EQ-5D index의 분포를 평균과 표준편차로 기술하였다. 이 때 사회계층별로 EQ-5D index 평균치의 차이가 있는지 보기 위해 분산분석을 실시하였다. 또한 유의한 차이가 있는 경우 Tukey의 다중비교(Multiple Comparison)를 실시하였다.
- 첫째, 연구대상자의 성별, 연령별, 사회계층에 따른 EQ-5D index의 분포를 평균과 표준편차로 기술하였다. 이 때 사회계층별로 EQ-5D index 평균치의 차이가 있는지 보기 위해 분산분석을 실시하였다.
이론/모형
- 이러한 다섯 차원에 대한 문항의 측정값 각각에 대하여 가중치를 적용하여 건강관련 삶의 질 점수인 EQ-5D index를 구하게 되는데, 그 값의 범위는 완전한 건강상태를 의미하는 1점에서 죽음보다 못한 건강상태인 -1점 사이에 분포한다. 본 연구에서는 Lee 등[13]이 사용한 가중치를 적용하여 EQ-5D index를 산출하였다.
- 선행국내연구에서는 사회계층을 대표하는 주된 지표로 직업분류에 근거한 계층분류를 사용하고 있는데[16], 건강수준이나 건강행태의 차이를 보다 더 잘 반영하는 보건의료에 적합한 사회계층 분류법에 관한 연구가 더 필요한 실정이다[11]. 본 연구에서는 김민경 등[6]의 연구에서 사용하였던 사회계층 분류를 적용하였다. 김민경 등[6]은 Yoon 등[11]과 Kim 등[12]의 연구에 근거하여 한국표준직업분류 중 13개 대분류를 이용해 사회계층을 일곱 계층으로 재분류하여 분석에 사용하였는데, 제4기 국민건강영양조사의 경우 주부 변수를 포함하고 있지 않아 본 연구에서는 주부계층을 제외한 6계층만으로 분류하였다.
- 사회계층은 김민경 등[6]의 연구에서 사용했던 사회계층 분류를 적용하였다. 김민경 등[6]은 Yoon 등[11]과 Kim 등[12]의 연구에 근거하여 사회계층을 국민건강영양조사에서 6계층으로 분류하였다(표 1).
- EQ-5D는 평가 목적으로 Euroqol Group에 의해 개발된 도구로 운동능력(mobility), 자기관리(self-care), 일상 활동(usual activities), 통증/불편감(pain/discomfort), 불안/우울(anxiety/depression)의 다섯 차원으로 구성되어 있고 ‘전혀 문제없음’, ‘다소 문제 있음’, ‘심한문제 있음’의 3단계로 구성되어 있다. 이러한 다섯 차원에 대한 문항의 측정값 각각에 대하여 가중치를 적용하여 건강관련 삶의 질 점수인 EQ-5D index를 구하게 되는데, 그 값의 범위는 완전한 건강상태를 의미하는 1점에서 죽음보다 못한 건강상태인 -1점 사이에 분포한다. 본 연구에서는 Lee 등[13]이 사용한 가중치를 적용하여 EQ-5D index를 산출하였다.
성능/효과
- 넷째, 만성질환 변수에 중증도(Severity)가 반영되지 않았다. 또한 만성질환의 복합된 상태의 기여도를 고려하지 못하였다.
- 또한, 사회계층 간에 유의한 차이가 있는 경우 사회계층별 차이를 알아보기 위해 Tukey의 다중비교분석을 실시한 결과, 전체 남자의 경우 농촌자영자층(Ⅴ계층)의 EQ-5D index가 0.918로 가장 낮았고(p<0.05), 하위계층(Ⅵ계층)이 0.941로 두 번째로 낮았던(p<0.05) 반면에, 상위 및 중상위계층(Ⅰ계층), 신중간층(Ⅱ계층), 구중간층(Ⅲ계층), 노동계층(Ⅳ계층)사이에는 유의한 차이가 없었다.
- 001)만이 통계적으로 유의하게 낮았다[표 5]. 모형 I의 설명력은 10.7%이었는데, 모형 II는 설명력이 1.0% 증가하였고, 모형 III은 3.0%, 만성질환이 추가된 모형 IV는 5.7%, 교육수준이 추가된 모형 V는 0.4%, 소득수준이 추가된 모형 VI는 1.0% 증가하였다.
- 001)만이 통계적으로 유의하게 낮았다[표 4]. 모형 I의 설명력은 5.8%이었는데 여기에 보정변수를 연쇄적으로 추가한 각 모형의 설명력의 변화를 보면, 건강행태가 추가된 모형II는 설명력이 0.5% 증가하였고, 업무스트레스가 추가된 모형III은 1.1%, 만성질환이 추가된 모형IV는 6.1%, 교육수준이 추가된 모형V는 0.4%, 소득 수준이 추가된 모형VI는 0.5% 증가하였다.
- 본 연구에서는 교육과 소득수준을 제외하면 만성질환이 계층 간 건강수준의 차이에 기여도가 가장 큰 것으로 파악되었다. 김혜련 등[5]도 우리나라 서울시 인구집단에서 사회계층 간 만성질환과 주관적 건강수준에서 상당한 불평등이 존재하는 것으로 보고한 바 있다.
- 본 연구에서는 위계적 회귀분석을 통해 계층 간 건강 관련 삶의 질의 차이에 기여하는 요인을 찾고자 하였는데, 분석결과 남성의 경우 만성질환, 업무스트레스, 교육, 소득수준 등이었고, 여성의 경우 이들 변수와 함께 건강행태가 기여요인으로 파악되었다. 사회경제적 건강 불평등에 대한 건강행태의 기여에 관한 다른 나라 연구들[19-22]을 살펴보면, 직업계층 간 또는 소득계층 간 총사망률 차이에 대한 설명력에 있어서 건강행태가 일정하게 기여하는 것으로 보고하고 있다.
- 연구결과 남녀 각각 전반적으로 낮은 사회계층에 속할수록 EQ-5D index 값이 낮은 양상을 보였는데 이러한 결과는 사회계층 간 건강행태, 주관적 건강수준, 유병, 사망 등을 평가한 기존 연구들([6], [7], [17])과 일치되는 방향이었다. 상위 및 중상위계층과 비교할 때 남성의 경우 노동계층, 농촌자영자층, 하위계층 등이, 여성의 경우 농촌자영자층, 하위계층 등이 상대적으로 낮은 양상을 보였다. 김민경 등[6]의 연구에서는 여성의 경우 농촌자영자층이 가장 낮은 주관적 건강수준을 보였다고 보고하였는데 본 연구에서는 여성 뿐 아니라 남성에서도 농촌자영자층이 EQ-5D index 값이 가장 낮은 것으로 파악되었다.
- 연구결과 남녀 각각 전반적으로 낮은 사회계층에 속할수록 EQ-5D index 값이 낮은 양상을 보였는데 이러한 결과는 사회계층 간 건강행태, 주관적 건강수준, 유병, 사망 등을 평가한 기존 연구들([6], [7], [17])과 일치되는 방향이었다. 상위 및 중상위계층과 비교할 때 남성의 경우 노동계층, 농촌자영자층, 하위계층 등이, 여성의 경우 농촌자영자층, 하위계층 등이 상대적으로 낮은 양상을 보였다.
- 연령별 성별로 구분하여 사회계층 간에 건강관련 삶의 질 점수에 차이가 있는지 알아보기 위해 분산분석을 실시한 결과 20대와 30대의 경우 남녀 모두에서 사회계층 간 차이가 없었던 반면에, 40대, 50대, 60대에서는 남녀 모두에서 모두 사회계층 간 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p<0.05).
후속연구
- 둘째, 단면연구의 한계점으로 사회계층 간 건강수준의 차이에 기여하는 요인을 시계열적으로 살펴볼 수 없었다. 우리나라의 경우, 어릴 적 폭로가 중요한 질병들이 많다는 점에서 생애적 접근법의 중요성이 강조되고 있다[2].
- Marmot 등 [25]은 직무통제 지표가 관상동맥질환 발생률에서의 직업계층 간 불평등을 상당부분 설명한다고 보고한 바 있다. 본 연구에서 사용된 업무스트레스는 주관적 지표이므로 향후 직무긴장모형 등으로 그 기여도를 좀 더 정교하게 평가할 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점으로 첫째, 사회계층 분류 시 주부, 학생, 실업자, 사병 등 비경제활동 인구는 제외되어 이들 집단의 건강관련 삶의 질 수준을 제시하지 못하였다. 향후 연구에서는 이들 집단의 건강관련 삶의 질 수준과 기여요인에 대한 분석이 필요한 것으로 사료된다.
- 셋째, 국민건강영양조사에서 사용한 직업변수는 사회계층을 분류하기위해 고안된 것이 아니기 때문에 이 변수를 이용해 사회계층을 범주화하는 데에는 한계가 있다. 이는 한국표준직업분류에서 직업에 대한 정의가 불분명하고 명확한 정의를 하지 못한 요인에 기인한다.
- 이 같은 제한점에도 불구하고 본 연구의 의의는 사회계층별 건강관련 삶의 질은 개인의 인구사회학적 특성이나 건강행태, 만성질환등과 밀접하게 관련되어 있음을 알 수 있고, 본 연구의 제한점을 보완하여 지속적인 연구와 건강의 유지, 증진은 물론 건강관련 삶의 질 향상을 위한 적절한 대책을 강구할 추가적인 연구가 계속되어야 하겠다.
- 국내 연구인 김민경 등[6]의 연구에서는 건강행태가 계층 간 주관적 건강수준의 차이에 기여하는 것으로 파악되었는데 본 연구에서는 남성에서는 이러한 현상을 관찰할 수 없었다. 이는 여성에 비해 계층 간 건강수준의 차이가 뚜렷하지 않아 건강행태 요인의 영향이 적절히 반영되지 못한 현상으로 추측되지만 이에 대한 추가연구가 필요한 것으로 사료된다.
- 김혜련 등[5]도 우리나라 서울시 인구집단에서 사회계층 간 만성질환과 주관적 건강수준에서 상당한 불평등이 존재하는 것으로 보고한 바 있다. 인구 노령화에 따라 개별 만성질환자 및 복합만성질환자가 증가할 것이므로, 이러한 추세가 계층 간 건강수준의 불평등을 더욱 심화시킬 것인지에 대한 향후 관찰이 필요하다.
- 생애적 접근법은 건강에서의 사회경제적 불평등이 특정 시기의 위험요인 폭로만이 아닌 세대간, 세대내 일생에 걸친 위험요인 폭로에 관심을 가진다. 향후 대상자를 추적관찰 하여 단면연구의 한계를 극복하는 연구가 이어지기를 기대한다.
- 본 연구의 제한점으로 첫째, 사회계층 분류 시 주부, 학생, 실업자, 사병 등 비경제활동 인구는 제외되어 이들 집단의 건강관련 삶의 질 수준을 제시하지 못하였다. 향후 연구에서는 이들 집단의 건강관련 삶의 질 수준과 기여요인에 대한 분석이 필요한 것으로 사료된다.
- 또한 만성질환의 복합된 상태의 기여도를 고려하지 못하였다. 향후 연구에서는 이를 반영하는 지표의 적용이 고려되어야 할 것으로 생각된다.
- 이러한 분류오류는 사회계층과 건강수준의 연관성을 실제보다 약화시킬 수 있다. 향후 우리나라에 적합한 사회계층의 범주화 개발이 필요하다.
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