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문제 정의
- 하지만, 단순한 자세조절이 아닌 보행능력을 향상시키기 위해 인지적 과제를 제공하여 훈련하는 이중과제 훈련들이 제안되고 있다(Yang 등, 2007). 따라서 본 연구는 과제 지향적 훈련인 트레드밀에서 반복적으로 보행 연습을 하는 경우와 트레드밀에서 보행 연습을 하는 과정에서 인지적 과제를 동시에 주어 훈련을 하는 경우 보행능력의 변화를 비교해보고자 한다.
- 트레드밀에서 보행 훈련을 하는 동안에 인지적 과제를 추가한 이중과제훈련은 재활 기간에 환자의 운동기능에만 초점을 두어 훈련을 하고 있는 현재의 재활 시스템에서 여러 환경의 변화에 순간적으로 반응을 할 수 있는 경험을 하게 해줌으로써 실제 지역사회로의 복귀를 하기 위한 연습을 가능 하게 한다. 따라서 본 연구에서는 이러한 인지적 이중과제 훈련이 보행에 어떠한 영향을 미치는지 알아보기 위하여 실시하였다.
- 이는 트레드밀에서 보행훈련을 하는 동안 인지적 과제의 제공이 주의력을 분산시켜 여러 환경에 자신의 신체를 적응시키고 조절하는 능력을 향상 시킨 결과라 볼 수 있다. 본 연구는 뇌졸중 환자의 단순한 운동기능의 향상뿐만 아니라 지역사회로의 복귀를 위하여 여러 상황에서 무의식적으로 자신의 신체를 조절하는 능력을 향상시킨다는 최근의 연구들의 결과를 지지 하는 것이다(Tang 등, 2005; Yang 등, 2007).
- 따라서 최근 운동능력과 인지기능을 동시에 향상시켜 보행능력을 증진을 위한 연구가 활발히 진행되었다(Kramer 등, 1995). 이에 본 연구는 만성기 뇌졸중 환자들에게 트레드밀 보행 훈련과 인지적 과제를 동시에 주는 이중과제훈련이 실제로 보행 능력 향상에 얼마나 도움이 되는지 알아보고자 시행하였다. 본 연구의 결과는 인지적 과제를 동시에 준 실험군에서 동적 균형능력 향상에 도움이 되는 것으로 나타났다.
제안 방법
- 10m 보행 속도 검사는 발병 후 6개월이 경과한 뇌졸중 환자에서 보행속도를 평가하는데 아주 유용한 방법으로 편안한 보행과 빠른 보행으로 14m 거리를 걷게 하여 가속기간과 감속기간인 시작과 끝범위 2m를 제외하고, 중간 10m 거리에 대한 초(seconds)를 측정하였다(Dean 등, 2000). 측정자 간, 측정자 내 신뢰도는 r=.
- 14명의 대상자들을 안이 보이지 않는 박스에서 숫자를 뽑는 방법을 통해 1에서 7번은 실험군으로, 8에서 14번은 대조군으로 무작위 배정 하였다. 실험군은 총4주, 주 5회, 일 30분간 트레드밀에서 보행 훈련을 하면서 인지적인 과제를 동시에 주었으며, 대조군은 총4주, 주 5회, 일 30분간 트레드밀에서 보행 훈련을 실시하였다.
- 치료사는 환자가 트랙을 돈 횟수를 기록하고 6분이 지나 알람이 울리면 대상자는 그 자리에 정지한 후 바닥에 이름을 적은 테이프로 표시하였다. 대상자가 트랙을 돈 횟수에 대한 거리와 출발선부터 테이프까지의 거리를 합하여 기록하였다.
- 연구 대상자들에 대한 평가 자료는 평균±표준편차로 표시 하였다. 두 군 간의 성별, 마비측, 뇌졸중 형태, 나이, 유병기간, 그리고 MMSE-K와 같은 연구 대상자들의 일반적 특성에 차이가 있는지를 알아보기 위하여 기술 통계를 사용하였다. 실험군과 대조군의 측정 시기(훈련 전과 훈련 후)에 따른 차이를 비교하기 위하여 쌍 표본 t-검정(Paired t-test)을 하였고, 실험군과 대조군의 차이를 알아보기 위하여 독립 표본 t-검정(Independent t-test)을 실시하였다.
- 트레드밀은 환자의 보행능력에 따라 환자 스스로 속도를 조절할 수 있도록 계기판이 부착되어 있으며, 양 옆쪽과 전방에는 안전 손잡이가 장착되어 있어서 보행 훈련 중 균형을 잃을 경우 손으로 잡도록 되어있 으며 전방계기판과 거리가 일정거리 벌어지면 멈추게 설계된 탈, 부착 센서가 달린 고리가 연결 되어있다. 보행 훈련 중 최대한 손을 잡지 않고 팔을 흔들어 걷게 유도하였다. 훈련 전 5분정도 스트레칭을 실시하였으며, 훈련이 끝난 후 심호흡과 간단한 스트레칭으로 훈련을 마무리 하였다.
- 본 연구에서 뇌졸중 환자들에 대한 평가는 뇌졸중 환자의 보행능력의 평가에 적합하고 평가 민감도가 높아 기능적인 변화를 세밀하게 반영할 수 있는 10m 보행 검사, TUG, 6분 보행을 사용하였다(Loo 등, 2004; Podisadlo와 Richardson, 1991; Swisher 와 Goldfarb, 1998). 이 검사 방법은 실제 보행을 하는 과정을 시간으로 기록하거나 실제로 걷는 거리를 측정하는 검사 방법으로 임상적 측면에서 측정이 간단하고 용이하여 뇌졸중 환자들의 회복정도와 지역사회로의 복귀를 예측하는데도 도움이 될 수 있다.
- 98로 신뢰할 만한 도구이다(Podisadlo와 Richardson, 1991). 본 연구에서는 대상자가 먼저 한번 왕복하게 한 다음 3회의 왕복 시간을 측정하고 그 평균 시간을 기록 하였다. 측정은 전자초시계를 사용하여 초를 기록하였다.
- 14명의 대상자들을 안이 보이지 않는 박스에서 숫자를 뽑는 방법을 통해 1에서 7번은 실험군으로, 8에서 14번은 대조군으로 무작위 배정 하였다. 실험군은 총4주, 주 5회, 일 30분간 트레드밀에서 보행 훈련을 하면서 인지적인 과제를 동시에 주었으며, 대조군은 총4주, 주 5회, 일 30분간 트레드밀에서 보행 훈련을 실시하였다. 인지적인 과제는 Brown 등(2001)이 사용한 트레드밀 훈련 중 치료사가 빨강이라고 하면 예 , 파랑이라고 말하면 "아니오"라고 외쳐야 하는 과제를 사용하였고, 훈련 이외의 모든 대상자들은 보행 훈련을 하지 않았으며, 상지와 관련된 작업치료를 일 30분, 1회씩 받았다.
- 96로 높은 신뢰도를 나타내었으며(Loo 등, 2004) 검사 전 대상자는 먼저 한번 걷게 하여 적응 하도록 한 후 3회 실시하여 각각의 평균시간을 구하였다. 이때 치료사는 환자의 뒤를 따라가면서 안전을 확보하였으며, 측정은 전자초시계를 사용하여 초를 기록하였다.
- 인지적 이중과제 훈련은 위의 트레드밀에서 보행 훈련을 하는 동안에 인지적인 과제가 추가 된 것으로 치료사가 옆에서 빨강이라고 하면 "예" , 파랑이라고 말을 하면 "아니오"라고 대답하는 식으로 훈련을 진행하였다.
- 인지적인 과제는 Brown 등(2001)이 사용한 트레드밀 훈련 중 치료사가 빨강이라고 하면 예 , 파랑이라고 말하면 "아니오"라고 외쳐야 하는 과제를 사용하였고, 훈련 이외의 모든 대상자들은 보행 훈련을 하지 않았으며, 상지와 관련된 작업치료를 일 30분, 1회씩 받았다.
- 96로 높은 신뢰도를 나타내었으며(Loo 등, 2004) 검사 전 대상자는 먼저 한번 걷게 하여 적응 하도록 한 후 3회 실시하여 각각의 평균시간을 구하였다. 이때 치료사는 환자의 뒤를 따라가면서 안전을 확보하였으며, 측정은 전자초시계를 사용하여 초를 기록하였다.
- 대상자가 훈련이 진행됨에 따라 보행 속도를 증가시켜도 훈련을 지속할 수 있을 시 속도를 높여 진행하였다. 치료사가 옆과 뒤에서 위치하여 대상자가 안정감 있고 편한 상태에서 트레드밀을 탈 수 있도록 유도하였다. 두 군 모두 보행 훈련 시작 후 환자가 피로감이나 통증 호소, 호흡이상, 안색의 변화 등을 보이면 즉시 보행 훈련을 중지하였다.
- 운동장에서 둥근 트랙을 그리고 1 m 간격으로 표시하였다. 치료사가 초시계를 들고 6분을 세팅한 다음 출발과 동시에 초시계를 눌러 시간을 측정하였다. 치료사는 환자가 트랙을 돈 횟수를 기록하고 6분이 지나 알람이 울리면 대상자는 그 자리에 정지한 후 바닥에 이름을 적은 테이프로 표시하였다.
- 치료사가 초시계를 들고 6분을 세팅한 다음 출발과 동시에 초시계를 눌러 시간을 측정하였다. 치료사는 환자가 트랙을 돈 횟수를 기록하고 6분이 지나 알람이 울리면 대상자는 그 자리에 정지한 후 바닥에 이름을 적은 테이프로 표시하였다. 대상자가 트랙을 돈 횟수에 대한 거리와 출발선부터 테이프까지의 거리를 합하여 기록하였다.
- 보행 훈련 중 최대한 손을 잡지 않고 팔을 흔들어 걷게 유도하였다. 훈련 전 5분정도 스트레칭을 실시하였으며, 훈련이 끝난 후 심호흡과 간단한 스트레칭으로 훈련을 마무리 하였다. 위에 사용된 트레드밀 훈련은 Geland 등(2000)이 사용한 방법을 참조하여 치료사 4명이 판단하여 결정 하였다.
- 인지적인 과제는 Brown 등(2001)이 사용한 트레드밀 훈련 중 치료사가 빨강이라고 하면 예 , 파랑이라고 말하면 "아니오"라고 외쳐야 하는 과제를 사용하였고, 훈련 이외의 모든 대상자들은 보행 훈련을 하지 않았으며, 상지와 관련된 작업치료를 일 30분, 1회씩 받았다. 훈련 전 모든 대상자들은 10m 보행 검사와 TUG, 6분 보행 검사를 하였으며, 4주의 훈련 후 재측정 하였다.
대상 데이터
- 대상자들은 뇌졸중 진단을 받고 발병 후 6개월 이상이 경과한 자로 14명이었다. 대상자들은 보행 속도가 0.
데이터처리
- 두 군 간의 성별, 마비측, 뇌졸중 형태, 나이, 유병기간, 그리고 MMSE-K와 같은 연구 대상자들의 일반적 특성에 차이가 있는지를 알아보기 위하여 기술 통계를 사용하였다. 실험군과 대조군의 측정 시기(훈련 전과 훈련 후)에 따른 차이를 비교하기 위하여 쌍 표본 t-검정(Paired t-test)을 하였고, 실험군과 대조군의 차이를 알아보기 위하여 독립 표본 t-검정(Independent t-test)을 실시하였다. 모든 통계학적 유의수준은 p<.
- 연구 대상자들에 대한 평가 자료는 평균±표준편차로 표시 하였다.
이론/모형
- 훈련 전 5분정도 스트레칭을 실시하였으며, 훈련이 끝난 후 심호흡과 간단한 스트레칭으로 훈련을 마무리 하였다. 위에 사용된 트레드밀 훈련은 Geland 등(2000)이 사용한 방법을 참조하여 치료사 4명이 판단하여 결정 하였다.
- 다른 단어는 사용하지 않고 빨강과 파랑이라는 단어만 사용하였다. 이 훈련은 Brown 등(2001)이 사용한 훈련 방법을 사용하였고, 나머지 모든 조건의 위의 트레드밀 훈련과 같은 조건에서 훈련하였다.
성능/효과
- 첫째, 적은 수의 환자를 대상으로 하여 본 연구의 결과를 모든 뇌졸중 환자에게 일반화시키는데 어려움이 있다. 둘째, 훈련기간이 짧고 추적조사가 이루어지지 않아 장기간의 훈련 효과를 알 수 없다. 셋째, 연구에 사용된 측정 방법들이 임상적 평가도구였기 때문에 정량적인 평가를 할 수 없었다.
- 연구 결과를 종합해 볼 때 지역사회로의 복귀를 앞둔 만성기 뇌졸중 환자의 동적 균형 능력의 향상에 효과적인 것으로 나타났다. 본 연구에서 적용한 이중과 제는 트레드밀에서 보행 훈련을 하는 동안에 간단한 인지적인 질문을 던져 대답을 요하는 과제로 임상에서 쉽게 적용할 수 있으며, 효율적으로 환자의 동적 균형 능력을 향상시킬 수 있는 훈련으로 받아들여 질 수 있다.
- 이에 본 연구는 만성기 뇌졸중 환자들에게 트레드밀 보행 훈련과 인지적 과제를 동시에 주는 이중과제훈련이 실제로 보행 능력 향상에 얼마나 도움이 되는지 알아보고자 시행하였다. 본 연구의 결과는 인지적 과제를 동시에 준 실험군에서 동적 균형능력 향상에 도움이 되는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 주된 결과는 인지적 과제를 제공한 실험 군에서 인지적 과제를 제공하지 않은 대조군보다 동적 균형 능력이 유의하게 향상된 결과를 가져왔다. 이는 트레드밀에서 보행훈련을 하는 동안 인지적 과제의 제공이 주의력을 분산시켜 여러 환경에 자신의 신체를 적응시키고 조절하는 능력을 향상 시킨 결과라 볼 수 있다.
- 뇌졸중 환자들의 보행능력에 대해 이중과제를 제공한 유무에 따른 보행 능력의 변화를 비교한 Wang 등 (2007)의 연구에서 이중과제를 제공한 군에서 유의하게 보행 능력이 증가 되었다고 보고하였다. 비록 본 연구에서 보행 속도와 보행 지구력에서는 두 군의 차이가 없었지만, 동적 균형에서는 인지적 과제를 제공한 군에서 유의하게 향상되었다. 이는 트레드밀 훈련에서 인지적 과제의 제공이 동적 균형능력을 향상 시켰다고 볼 수 있다.
- 둘째, 훈련기간이 짧고 추적조사가 이루어지지 않아 장기간의 훈련 효과를 알 수 없다. 셋째, 연구에 사용된 측정 방법들이 임상적 평가도구였기 때문에 정량적인 평가를 할 수 없었다. 이처럼 뇌졸중 환자를 대상으로 한 인지적 과제 훈련의 여러 제한점이 있지만, 향후 연구에서는 이러한 제한점을 보완한 연구가 진행되어 만성기 뇌졸중 환자의 보행능력을 증진시키는데 이중과제의 효과를 명백히 입증 할 수 있을 것이다.
- 실험군과 대조군 모두에서 실험 전후 동적 균형에서 유의한 변화가 나타났다. 그리고 이중과제 훈련을 한 실험군과 트레드밀 보행 훈련만 한 대조군 사이에서의 보행 지구력의 변화에서는 두 군의 유의한 차이가 나지 않았다.
- 실험군과 대조군 모두에서 실험 전후 동적 균형에서 유의한 변화를 가져왔다. 하지만 이중과제 훈련을 한 실험군에서 트레드밀 보행 훈련만 한 대조군 사이에서 동적 균형 검사에서 두 군간의 차이가 유의하게 나타났다.
- 실험군과 대조군은 모두 실험 전후 보행속도에서 유의한 변화를 가져왔다. 그리고 이중과제 훈련을 한 실험군과 트레드밀 보행 훈련만 한 대조군 사이에서의 보행 속도의 변화는 유의하지 않았다.
- 연구 결과를 종합해 볼 때 지역사회로의 복귀를 앞둔 만성기 뇌졸중 환자의 동적 균형 능력의 향상에 효과적인 것으로 나타났다. 본 연구에서 적용한 이중과 제는 트레드밀에서 보행 훈련을 하는 동안에 간단한 인지적인 질문을 던져 대답을 요하는 과제로 임상에서 쉽게 적용할 수 있으며, 효율적으로 환자의 동적 균형 능력을 향상시킬 수 있는 훈련으로 받아들여 질 수 있다.
- 실험군과 대조군 모두에서 실험 전후 동적 균형에서 유의한 변화를 가져왔다. 하지만 이중과제 훈련을 한 실험군에서 트레드밀 보행 훈련만 한 대조군 사이에서 동적 균형 검사에서 두 군간의 차이가 유의하게 나타났다. 두 군의 실험 전후의 동적 균형의 변화를 표2에 나타내었고, 두 군의 비교를 표 3에 나타내었다.
후속연구
- 이것은 지역사회로의 복귀를 위해서 여러 상황에서 보행을 하면서 신체의 균형을 유지하는 능력을 증진 시키는 것으로 복귀를 앞둔 환자들의 재활을 위한 고려 사항이 될 수 있으며, 이를 바탕으로 더 다양한 환자의 특성을 반영하는 인지적 과제에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다.
- 셋째, 연구에 사용된 측정 방법들이 임상적 평가도구였기 때문에 정량적인 평가를 할 수 없었다. 이처럼 뇌졸중 환자를 대상으로 한 인지적 과제 훈련의 여러 제한점이 있지만, 향후 연구에서는 이러한 제한점을 보완한 연구가 진행되어 만성기 뇌졸중 환자의 보행능력을 증진시키는데 이중과제의 효과를 명백히 입증 할 수 있을 것이다.
- 본 연구의 결과를 해석하는데 있어 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 적은 수의 환자를 대상으로 하여 본 연구의 결과를 모든 뇌졸중 환자에게 일반화시키는데 어려움이 있다. 둘째, 훈련기간이 짧고 추적조사가 이루어지지 않아 장기간의 훈련 효과를 알 수 없다.
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