[논문]흉막삼출로 발현된 현미경적 다발혈관염 1예

신진경; 권순석; 박기훈; 이희정; 김용현

doi:10.4046/trd.2012.72.2.197

흉막삼출로 발현된 현미경적 다발혈관염 1예
A Case of Microscopic Polyangiitis Presented as Pleural Effusion 원문보기

Tuberculosis and respiratory diseases : TRD = 결핵 및 호흡기 질환, v.72 no.2, 2012년, pp.197 - 202

신진경 (가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 내과학교실) , 권순석 (가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 내과학교실) , 박기훈 (가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 내과학교실) , 이희정 (가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 병리학교실) , 김용현 (가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원 내과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Microscopic polyangiitis is a necrotizing vasculitis, characterized by inflammation of small vessels (capillaries, venules, and arterioles) with few or no immune deposits. The kidneys are the most commonly affected organs and are involved in 90% of patients, whereas pulmonary involvement occurs in a minority of cases (10% to 30%). In cases of lung disease, diffuse alveolar hemorrhage with pulmonary capillaritis is the most common manifestation. Microscopic polyangiitis is strongly associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibody, which is a useful diagnostic serological marker. We report a case of microscopic polyangiitis presented as pleural effusion in a 67-year-old female. Pleural effusions have been reported in some cases previously, but the number of cases were small and their characteristics have not been well described. This report describes characteristic findings of pleural fluid and its histological features in a case of microscopic polyangiitis.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

그러나 현미경적 다발혈관염의 치료방법이 면역억제제 및 스테로이드임을 고려할 때 흉막 삼출로 내원한 경우 정확한 진단 이전에는 치료방향을 결정하기 어렵고 치료에 대한 관해율이 75∼89%로 알려져 있어 빠른 진단이 매우 중요하다⁴. 따라서 원인불명의 흉막삼출에서 감염과 악성질환이 배제되었을 때 현미경적 다발혈관염을 비롯한 혈관염이 반드시 진단에 고려되어야 함을 본 저자들은 강조하는 바이다.
지금까지 국내외 연구에서 현미경적 다발혈관염에서 흉막삼출을 보인 경우가 종종 관찰되었으나 삼출액의 양상 및 성분 분석에 대한 자세한 기술이 되어 있지 않으며 그 원인이 현미경적 다발혈관염에 의한 것인지도 분명하지 않다. 이에 본 증례에서는 흉막삼출에 대해 흉강천자술을 통한 세포학적, 생화학적 성분 분석을 시행하였으며 흉막삼출을 일으킬 수 있는 가능한 다른 원인들을 배제하여 흉막삼출이 현미경적 다발혈관염에 의한 증상임을 밝혔다는데 의의를 두는 바이다. 현미경적 다발혈관염은 흔한 질환이 아니며 증례보고에서도 흉막삼출은 높은 빈도로 나타나는 증상이 아니다.
이에 저자들은 흉막삼출액을 주소로 내원한 환자에서 현미경적 혈뇨와 단백뇨, ANCA 양성 소견과 피부조직 검사에서 혈관주위 염증 소견 및 신 조직 검사에서 반월상 형성 및 섬유양 괴사, 흉막생검에서 혈관주위 염증과 섬유화 소견을 보인 현미경적 다발혈관염 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

제안 방법

병리 소견: 양 하지의 점상출혈 부위에서 피부 생검을 시행하였다. 진피의 혈관 주위로 단핵구침윤과 적혈구의 혈관 외 유출이 관찰되어 혈관염에 합당하게 생각되었다(Figure 4).
과거력에서 nitrofurantoin, amiodarone 등의 흉막삼출을 일으킬 수 있는 약제의 복용력이나 과배란유도(Ovarian stimulation therapy) 등의 치료력은 없었고 Asbestos 등에 노출된 직업력도 없었다. 소변 검사에서 단백뇨, 현미경적 혈뇨, 신기능 감소 소견이 지속적으로 관찰되고 양 하지의 점상출혈이 관찰되어 혈관염 등의 류마티스질환 의심하에 선별 검사를 시행하였다. P-ANCA 양성, Anti-MPO 양성이 관찰되었다.
대변 충란 검사 및 잠혈 반응은 모두 음성이었다. 우측 흉강천자술로 흉수 검사를 시행하였다. 백혈구 480/㎣ (중성구 2%, 림프구 93%, 호중구 3%), 적혈구 3,840/㎣였고 흉수 생화학 검사에서 pH 8.
유사질환과의 감별을 위해 시행한 검사에서 한랭글로불린(Cryoglobulin) 음성 소견을 보여 한랭글로불린혈관염(cryoglobulinemic vasculitis)을 배제할 수 있었고 상기도관련 증상이 없고 anti-GMB Antibody 음성으로 Good pasture disease를 배제할 수 있었다. 피부, 신장, 흉막 생검도 시행하였다. 피부 생검에서 백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic vasculitis) 소견을 보였으며 이는 현미경적 다발혈관염에서 가장 흔하게 나타나는 피부 병변이다.
전자현미경 소견상 전반적인 족양돌기 소실이 관찰되었으며 사구체 기저막은 두꺼워져 있었고 모세관 내피세포의 부종도 관찰되었다. 흉막 생검을 시행하였으며 혈관주위로 림프구침윤과 섬유화가 관찰되었다(Figure 6).

대상 데이터

본 증례는 내원 1개월 전부터 시작된 야간 발열, 야간 발한, 체중감소로 시행한 흉부 X-ray에서 우측의 흉막삼출이 관찰되어 이에 대한 원인 접근 과정에서 현미경적 다발혈관염으로 진단된 경우이다. 흉수 검사에서 림프구우위 삼출액(Lymphocyte dominant exudate) 소견을 보였으나 ADA 32 IU/L, 객담 및 흉수 도말 검사 음성, 결핵균 PCR 음성, CEA 0.
본 증례에서는 흉막삼출로 나타났으며 지금까지 발표된 연구에서 흉막삼출은 1984년 Serra 등이 발표한 연구에서는 전체 폐침범환자의 19%, 1985년 Savage 등의 연구에서는 폐침범환자의 15%에서 나타났고, Oh 등이 발표한 자료에서는 전체 18명 중 4명에서 처음 진단 시나 경과관찰 중에 흉막삼출이 관찰되었다^7,9-11. 본 증례에서는 피부병변에서 전형적인 백혈구파괴성혈관염이 관찰되었고 신장병변에서도 전형적인 반월상을 동반한 국소성 분절성 괴사성 사구체신염과 동시에 일측성의 흉막삼출이 관찰되었다. 지금까지 국내외 연구에서 현미경적 다발혈관염에서 흉막삼출을 보인 경우가 종종 관찰되었으나 삼출액의 양상 및 성분 분석에 대한 자세한 기술이 되어 있지 않으며 그 원인이 현미경적 다발혈관염에 의한 것인지도 분명하지 않다.
현병력: 약 한달 전부터 야간 발열, 야간 발한, 호흡곤란이 있었으며 식사량이 줄고 한 달간 4 kg의 체중감소가 동반되어 타 병원에 내원하여 시행한 흉부 X-선 검사에서 흉막삼출 소견이 관찰되어 정확한 진단 및 치료를 위해 내원하였다.

성능/효과

진단에는 비특이적인 CRP의 상승과 ESR의 상승이 도움이 되나 가장 중요한 검사는 1982년 Davies 등에 의해 처음 보고된 ANCA이다. ANCA 검사의 특이도와 민감도는 ANCA연관 질환에서 95% 이상이며 양성예측도도 90% 이상이다. ANCA는 중성구 일차 과립과 단핵구 라이소좀 구성물에 특이성을 보이는 항체로 간접면역 형광 검사상 C-ANCA와 P-ANCA로 구분된다^5,6.
9 mg/dL로 증가하였다. C3, C4는 각각 155.72 mg/dL, 42.23 mg/dL, 혈청 항핵항체(anti-nuclear antibody, ANA) 음성, 항사구체 기저막항체(anti-glomerular basement membrane antibody, anti-GBM Ab) ＜5.0 EU/mL, cytoplasmic ANCA(c-ANCA) 음성, 류마티스인자(rheumatoid factor, RA factor) 양성, perinuclear ANCA (p-ANCA)가 양성을 보여 시행한 정량 검사에서 골수세포형 과산화효소항체(antimyeloperoxidase Ab, anti-MPO)가 139.6 U (정상 음성)으로 증가하였다. 일반 소변 검사에서 pH 6.
우측 흉강천자술로 흉수 검사를 시행하였다. 백혈구 480/㎣ (중성구 2%, 림프구 93%, 호중구 3%), 적혈구 3,840/㎣였고 흉수 생화학 검사에서 pH 8.0, glucose 140 mg/dL, 총단백질 4,500 mg/dL, 젖산탈수소효소(Lactate dehydrogenase, LDH) 558 U/L, 아데노신 탈아미노 효소(Adenosine Deaminase, ADA) 32 IU/L, 암배아 항원(CEA) 0.89 ng/mL, 객담 항산균 도말 검사 및 배양 검사 음성, 객담 결핵균 PCR 음성이었다. 세균 배양 검사와 악성 세포에 대한 세포진 검사는 음성이었다.
사구체의 면역형광 검사는 대개 음성이며 비특이적인 IgG와 C3 침착을 약하게 보일 수 있다⁸. 본 증례에서 시행한 신장조직 검사에서도 반월상 형성을 동반한 국소성 분절성 사구체신염이 관찰되었으나 육아종성 변화는 관찰되지 않았다. 현미경적 다발혈관염에서 폐를 침범하는 경우는 10∼30%의 다양한 빈도로 보고되고 있다.
P-ANCA 양성, Anti-MPO 양성이 관찰되었다. 유사질환과의 감별을 위해 시행한 검사에서 한랭글로불린(Cryoglobulin) 음성 소견을 보여 한랭글로불린혈관염(cryoglobulinemic vasculitis)을 배제할 수 있었고 상기도관련 증상이 없고 anti-GMB Antibody 음성으로 Good pasture disease를 배제할 수 있었다. 피부, 신장, 흉막 생검도 시행하였다.
진피의 혈관 주위로 단핵구침윤과 적혈구의 혈관 외 유출이 관찰되어 혈관염에 합당하게 생각되었다(Figure 4). 콩팥 생검을 시행한 결과 전체 10개의 사구체 중 5개에서 반월상 형성을 동반한 국소성 분절성 사구체신염이 관찰되었고 5개에서 피막부착이 관찰되었다. 간질에 중등도의 단핵구침윤과 섬유화가 관찰되었고 세뇨관위축이 관찰되었다(Figure 5).
심전도 소견은 이상 소견은 없었고, 심초음파 검사상 심장박출계수가 59%였으며 경미한 좌심방비대와 좌심실비대 외에는 특이 소견이 없었다. 폐기능 검사상 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC) 1.85 L (추정 정상치의 78%), 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in one second, FEV₁) 1.50 L (추정 정상치의 89%), FEV₁의 FVC에 대한 비율(FEV₁/FVC ratio)은 81%로 정상 소견을 보였으며 메타콜린 유발 검사는 음성이었다.
본 증례는 내원 1개월 전부터 시작된 야간 발열, 야간 발한, 체중감소로 시행한 흉부 X-ray에서 우측의 흉막삼출이 관찰되어 이에 대한 원인 접근 과정에서 현미경적 다발혈관염으로 진단된 경우이다. 흉수 검사에서 림프구우위 삼출액(Lymphocyte dominant exudate) 소견을 보였으나 ADA 32 IU/L, 객담 및 흉수 도말 검사 음성, 결핵균 PCR 음성, CEA 0.89 ng/mL, 세균배양 검사와 세포진 검사 음성 소견으로 결핵과 종양에 의한 원인을 배제할 수 있었다. 과거력에서 nitrofurantoin, amiodarone 등의 흉막삼출을 일으킬 수 있는 약제의 복용력이나 과배란유도(Ovarian stimulation therapy) 등의 치료력은 없었고 Asbestos 등에 노출된 직업력도 없었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	현미경적 다발혈관염의 조직학적 특징은 무엇인가?	지역이나 인종간의 차이가 없이 전세계적으로 골고루 보고되고 있으며 발생률은 백만 명당 5명이다2. 조직학적으로 면역복합체나 육아종성 염증을 보이지 않는 괴사성 소혈관질환으로 80% 이상에서 항중성구 세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)가 양성이다3. 전신쇠약감, 체중감소, 발열, 피로 등의 비특이적인 임상증세와 부종, 핍뇨, 현미경적 혈뇨, 단백뇨 등의 신 침범 증상이 90% 이상에서 나타난다.
	현미경적 다발혈관염의 정의는 어떻게 변화하였는가?	현미경적 다발혈관염(Microscopic polyangiitis)은 1948년 Davson 등이 다발성 결절성 동맥염과 구분하여 일차성 전신성 혈관염으로 정의한 이후 1994년에 Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)에서 하나의 독립된 질환으로 정의되었다1. 지역이나 인종간의 차이가 없이 전세계적으로 골고루 보고되고 있으며 발생률은 백만 명당 5명이다2.
	현미경적 다발혈관염의 증상에는 어떤 것들이 있는가?	조직학적으로 면역복합체나 육아종성 염증을 보이지 않는 괴사성 소혈관질환으로 80% 이상에서 항중성구 세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)가 양성이다3. 전신쇠약감, 체중감소, 발열, 피로 등의 비특이적인 임상증세와 부종, 핍뇨, 현미경적 혈뇨, 단백뇨 등의 신 침범 증상이 90% 이상에서 나타난다. 폐 증상은 폐결절, 폐침윤, 폐포 내 출혈 등이 있을 수 있으나 흉막삼출증은 보고된 경우가 드물고 이에 대한 자세한 기술도 부족하다.

참고문헌 (11)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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