[논문]종골의 부정 유합

정형진

종골의 부정 유합
Calcaneal Malunion 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.16 no.2, 2012년, pp.79 - 86

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Calcaneal fractures account for 2% of all fractures and approximately 60 to 70% of tarsal fractures. These fractures typically are the result of high-energy injury, such as a motor vehicle accident or a fall from a height. The potential for disabling malunion following intrarticular displaced calcaneal fracture is high, regardless of treatment. Fracture displacement typically results in loss of hindfoot height, varus and widening of the hindfoot, with possible subfibular impingement and irritation of the peroneal tendon and/or sural nerve. Frequently, subtalar joint develops posttraumatic arthritis. In symptomatic patients with calcaneal malunion, systemic evaluation is required to determine the source of pain. Nonsurgical treatment, such as activity and shoe modification, bracing, orthoses, and injection, is effective in many patients. Surgical treatment may involve simple ostectomy, subtalar arthrodesis with or without distraction, or corrective calcaneal osteotomy. A high rate of successful arthrodesis and of patient satisfaction has been reported with surgical manamgent.

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(A) Harvasting and preparation of two different sized bone blocks. (B) Two bone block is better to correct varus deformity and increase stabilitiy of fusion site. (C) Preoperative lateral radiograph of malunitd calcaneus.
¹⁷⁾다른 방법으로 거골하 관절의 전방에 압박력을 가하기 위해 전방에 유관 나사를 추가해서 삽입할 수 있다.²³⁾ 유관 나사를 삽입 할 때 삽입된 삼면 피질골에 손상이 되지 않도록 주의해야 한다. 저자는 두개의 삼면 피질골을 이용 하여 신연 유합술을 실시하는데 거골하 관절의 유합면이한 개의 삼면 피질골보다 내외측 길이가 넓은 상태로 두 개의 삼면 피질골을 삽입할 경우 유합 면적이 증가하는 장점이 있고, 두개의 삼면 피질골을 각각의 높이를 달리하여 삽입하면 내반 또는 외반의 부정 정렬을 교정하기에 유리하다(Fig.
종골 부정 유합 시에는 종골의 변화에 의해 후족부의 내반 변형이 유발되는데 Coleman block 검사를 시행하여 1 족지열의 족저 굴곡으로 인한 후족부 내반 변형인지 종골 부정 유합으로 인한 후족부의 내반 변형인지 구별할 수 있다.⁹⁾ 이 검사로 후족부의 내반 변형이 교정되면 1 족지열의 족저 굴곡이 원인이며 교정이 되지 않으면 종골의 내반 부정 유합이 원인이다. 또한 발목 관절, 거골하 관절, 전족부의 능동적, 수동적 운동 범위 측정 및 발가락에 대한 운동 제한이 있는가 확인하는 것도 중요하다.

제안 방법

다발성 천공술을 시행하거나 자가골 이식술을 시행해 골유합을 증진시킬 수 있다. 거골하 관절 유합은 5도 외반으로 부분 나사형 유관 나사를 이용해 고정한다. 환자는 수술 후 2주간 고정하고 이후 관절 운동을 실시하면서 체중 부하는 관절의 유합 과정에 따라 6-8주간 제한한다.
신연의 정도는 건측과 비교하여 감소된 높이를 계측하여 정하거나 거-중족골 각의 교정 정도를 확인하여 결정하며, 실제 수술 중에는 골편 삽입을 위해서 계획된 높이보다 조금 더 신연을 하는 것이 필요하다. 관절 유합에 필요한 거골하 관절의 상태를 만들고 정렬을 교정한 후에 후족부의 높이와 거골 경사, 후족부 내반 등을 방사선 사진을 이용해 확인한다. 장골능에서 삼면 피질골을 채취해 신연된 공간에 삽입한 뒤 2개의 유관 나사를 종골 결절의 후하방에서 거골 원개를 향해 삽입한다.
5% bupivacaine을 혼합한 국소 마취제를 주사하면 통증의 원인 부위를 감별하는 데 도움이 된다. 국소 마취제를 거골하 관절, 종입방 관절, 거주상 관절 또는 발목관절에 주사한 뒤 통증 경감 양상을 관찰한다. 주입 시영상 증폭기하에 시행하는 것이 도움이 되며 연부 조직의 통증 원인을 감별하기 위해 비골건, 비복 신경, 경골 신경에 주입하기도 한다.
외측벽 절제술 시행후 비골건 감입 증상이 호전될 수 있으나 추가적으로 비골건 탐색술이나 박리술이 필요할 수 있다. 또한 비복 신경 증상이 있는 경우에도 외측벽 절제술 시행과 동시에 비복 신경 박리술을 시행한다. 수술후에는 후족부나 발목 관절의 강직을 예방하기 위해 조기에 관절 운동을 시행하는 것이 도움이 된다.
관절 유합에 필요한 거골하 관절의 상태를 만들고 정렬을 교정한 후에 후족부의 높이와 거골 경사, 후족부 내반 등을 방사선 사진을 이용해 확인한다. 장골능에서 삼면 피질골을 채취해 신연된 공간에 삽입한 뒤 2개의 유관 나사를 종골 결절의 후하방에서 거골 원개를 향해 삽입한다.¹⁷⁾다른 방법으로 거골하 관절의 전방에 압박력을 가하기 위해 전방에 유관 나사를 추가해서 삽입할 수 있다.
수술적 접근법은 광범위 외측 도달법 또는 Ollier 도달법, 후외측 도달법을 사용하며 이전 수술 시 절개 부위를 이용해도 된다. 종골의 외측벽을 골막하 접근으로 절골기를 이용해 절제한다. 절제후 혈종 예방을 위해 bone wax를 사용하는 것이 도움이 된다.

성능/효과

종골의 부정 유합으로 인해 거골이 더 수평 위치로 되면 넓어진 전방 거골두가 족관절 격자에서 충돌을 일으키게 되고, 특히 족배 굴곡의 제한이 발생하면서 족관절의 관절염이 진행할 수 있게 된다.³⁾ 또한 후족부의 높이 감소는 비복근-가자미근 복합체의 지렛대 감소로 진출(push off) 시 근력이 감소한다.
종골 골절의 48%에서 이차 골절선이 종입방 관절 까지 연장되고 이 경우 종입방 관절의 운동 장애를 유발할 수 있다.⁴⁾종골 결절의 골절은 흔히 내반 변형을 취하게 되고 이는 후족부의 내반 정렬로 진행된다. 거골하 관절과 횡족근 관절은 짝을 이루게 되는데 내반 변형된 후족부는 횡족근 관절의 잠김을 유발하게 되고, 그 결과 거주상 관절이 보행 시 유연하지 못하게 되어 초기 입각기에 후족부가 내전되면서 정상적인 체중 부하의 흡수가 감소된다.
거골하 관절 유합술은 90% 이상의 높은 유합률을 보이고 합병증은 적으며 환자의 만족도 또한 높으며 통증 호전과 기능 향상에 도움이 된다.^18-20)그러나 고령의 환자나 당뇨, 흡연자에서는 불유합률이 상승할 수 있으며, 합병증으로는 불유합, 감염, 내고정물의 돌출, 부정 정렬, 비골하 감입, 비복 신경 손상 등이 있다.
수상 후 정확하게 관절면의 정복과 유합을 얻지 못한 골절은 종골의 모양에 심각한 변형을 유발하여 주변 관절과 연부 조직에 영향을 주게 되며, 이로 인해 후족부의 높이 감소 및 폭의 증가, 비골하 감입, 종입방 관절 충돌 증후군, 후족부 내반, 외상 후 관절염 등이 발생할 수 있다.
거골하 신연 관절 유합술 후 환자의 증상 완화와 보행 능력 및 직업 복귀 등의 생활력 향상에 있어 좋은 결과를 보였지만 술기상의 어려움 및 연부 조직의 문제 등으로 인해 여러 가지 술 후 합병증도 보고되었다. 술 후 합병증으로는 창상 감염증, 불유합, 비복 신경통(sural nerve neuralgia), 내반위 부정 유합, 내고정물 돌출로 인한 지속적인 발뒤꿈치 통증, 이식된 골편의 전위, 내고정물 손상 등이 있다.^23,25)
Radnay 등¹⁶⁾은 종골 골절후 거골하 관절증이 발생한 69명의 환자에 대해 거골하 관절 유합술을 포함한 이차적 치료를 시행하였는데, 34명이 관헐적 정복술 및 내고정술을 시행 받은 환자였고, 35명의 환자는 보존적 치료를 시행 받은 환자였다. 이차적 치료 시행 결과 수술적 치료를 받았던 환자군에서 보존적으로 치료했던 환자군보다 수술 후 기능적 결과가 더 나았으며 창상 관련 합병증 또한 적었다.

후속연구

환자의 증상과 부정 유합의 기전을 정확히 평가해 적절한 수술적 치료 술기를 선택하는 것이 중요하다. 거골하 관절 유합술과 거골하 신연 관절 유합술은 아직 발전하는 분야로 적절한 환자 선택이 합병증을 줄이는 데 도움이 될 것이다. 심한 변형이 있는 경우에는 교정 절골술과 삼중 관절 유합술을 시행하는 것이 필요하다.
증상이 있는 종골 부정 유합은 후족부의 정상 역학과 기능에 변형을 가져오게 된다. 수술적 치료에 앞서 정확한 환자의 평가와 보존적 치료가 선행되어야 할 것이다. 환자의 증상과 부정 유합의 기전을 정확히 평가해 적절한 수술적 치료 술기를 선택하는 것이 중요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	종골의 관절내 골절은 어떻게 발생하는가?	종골의 관절내 골절은 축성 부하가 가해져서 이차적으로 발생하게 된다. 거골이 축성 압박을 받으면 거골의 외측 돌기가 Gissane 각 위치에서 쐐기처럼 작용해 일차 골절선이 두개의 큰 골편 즉 종골의 후조면과 몸체를 포함하는 후외측 골편과 재거 돌기를 포함하는 상내측 골편을 만들게 된다.
	종골 골절은 어떤 비율을 차지하는가?	종골 골절은 모든 골절의 2%를 차지하며 족근골 골절의 60-70%를 차지한다.1) 이 골절은 주로 교통 사고나 추락 사고 등의 고에너지 손상에 의한 경우가 많아 동반 손상이 흔하다.
	종골 골절에서 동반손상이 흔하게 되는 이유는 무엇인가?	종골 골절은 모든 골절의 2%를 차지하며 족근골 골절의 60-70%를 차지한다.1) 이 골절은 주로 교통 사고나 추락 사고 등의 고에너지 손상에 의한 경우가 많아 동반 손상이 흔하다. 관절내 종골 골절 후 부정 유합은 외상성 거골하 관절염과 종입방 관절염, 비골건과 관련된 병변, 족관절 전방 충돌 증후군, 내반 및 외반의 부정 정렬 등의 합병증을 유발해 사회적 활동도가 높은 사람에서 사회경제적으로 심각한 장애를 유발하게 된다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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