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문제 정의
- 대상 환자들의 치료 과정에 대해서도 조사하였다. ADH 억제 치료의 약제와 방법, 기타 다른 보조인자(cofactor) 사용 유무, 혈액투석(HD), 지속적신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT) 등의 체외제거 방법 및 시행 여부, 기타 합병증 여부, 사망 여부, 퇴원 후 혈액투석 여부 등을 조사하였다.
- . 이에 저자들은 여러 기관의 응급의료센터에 내원한 독성 알코올 중독 환자들을 대상으로 임상독성학적 특징과 치료에 대해 알아보고자 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 대상 환자들의 치료 과정에 대해서도 조사하였다. ADH 억제 치료의 약제와 방법, 기타 다른 보조인자(cofactor) 사용 유무, 혈액투석(HD), 지속적신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT) 등의 체외제거 방법 및 시행 여부, 기타 합병증 여부, 사망 여부, 퇴원 후 혈액투석 여부 등을 조사하였다. 메탄올과 에틸렌 글리콜의 신경계 합병증, 시력손상과 신기능 악화를 평가하기 위해서 안과적 검사, 뇌 컴퓨터촬영과 뇌 자기공명영상 등과 급성 신부전(acute renal failure, ARF) 발생 여부 등을 조사하였다.
- GOsm은 MOsm에서 계산된 삼투질 농도(calculated serum osmolarity, Cosm)를 빼서 구하였고, Cosm은 나트륨, BUN, 혈당, 에탄올 농도를 이용하여 “Cosm=[2×(Na+)]+(BUN/2.8)+(glucose/18)+(ethanol/4.6)”의 공식으로 계산하였다1).
- GOsm은 개인 마다 차이가 있어 정확한 정상 범위를 정하기가 어렵지만, 10 mOsm/kg H20 이상인 경우에 증가한 것으로 정의하였다11,12). 각 물질의 분자량(molecular weight)을 고려해볼 때 메탄올은 1 mg/dL 당 삼투질 농도 기여도가 0.34 mOsm/kg H20 이고, 에틸렌 글리콜은 1 mg/dL 당 삼투질 농도 기여도가 0.16 mOsm/kg H20이므로 GOsm를 이용하여 독성 알코올의 농도를 추정하였다13,14).
- 음이온 차이(anion gap, AG)는 Na+에서 Cl-와 중탄산기 (HCO3-)를 합한 값을 뺀 값으로 정의하였고, 8~12 mEq/L를 정상 범위로 간주하였다. 독성 알코올 중독 시 증가하는 삼투질농도 차이(Osmolar Gap, GOsm)를 확인하기 위해 혈청 삼투질농도(measured serum osmolarity, MOsm), 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN), 혈당(glucose), 혈중 에탄올 농도를 조사하였다. GOsm은 MOsm에서 계산된 삼투질 농도(calculated serum osmolarity, Cosm)를 빼서 구하였고, Cosm은 나트륨, BUN, 혈당, 에탄올 농도를 이용하여 “Cosm=[2×(Na+)]+(BUN/2.
- ADH 억제 치료의 약제와 방법, 기타 다른 보조인자(cofactor) 사용 유무, 혈액투석(HD), 지속적신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT) 등의 체외제거 방법 및 시행 여부, 기타 합병증 여부, 사망 여부, 퇴원 후 혈액투석 여부 등을 조사하였다. 메탄올과 에틸렌 글리콜의 신경계 합병증, 시력손상과 신기능 악화를 평가하기 위해서 안과적 검사, 뇌 컴퓨터촬영과 뇌 자기공명영상 등과 급성 신부전(acute renal failure, ARF) 발생 여부 등을 조사하였다. 급성 신부전은 혈중 크레아티닌 수치가 1.
- 환자들의 역학적 특성으로 성별, 나이, 체중을 조사하였고, 임상독성학적 특성으로 음독시각, 내원시각, 복용량(mL), 함께 복용한 약물 및 음식, 내원 전 구토 여부 등을 조사하였다. 복용 후 발생된 소화기계, 신경계, 심혈관계 등의 증상을 조사하였다.
- 본 연구에서는 9명의 체외제거를 시행한 환자 중 3명에서 혈압이 불안정하여 투석을 하기 어려운 환자들은 CRRT를 사용하였지만, 6명의 환자들은 혈액 투석을 시행하였다. CRRT는 중독 물질의 청소율(clearance rates)이 혈액 투석보다 낮다는 단점이 있지만 혈액 투석이 어려운 저혈압 환자에게 추전되고 있다27,28).
- 총 8개 병원에서 추출된 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 의무기록은 각 병원당 1명의 연구자가 공통된 프로토콜을 이용하여 검토 및 정보를 추출하였다. 환자들의 역학적 특성으로 성별, 나이, 체중을 조사하였고, 임상독성학적 특성으로 음독시각, 내원시각, 복용량(mL), 함께 복용한 약물 및 음식, 내원 전 구토 여부 등을 조사하였다.
- 진단검사 결과 중 간 손상의 정도를 확인하기 위해 시행된 AST, ALT, PT (INR), Total Bilirubin 등을 조사하였고, 큰 음이온차를 동반한 대사산증을 확인하기 위해 동맥혈검사(arterial blood gas analysis, ABGA), 나트륨(Na+), 염소(Cl-) 수치를 조사하였다. 음이온 차이(anion gap, AG)는 Na+에서 Cl-와 중탄산기 (HCO3-)를 합한 값을 뺀 값으로 정의하였고, 8~12 mEq/L를 정상 범위로 간주하였다.
- 8(에틸렌 글리콜 중독)인 환자를 검색하였다. 총 8개 병원에서 추출된 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 의무기록은 각 병원당 1명의 연구자가 공통된 프로토콜을 이용하여 검토 및 정보를 추출하였다.
- 의무기록은 각 병원당 1명의 연구자가 공통된 프로토콜을 이용하여 검토 및 정보를 추출하였다. 환자들의 역학적 특성으로 성별, 나이, 체중을 조사하였고, 임상독성학적 특성으로 음독시각, 내원시각, 복용량(mL), 함께 복용한 약물 및 음식, 내원 전 구토 여부 등을 조사하였다. 복용 후 발생된 소화기계, 신경계, 심혈관계 등의 증상을 조사하였다.
대상 데이터
- 2005년 6월부터 2011년 11월까지 진단코드가 T51.1(메탄올 중독), T51.2(이소프로필 알코올 중독), T52.3(글리콜 중독), T52.8(에틸렌 글리콜 중독)인 환자를 검색하였다. 총 8개 병원에서 추출된 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였다.
- ADH 억제 치료는 11명(52%)에서 시행하였다. 4명에서 정주용 에탄올을 사용하였고, 9명은 에탄올을 비위관을 이용하여 투입하였다. 2명에서 정주용 에탄올이 준비되지 않아 경구용을 먼저 사용하다가 정주용 에탄올을 사용하였다.
- 자살 목적으로 음독한 경우는 8명(38%)이었으며 나머지 13명(62%)은 실수로 복용하였다. 내원 시 동반된 증상은 오심 12명, 의식저하 6명, 두통 5명, 복통 4명, 시야장애 1명의 순이었다.
- 퇴원 후 투석을 지속한 경우는 없었다. 메탄올 5 mL 정도를 실수로 머금었다가 뱉은 후 내원한 1명의 환자를 제외하고 20명(95%) 모두 입원하였으며, 그 중 15명이 중환자실에 입원하였다. 3명(14%)의 환자들이 혈역학적으로 불안정하여 승압제를 사용하였으며, 6명(28%)이 기계호흡을 시행하였다.
- 9) 이었다. 메탄올 혹은 에틸렌 글리콜 추정 농도를 구할 수 있었던 경우는 총 18명이었다. 2명은 내원 당시 삼투질 농도를 측정하지 못했고, 1명은 Cosm이 Mosm 보다 높아 독성 알코올 추정 농도를 구하지 못하였다.
- 본 연구에서는 2개의 병원에서만 4명의 환자를 대상으로 정주용 에탄올을 사용하였다. 그 중 2명은 경구용 에탄올을 사용하다가 정주용 에탄올로 변경하였고, 2명은 처음부터 정주용 에탄올을 사용하였다.
- 췌장염 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 대사성 산증이 교정되지 않으면 사망할 수 있다14). 본 연구에서는 내원 당시 시야장애를 호소하였던 환자는 메탄올 중독 12명중 1명(8%)이었고, 안과 검사에서 시신경 손상이 의심되는 환자는 3명 이었으나 MRI에서 시신경 손상이 확인된 환자는 1명 이었다. 포름산의 농도가 20~30 mg/dL를 넘으면 시야장애 발생률이 높다는 보고들이 있었다21,22).
- kr)에 따르면 메탄올이 주성분인 물질은 자동차 유리 세정액, 워셔액, 공예용 본드, 슈퍼신나90 등이 있으며, 에틸렌 글리콜이 주성분인 물질은 부동액과 부식 방지제로 쓰이는 실버디아이서 등이 있다15). 본 연구에서의 중독 유발 물질은 메탄올의 경우 메탄올(8명), 자동차 워셔액(2명), 자동식기세척기 세척제(1명), 보일러 유기용제(1명) 순이었으며, 에틸렌 글리콜의 경우 부동액(8명), 페인트(1명) 등이었다. 워셔액은 사계절 워셔액, 불스 워셔액 등이 있었으며, 부동액은 불스 부동액과 기타 제조 회사를 알 수 없는 것이 있었다.
- 연구기간 6.5년 동안 8개 병원 응급의료센터에 내원한 독성 알코올 중독 환자는 총 21명이었다. 대상 환자들의 나이는 평균 38.
- 추정된 복용량은 평균 265.6±366.7 mL, 123 (30-412)였고, 다른 약이나 물질을 함께 복용한 경우는 3명(14.2%)으로 2명은 소주 등의 술을 먹고 내원하였고, 1명은 치은염 치료제를 함께 복용 후 내원하였다.
성능/효과
- AST, ALT, total bilirubin, PT (INR) 등의 간기능 검사에서는 20명에서는 특이 소견을 보이지 않았으나, 한 명의 메탄올 중독 환자에서 AST, ALT 등이 증가하였으나 보존적 치료 후 호전되었다. 12명의 메탄올 중독 환자 중 3명에서 시신경 이상 소견을 보였으나 2명은 회복되었다. 1명은 맥락막 혈관 폐쇄(Choroidal vascular occlusion)로 인한 시신경 손상이 뇌 자기공명영상촬영(magnetic resonance imageing, MRI)에서 확인되었고 영구적인 시력손상을 입어 회복되지 못하였다.
- 1명은 맥락막 혈관 폐쇄(Choroidal vascular occlusion)로 인한 시신경 손상이 뇌 자기공명영상촬영(magnetic resonance imageing, MRI)에서 확인되었고 영구적인 시력손상을 입어 회복되지 못하였다. 9명의 에틸렌 글리콜 환자 중 3명에서 혈중 크레아티닌이 1.4 mg/dL 이상 증가하였으나 회복 후 퇴원하였다(Table 1).
- 3)이었다. AST, ALT, total bilirubin, PT (INR) 등의 간기능 검사에서는 20명에서는 특이 소견을 보이지 않았으나, 한 명의 메탄올 중독 환자에서 AST, ALT 등이 증가하였으나 보존적 치료 후 호전되었다. 12명의 메탄올 중독 환자 중 3명에서 시신경 이상 소견을 보였으나 2명은 회복되었다.
- 3명(14%)의 환자들이 혈역학적으로 불안정하여 승압제를 사용하였으며, 6명(28%)이 기계호흡을 시행하였다. 모든 환자들이 적극적인 치료 후 호전된 상태로 퇴원하였다(Table 2).
- CRRT는 중독 물질의 청소율(clearance rates)이 혈액 투석보다 낮다는 단점이 있지만 혈액 투석이 어려운 저혈압 환자에게 추전되고 있다27,28). 본 연구에서는 CRRT를 사용한 환자들도 별다른 합병증 없이 퇴원하였고, 체외 제거를 받은 환자들 중 사망한 환자는 없었다.
- 신부전은 중독 후 3일 정도가 지나서 나타나나 그 전에도 발생할 수 있으며 대부분 회복된다고 알려져 있다13). 본 연구에서도 급성신부전이 에틸렌 글리콜 중독 환자 가운데 3명에서 발생하였으나 투석 등의 치료 후 모두 회복되어 퇴원하였다. 에틸렌 글리콜 중독 환자에서 혈중 HCO3-≤5 mEq/L, 혈중 pH<7.
- 둘째, 독성 알코올에 의한 사망 환자들이 연구에서 배제되었을 가능성이 있으므로 이 연구가 독성 알코올 중독의 중증도를 반영한다고 보기는 어렵다. 셋째, 8개 병원의 자료를 취합하였으나 전국적 또는 지역적인 발생 현황을 대표한다고 보기는 어렵다는 점이다.
후속연구
- 하지만 포메피졸은 여러 가지 장점이 있으므로 경제적인 문제만 없다면 사용을 고려해 볼 수 있을 것이다. 또한 2011년 보건복지부 주도의 시범사업으로 응급해독제가 국내 14개 거점병원 응급의료센터에 비축되어(포메피졸의 경우 4.5g씩) 필요한 경우 포메피졸과 정주용 에탄올을 사용할 수 있을 것으로 예상된다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 최종 진단명을 이용하여 대상 환자들을 후향적으로 추출하였으므로 정확한 진단 코드가 입력되지 않은 환자들이 제외되었을 가능성이 있다. 또한 원인을 알 수 없는 대사성 산증으로 내원한 환자 가운데 밝혀지지 않은 독성 알코올 중독 환자가 포함되었을 가능성이 있다.
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