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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 지역사회에서 연하장애 위험 여성노인군을 파악하여 그들에게 연하장애를 예방하기 위한 노래 중재를 적용해 연하장애 위험의 개선 효과를 보고자 한다.
- 본 연구는 지역사회 여성노인의 연하장애 위험정도를 파악하여 연하장애 위험군에게 노래중재를 적용 한 후 연하장애 위험감소 정도의 효과를 파악하는 단일군 사전 사후 설계(one- group pre test-posttest design)의 유사실험연구이다(Figure 1).
- 본 연구는 지역사회에 거주하는 여자 노인에서 연하장애 위험을 사정하는 도구를 적용하여 위험군을 선별할 수 있다는데 의의가 있다. 특히, 노인에서 뇌졸중 같은 심각한 질병이 없더라도 연하장애가 있을 수 있음을 인식시키고 연하장애에 대한 관심을 갖게 하는 근거자료를 제공하였다.
- 본 연구의 목적은 지역사회 노인들에서 연하장애 위험 여성 노인군을 파악하여 연하장애 위험군에게 노래 중재를 적용해 연하장애 위험 감소의 효과를 검정하는데 목적이 있는바, 다음과 같이 가설을 설정하였다.
가설 설정
- 가설 3. 노래중재 후 연하장애 위험 여성노인의 영양상태 점수는 증가할 것이다.
제안 방법
- 노래중재는 호흡연습, 발성연습, 노래 부르기로 구성하였고 일주일에 한번 연구대상지인 평생교육 정보관에서 노래교실을 진행하였다. 뇌졸중환자를 대상으로 한 Kim (2010)의 연구에서는 음악요법을 4주 동안 일주일에 3번, 1회에 15분씩 하였고, 뇌졸중환자를 대상으로 한 Kim (2007)도 음악치료프로그램을 매주 2회씩, 1회 30분씩 8주 동안 실시하였다.
- 모음을 사용하여 발성하기, 모음과 자음을 붙여 발성하기로 진행된다. 모음을 사용하여 발성하기는아, 에, 이, 오, 우의 5개 모음을 사용하며 호기 시 발성을 하여 낮은 음에서 각 대상자의 가성 범위 까지 천천히 발성하도록 한다. 이는 구강근육(턱 근육, 혀 근육, 입술 근육, 볼 근육)의 움직임을 촉진시킨다.
- 본 연구는 S시에 위치한 일개 관내의 평생교육 정보관에서 2011년 9월부터 11월에 실시되었으며 평생교육 정보관장의 허락을 받고 연구대상자로서의 권리를 보호하기 위해 연구대상자에게 연구목적과 절차, 안전 등에 대해 설명하였고 자발적으로 연구에 참여하기로 동의한 대상자에게 서면 동의를 받은 후 설문을 하였고 삼킴 테스트를 하였다. 또한 대상자에게 설문 내용 및 삼킴 테스트 결과는 비밀이 보장될 것이며 대상자가 원하지 않으면 언제든지 연구의 참여를 중단할 수 있음을 설명하였다.
- 본 연구에서 연하장애 위험 평가는 연하장애 위험성에 대한 설문지와 삼킴 테스트로 하였다. 삼킴 테스트는 개정 물삼킴 테스트, 음식 테스트로 하였다.
- 파킨슨 환자를 대상으로 한 Sharkawi 등(2002)은 Lee Silverman Voice Treament 프로그램에서 일주일에 4번, 1회 50-60분씩 4주 훈련을 하였다. 본 연구에서는 연구대상지의 규정 상 매주 1회씩 만 할 수 있었기 때문에, 매주 1회씩 시작 시 호흡 연습(2분), 발성 연습(3분) 후 노래부르기(50분:20분하고 10분 쉼)로 구성하였고 총 약 1시간 정도 소요되었다. 노래교실이 없는 날은 매일 집에서 같은 방법으로 10분 정도씩 노래 부르기를 하도록 매주 노래교실이 끝날 때 마다 공지하였고 2주에 한 번씩 전화로 격려하였다.
- 본 연구에서 연하장애 위험 평가는 연하장애 위험성에 대한 설문지와 삼킴 테스트로 하였다. 삼킴 테스트는 개정 물삼킴 테스트, 음식 테스트로 하였다. 영양 상태는 피부두겹두께 (Triceps Skin Fold Thickness, TSF)와 상완근육둘레(Mid Arm Muscle Circumference, MAMC)를 측정하였다.
- MAMC는 근육량을 간접적으로 측정할 수 있으며 체단백의 결핍정도를 측정할 수 있다. 상완둘레(Mid Arm Circumference, MAC)는 어깨 끝에서 팔꿈치 까지 거리의 중간 지점에서 줄자로 측정하였고 MAMC는 MCA와 TSF를 이용하여 구했다. MAMC (cm)=MAC (cm) -0.
- 연구 시 초시계(Stopwatch model No. HS-20, Casio, Japan)를 사용하여 30초 동안의 물 삼키기, 요플레 삼키기를 측정하였다.
- 연하장애 위험군을 판별하기 위해 연구대상자 선정기준에 맞는 60세 이상 여성노인 64명에게 연하장애위험정도 선별 설문지와 물 삼킴 및 요플레 삼킴 테스트를 실시하여 연하장애위험정도 점수가 6점 이상이거나 물 삼킴 및 요플레 삼킴 테스트에서 절단점 이하인 자를 31명(48.4%) 선정하였고, 선정된 자를 대상으로 영양 상태를 파악하기 위해 caliper와 줄자를 이용하여 TSF와 MAC를 측정하였다. 노래중재의 연구진행은 본 연구자, 노래전문 강사 및 보조인력 2명으로 구성되어 노래중재 프로그램을 31명의 연구대상자에게 실시하였으나 중도에 타 지역 자녀방문 등 개인가정으로 2명이 탈락하여 최종 29명에게 노래중재를 적용하였다.
- 삼킴 테스트는 개정 물삼킴 테스트, 음식 테스트로 하였다. 영양 상태는 피부두겹두께 (Triceps Skin Fold Thickness, TSF)와 상완근육둘레(Mid Arm Muscle Circumference, MAMC)를 측정하였다.
- TSF는 체지방 즉 저장에너지의 지표로 열량부족 정도나 비만 정도를 간접적으로 측정할 수 있다. 측정은 팔꿈치와 팔 뒤쪽의 주두돌기 끝과 견갑골의 견봉 사이에서 중간 부분인 왼쪽 상완 삼두근을 Caliper (Baseline, Fabrication Enterprises, NY, USA)를 이용하여 3회 측정하여 평균값으로 하였다. MAMC는 근육량을 간접적으로 측정할 수 있으며 체단백의 결핍정도를 측정할 수 있다.
- 호흡 연습은 이완, 발성을 위해 한다(Kim, 2007). 호흡주기를 습득하고 호기 시 발성을 하도록 하는데 대상자가 횡격막을 조절하여 흡기와 호기를 연속적으로 5번 반복하도록 한다. 흡기 후 숨을 멈추고 2초 쉬고 호기 하도록 하며 호기 시 ‘아’하며 호기 하도록 한다.
대상 데이터
- 4%) 선정하였고, 선정된 자를 대상으로 영양 상태를 파악하기 위해 caliper와 줄자를 이용하여 TSF와 MAC를 측정하였다. 노래중재의 연구진행은 본 연구자, 노래전문 강사 및 보조인력 2명으로 구성되어 노래중재 프로그램을 31명의 연구대상자에게 실시하였으나 중도에 타 지역 자녀방문 등 개인가정으로 2명이 탈락하여 최종 29명에게 노래중재를 적용하였다. Kim (2007)이 연하장애 대상자에게 음악요법을 8주 적용한 것에 근거하여 본 연구에서도 8주 후에 사후 조사를 실시하였다.
- 인지기능은 MMSE-KC (MiniMental State Examination in the Korean version of CERAD)를 Kim 등(2010)이 수정 ․ 보완한 MMSE-DS (MiniMental State Examination for Dementia Screening)를 사용하여 성별, 교육연수, 성별을 고려한 결과판정 기준표에 근거하여 치매로 판별될 경우 제외기준으로 하였고, 일상생활활동은 Won 등(2002)의 K-ADL을 사용하여 16점 이상인 경우 제외기준으로 하였으며 인지기능과 일상생활활동 수준에서 제외된 사람은 없었다. 따라서 연구대상자 선정기준에 맞으며 연구목적을 이해하고 본 연구에 참여하기를 동의한 여성노인 64명에게 연하장애 위험정도 선별 설문지와 물 삼킴 및 요플레 삼킴 테스트를 실시하여 절단점 이하인 자를 31명 선정하였고 이 중 연구기간 동안 2명이 탈락하여 최종 29명을 연구 대상으로 하였다.
- 연구대상자는 지방의 소도시 S시에 위치한 일개 관내에 거주하는 60세 이상의 여성노인으로서 관내 평생교육 정보관에서 관장의 허락을 받고 협조를 얻어 대상자를 표집 하였다. 문헌을 통하여 뇌졸중, 파킨슨병, 치매, 근무력증, 신경근육질환 등의 뇌신경계 질환(Holland et al.
데이터처리
- 연하장애 위험정도, 삼킴 테스트 정도, 영양상태 정도및 일반적 특성은 기술통계로 산출하였다. 노래중재 전 후 연하장애 위험 정도와 영양상태의 차이는 paired t-test로 분석 하였다. 연하장애 위험정도의 정규분포 검증은 KolmogrovSmirnov test로 하였고 정규분포 하였다.
- 0 프로그램을 이용하여 분석 하였다. 연하장애 위험정도, 삼킴 테스트 정도, 영양상태 정도및 일반적 특성은 기술통계로 산출하였다. 노래중재 전 후 연하장애 위험 정도와 영양상태의 차이는 paired t-test로 분석 하였다.
이론/모형
- 본 연구에서 영양 상태는 TSF와 MAMC 측정을 통해 평가 하였다. TSF는 체지방 즉 저장에너지의 지표로 열량부족 정도나 비만 정도를 간접적으로 측정할 수 있다.
- 연하장애 위험정도에 대한 설문지는 Fukada, Kamakura, Manzai와 Kitaike (2006)이 재가노인의 연하장애 위험정도를 선별하기 위해 개발한 도구를 사용하였다. 이 도구는 일본 간호대학에 재직 중인 한국인 교수가 번역하고 역번역을 거쳤고 원저자인 Fukada로부터 도구 사용에 대한 허락을 받은 후 사용하였다.
- 노래중재 전 후 연하장애 위험 정도와 영양상태의 차이는 paired t-test로 분석 하였다. 연하장애 위험정도의 정규분포 검증은 KolmogrovSmirnov test로 하였고 정규분포 하였다.
- 연하장애 위험정도에 대한 설문지는 Fukada, Kamakura, Manzai와 Kitaike (2006)이 재가노인의 연하장애 위험정도를 선별하기 위해 개발한 도구를 사용하였다. 이 도구는 일본 간호대학에 재직 중인 한국인 교수가 번역하고 역번역을 거쳤고 원저자인 Fukada로부터 도구 사용에 대한 허락을 받은 후 사용하였다. 총 23문항으로 준비기 장애 7문항, 흡인 위험 5문항, 인두기 장애 8문항, 식도기 장애 3문항으로 구성되어 있으며 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점, ‘가끔 그렇다’ 1점, ‘자주 그렇다’ 2점, ‘항상 그렇다’ 3점으로 6점 이상이면 연하장애 위험성이 있음을 의미한다.
- 연구 예비대상자 67명 중 구강암 1명, 위식도역류성 질환으로 진단받았던 2명을 제외하였다. 인지기능은 MMSE-KC (MiniMental State Examination in the Korean version of CERAD)를 Kim 등(2010)이 수정 ․ 보완한 MMSE-DS (MiniMental State Examination for Dementia Screening)를 사용하여 성별, 교육연수, 성별을 고려한 결과판정 기준표에 근거하여 치매로 판별될 경우 제외기준으로 하였고, 일상생활활동은 Won 등(2002)의 K-ADL을 사용하여 16점 이상인 경우 제외기준으로 하였으며 인지기능과 일상생활활동 수준에서 제외된 사람은 없었다. 따라서 연구대상자 선정기준에 맞으며 연구목적을 이해하고 본 연구에 참여하기를 동의한 여성노인 64명에게 연하장애 위험정도 선별 설문지와 물 삼킴 및 요플레 삼킴 테스트를 실시하여 절단점 이하인 자를 31명 선정하였고 이 중 연구기간 동안 2명이 탈락하여 최종 29명을 연구 대상으로 하였다.
성능/효과
- , 2009). 노래중재 프로그램의 타당성 검증을 위해 재활간호를 가르치는 간호학교수 1인, 언어요법 교수 1인, 재활의학과 의사 1인, 노인병원 수간호사 1인을 전문가 집단으로 구성하여 호흡, 발성, 노래로 구성된 내용과 간호학 측면에서 효과 예상 내용이 타당한지에 대한 내용타당성을 4점 척도로 평가한 결과 평균 3.6점의 평점을 나타내 타당성을 확보하였다.
- 대상자들의 전체 연하장애 위험정도는 평균 10.48±5.15점이었고 그중 준비기 장애가 연하장애 위험 정도가 가장 높 았다(6.00±3.61).
- 넓은 범위의 음정의 도약을 적용한 발성하기, 즉 고음으로 발성하는 것도 후두개를 높이며 성대를 닫히게 하는 역할을 하며 후두의 근육활동을 증가시키는 작용을 하여 흡인의 위험을 줄일 수 있다(Kim, 2007)는 보고는 본 연구의 노래중재의 효과를 지지하는 것이라 여겨진다. 따라서 본 연구에서 노래중재로 호흡 연습, 발성연습을 한 것과 노래 부르기가 구강, 인후두 근육을 강화하는데 도움이 되었고 후두를 높여 흡인의 위험을 감소시켜 연하장애 위험 감소에 도움이 되었다고 생각된다.
- 본 연구에서 8주의 노래중재를 통하여 연하장애 위험이 있는 여성노인의 연하장애 위험 점수가 감소하였고, 물삼킴 및 음식삼킴 테스트의 점수가 개선되어 노래중재는 연하장애 위험 여성노인의 연하장애 위험을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 노래중재 후 연하장애 위험 정도 점수가 감소되었고 특히, 준비기 장애에서 위험정도 점수의 감소가 컸다. 이는 Chong (2005)이 발성 시 필요한 근육과 구조는 연하와같으므로 노래 부르기는 턱, 볼, 혀와 입술 등 구강근육을 강화 시킬 수 있다고 보고한 것과 일치하는 결과라 여겨진다.
- 가설1이 지지된 비와같이 노래중재 후 연하위험이 감소되어 삼킴 테스트에서도 개선이 있었던 것으로 보인다. 본 연구에서 여건상 VFSS로 측정하지 못하였으나 물 삼킴, 음식 삼킴 에서 향상된 점수를 보여 Fukada 등(2006)의 도구로 측정한 연하위험 정도의 감소와 일치된 결과를 보여주었다. 연하장애의 선별검사로 사용되는 이 검사들은 VFSS 없이도 구개반사와 연구개움직임, 흡인 여부를 파악할 수 있다(Tohara, Saitoh, Mays, Kuhlemeier, & Palmer, 2003).
- 삼킴 테스트 중 물삼킴 테스트는 중재 전 3.97±0.42점에서 중재 후 4.21±0.49점으로 유의하게 증가하였고(t=-2.25, p=.032), 음식 삼킴 테스트는 중재 전 3.93±0.46점에서 중재 후 4.34±0.61점으로 유의하게 증가하였다(t=-3.55, p= .001).
- 삼킴 테스트에서 물삼킴 테스트 점수는 평균 3.97±0.42점으로 중간보다 약간 높은 점수였으며 음식삼킴 테스트 점수는 평균 3.93±0.46점으로 중간보다 약간 높은 점수였다.
- 8%(21명)으로 나타났다. 연구자들 간의 평정자간 일치도(interrater reliability) 는 물삼킴 테스트 kappa=.78 (p=.003), 요플레 삼킴 테스트 kappa=.74 (p=.004)이었고 caliper 측정 및 상완둘레 측정에 대한 평정자간 일치도는 각각 r=.83 (p=.010), r=.87 (p=.005)이었다.
- 위의 연구결과들로 볼 때 본 연구에서 적용한 호흡, 발성, 노래 부르기로 구성된 노래중재는 연하장애 위험을 개선시키는데 효과가 있었다고 보인다. 그러나 노래중재 시 여럿이 함께 하므로 발성의 강도와 발음의 정확도 등을 지적하기가 쉽지 않다는 것과 노래선곡이 개인적 취향을 반영하지 못하는 문제점도 있다.
- 표본의 크기는 G*Power 프로그램으로 계산하였을 때 짝 비교 t검정에서 유의수준 .05, 중간효과크기 .5, 검정력 .80을 유지하기 위한 최소 표본의 수는 27명으로 본 연구의 분석에 사용된 29명의 대상자 크기는 적절한 것으로 판단된다.
후속연구
- Kim (2010)도 뇌졸중 후 병원에 입원하고 있는 연하장애자를 대상으로 호흡, 발성, 노래로 구성된 음악요법을 적용하여 호흡과 후두 상승에서 개선을 보였고 연하도 개선되었으나 통계적으로 유의하지 않았다. 그러나 이 연구에서 적용된 흡기 후 참는 호흡법이 구강 인두시 삼키기에 도움이 되며, 음을 높이며 발성을 하는 훈련이 후두 상승을 촉진하고 인후두 근육 강화에 도움이 되어 음악요법이 연하장애 개선에 기여할 수 있음을 제시하였는데, 본 연구의 노래중재도 이와 같은 맥락에서 연하장애 예방과 개선에 도움이 되어 연하장애 위험정도 점수가 감소되었다고 사료된다. Thaut (2005)는 음악을 이용하여 발성, 노래 부르기, 악기를 부는 것 등은 호흡운동과 구강근육운동을 하게 하여 삼키는 것과 비슷한 생리적 기능을 향상시키는데 이용할 있고, Kim (2010)도 노래중재를 확장시키면 연하기능의 재활에도 적용할 수 있다고 하여 본 연구의 노래중재의 효과를 지지하였다.
- 넷째, 본 연구에서 적용된 연하장애위험정도 도구로 장기요양시설노인을 대상으로 연하장애 정도를 파악하고 연하장애 위험 노인에게 노래중재를 적용하여 효과를 측정하는 연구가 요구된다.
- 둘째, 연하장애 위험군의 6개월 후, 또는 1년 후의 추적관찰 연구가 요구된다.
- 이러한 연구결과를 토대로 간호학생이나 간호사 및 노인간호와 관련된 기관에 근무하는 직원들을 대상으로 연하장애에 대한 교육 자료 및 간호중재로서 활용할 수 있을 것이라 기대 된다. 또한 본 연구에서 적용된 노래중재는 지역사회에서 연하장애의 치료를 위해 발생하는 비용을 절감시키고 연하장애로 인한 합병증 예방에 도움이 프로그램으로 활용될 수 있을 것이라 기대된다.
- 하지만 지역사회에 거주하는 노인들에게서도 연하장애 위험이 있으며 이를 주시해야 할 것이라는 것을 시사하였다. 또한 연하장애 위험 정도는 준비기 장애에서 점수가 가장 높았는데 Fukada 등(2006)의 연구에서도 이 단계가 가장 높았으며, 이는 지역사회에 거주하는 건강한 노인을 대상으로 하였기 때문인 것으로 보이며 추후 연구대상자 수를 증가하여 좀 더 연구해 보아야 할 것으로 보인다.
- 또한 집에서 노래를 부르는 것이 환경적으로 용이하지 않고 개별적으로 부르는 것이 용이하지 않은 측면도 있었다. 본 연구는 연구대상 노인들의 연하장애 위험요인을 완전히 통제하지 하지 못하였다는 것과 노래중재가 단일군에게 적용된 사전사후 연구라는 제한이 있다. 또한 일 지역에 국한된 여성노인만을 대상으로 하여 이 결과를 전체 여성노인과 전체 노인에게 일반화하지 못하는 제한이 있다.
- 기존의 연구에서 1주 1회 연하 관련 구강근육훈련을 한 연구가 없어 비교하기는 곤란하나, 본 연구에서 1주일에 1회 1시간씩 한 것이 효과가 있었던 것은 Clark 등(2009)이 삼킴 기전에 관련된 근육은 섬유형태와 부착형태가 다른 골격근과 다르기 때문에 근육 훈련특이성이 다르며, 다른 골격근은 관절에 저항하며 수축하여 근력을 산출하지만 삼킴 기전에 관여하는 근육들은 여러 근육이 동시에 수축해 운동량에 상관없이 운동을 하면 근력이 변화한다고 한 보고를 볼 때, 주 1회라도 노래부르기를 한 것이 연하 관련 구강근육 훈련의 효과가 있었던 것으로 보인다. 본 연구에서는 연구 장소의 행정적인 여건상 주 1회 밖에 할 수 없었지만 추후 일주일에 시행하는 노래중재 횟수를 늘려 효과를 파악하는 연구가 필요하다고 여겨진다.
- 셋째, 추후 더 많은 대상자들을 대상으로 중재횟수를 증가 하여 효과를 측정해 보는 연구가 필요하다고 보인다.
- 이러한 연구결과를 토대로 간호학생이나 간호사 및 노인간호와 관련된 기관에 근무하는 직원들을 대상으로 연하장애에 대한 교육 자료 및 간호중재로서 활용할 수 있을 것이라 기대 된다. 또한 본 연구에서 적용된 노래중재는 지역사회에서 연하장애의 치료를 위해 발생하는 비용을 절감시키고 연하장애로 인한 합병증 예방에 도움이 프로그램으로 활용될 수 있을 것이라 기대된다.
- 첫째, 연하장애 위험군에 영향을 미치는 요인을 파악하는 연구가 요구된다.
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