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문제 정의
- 본 연구에서는 공황장애 환자들을 대상으로 건강관련 삶의 질 평가도구인EuroQol(EQ-5D, EQ-VAS)과 공황장애 심각도 측정 척도(PDSS)를 이용하여 공황장애 환자의 증상이 삶의 질 저하에 미치는 요인과 공황장애 환자들의 약물치료 전후의 건강관련 삶의 질의 변화를 측정하고자 한다. 이를 통해 향후 다른 보건의료 서비스나 의료기술의 효용과 비교하고, 치료자원의 배분에서의 우위결정 등을 위한 기본자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구에서는 공황장애 환자들을 대상으로 건강관련 삶의 질 평가도구인EuroQol(EQ-5D, EQ-VAS)과 공황장애 심각도 측정 척도(PDSS)를 이용하여 공황장애 환자의 증상이 삶의 질 저하에 미치는 요인과 공황장애 환자들의 약물치료 전후의 건강관련 삶의 질의 변화를 측정하고자 한다. 이를 통해 향후 다른 보건의료 서비스나 의료기술의 효용과 비교하고, 치료자원의 배분에서의 우위결정 등을 위한 기본자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
- 5 mg이었다.15 일부 환자들의 경우는 필요한 경우 1개월 이내의 기간에 한해서 Benzodiazepines 계약물을 병합했고 일반적 수준의 정신치료를 시행하였다.
- 3 1987년 전문가들은 특정 질병에 국한되지 않는 표준화된 일반적 삶의 질 평가 도구를 공동 개발하기 위해 EuroQol Group을 결성하였다.4 이 그룹에서는 1990년 일반인 집단을 대상으로 5가지 질문으로 구성된 EQ-5D와 EQ-VAS(Visual Analogue Scale, VAS)를 개발하였다. EQ-5D는 운동능력(morbidity), 자기관리(self-care), 일상활동(usual activity), 통증 및 불편감(pain/discomfort), 우울 및 불안감(depression/anxiety) 등의 다섯 가지 측면에서 ‘전혀 문제가 없다’, ‘약간의 문제가 있다’, ‘심각한 문제가 있다’의 세가지 수준으로 효용성(utility)을 평가하도록 구성되어있다.
- 5 EQ-VAS는 점수가 낮을수록 삶의 질 저하가 심한 것으로 측정된다. 본 연구에서는 EQ-5D 측정 시 EQ-VAS를 함께 측정하였다.
- 9일 이었다. 임상심리사가 치료 전후의 PDSS와 EQ-5D, EQ-VAS를 측정하여 공황장애의 증상변화와 건강관련 삶의 질 변화를 측정하였다. 이 때 환자들에게는 한국형 공황장애 약물치료 표준 알고리듬에 따라 세로토닌 재흡수 차단제(Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)를 일차적으로 투약하였으며, 투약된 약물의 종류와 용량은 Escitalopram 10~20 mg, Paroxetine 12.
- 총 29명의 참가자 중 2개월간 약물치료를 완료한 대상자는 20명이었으며, 이들을 대상으로 치료 전후의 PDSS와 Euro-Qol 점수의 변화를 분석하였다.
대상 데이터
- 2011년도 1월부터 7월까지 서울소재 P 대학병원 정신건강의학과 및 경기도 소재 K 공황장애 클리닉을 처음 방문한 20~65세 사이의 남녀 초진환자를 대상으로 연구를 시행 하였다. 정신건강의학과 전문의가 DSM-IV 진단 기준을 사용하여 공황장애 및 공존장애 진단을 하였으며, 구조화된 면담 기법인 ADIS-IV(Anxiety Disorder Inventory Survey-IV)11를 통해 광장공포증이 없는 공황장애 환자 22명과 광장공포증을 동반한 공황장애 환자 7명으로 구성된 총 피험자 29명을 선별하였다.
- 연구 기간 중 등록된 29명 중 중도 탈락한 9명을 제외한 20명의 공황장애 환자를 대상으로 결과를 분석하였다. 인구학적 분포는 남자 3명(15%), 여자 17명(85%)이었다.
- 2011년도 1월부터 7월까지 서울소재 P 대학병원 정신건강의학과 및 경기도 소재 K 공황장애 클리닉을 처음 방문한 20~65세 사이의 남녀 초진환자를 대상으로 연구를 시행 하였다. 정신건강의학과 전문의가 DSM-IV 진단 기준을 사용하여 공황장애 및 공존장애 진단을 하였으며, 구조화된 면담 기법인 ADIS-IV(Anxiety Disorder Inventory Survey-IV)11를 통해 광장공포증이 없는 공황장애 환자 22명과 광장공포증을 동반한 공황장애 환자 7명으로 구성된 총 피험자 29명을 선별하였다. 조현병과 양극성장애, 약물관련장애 등 주요 정신질환의 병력 및 만성적인 기능장해를 유발할 수 있는 내과질환의 병력이 있는 자, 자살 및 타살의 위험자는 연구대상자모집에서 제외하였다.
데이터처리
- 공황장애의 치료가 공황장애 환자의 증상 호전과 삶의 질에 미치는 효과를 알아보기 위해 치료 전과 치료 후에 측정한 PDSS, EQ-5D, EQ-VAS의 결과를 윌콕슨 부호순위 검정(Wilcoxon’s signed ranks test)을 사용하여 분석하였다.
- 0 for WINDOWS 프로그램으로 분석하였다. 내원 당시 환자의 증상 정도와 치료 후 호전 양상을 측정하기 위해 PDSS를 측정하였고, 치료 전과 치료 후의 삶의 질을 평가 하기 위해 EQ-VAS 및 EQ-5D를 측정한 후 소항목에 대해 빈도 분석과 각 소항목의 평균값을 측정하였다. 치료전의 PDSS의 소항목과 EQ-5D의 소항목, EQ-VAS와의 관련성을 알아보기 위해 상관분석을 시행하였으며, 상관분석의 결과에 따라 주요 공황장애의 임상특성이 삶의 질의 변화에 미치는 영향을 분석하기 위해 상관관계가 높은 항목을 대상으로 단순 선형 회귀분석을 시행하였다.
- 상관분석 결과에 따라 PDSS와 EQ-5D 소항목간에 0.8 이상의 높은 유의미한 상관관계를 보인 PDSS의 소항목을 독립변수로 하고 EQ-5D의 소항목을 종속변수로 하여 단순 선형 회귀분석을 시행하였다. PDSS의 예기불안 정도는 EQ-5D의 불안, 우울 항목의 삶의 질 손상에 대해 75.
- 내원 당시 환자의 증상 정도와 치료 후 호전 양상을 측정하기 위해 PDSS를 측정하였고, 치료 전과 치료 후의 삶의 질을 평가 하기 위해 EQ-VAS 및 EQ-5D를 측정한 후 소항목에 대해 빈도 분석과 각 소항목의 평균값을 측정하였다. 치료전의 PDSS의 소항목과 EQ-5D의 소항목, EQ-VAS와의 관련성을 알아보기 위해 상관분석을 시행하였으며, 상관분석의 결과에 따라 주요 공황장애의 임상특성이 삶의 질의 변화에 미치는 영향을 분석하기 위해 상관관계가 높은 항목을 대상으로 단순 선형 회귀분석을 시행하였다. 공황장애의 치료가 공황장애 환자의 증상 호전과 삶의 질에 미치는 효과를 알아보기 위해 치료 전과 치료 후에 측정한 PDSS, EQ-5D, EQ-VAS의 결과를 윌콕슨 부호순위 검정(Wilcoxon’s signed ranks test)을 사용하여 분석하였다.
이론/모형
- 본 도구는 정신측정학적 관점에서 환자를 진단하고 관찰하는데 적합하며, 이러한 포괄적 도구를 이용해 공황장애 부수 증상들의 출현을 잘 인지하여, 신속한 치료계획을 수정할 수 있다.13 본 연구에서는 한국판 공황장애 정도 평가 척도를 이용하여 공황장애의 심각도를 측정하였다.14 평가 방법은 임상가가 환자와의 면담을 통해 지난 1개월 간을 기준으로 각 항목에 대해 증상의 정도에 따라 0~4점(0 : 증상 없음, 1 : 경도, 2 : 중등도, 3 : 심함, 4 : 극심함)으로 평가하고, 총점은 0점에서 28점까지이다.
성능/효과
- 7 사회 생활과 직업생활을 하는데 어려움이 크다고 알려져 있는 광장공포증을 동반한 공황장애 환자가 광장공포증을 동반하지 않는 공황장애 환자에 비해 삶의 질의 손상이 더 크다고 알려져 있는 선행연구 역시 이를 뒷받침한다.22 PDSS의 예기불안의 심각도 항목은 EQ-5D의 불안, 우울 항목과 상관관계가 역시 0.8이상으로 매우 높았으며 단순 선형 회귀분석에 의해 77.6%의 예측도를 보였다. 실제 공황 발작을 경험 하지 않고 있는 상태에서도 공황에 대한 불안으로도 삶의 질에 큰 손상을 가져올 수 있다는 점을 확인할 수 있었다.
- 25 국내에서 진행된 비정신병적 정신질환이 작업상실 일수에 미치는 영향에 대한 연구에서도 공황장애가 우울증 다음으로 작업 상실일수가 많다고 보고 하고 있다.26 선행연구 결과와 본 연구 결과를 통해 공황장애에 대한 조기에 치료적 개입을 할 경우 상대적으로 적은 시간으로 각 개인의 증상 호전과 함께 삶의 질의 극적인 호전을 보일 수 있으며, 이를 통해 공황장애로 인한 사회적 비용을 감소 시킬 수 있다는 점을 알 수 있다.
- PDSS의 공황장애로 인한 사회 기능의 손상과 방해는 EQ-5D의 일상활동의 삶의 질 손상에 대해 77.6%(β=0.888, t=8.138)를 예측할 수 있었다(Table 4).
- PDSS의 예기불안 정도는 EQ-5D의 불안, 우울 항목의 삶의 질 손상에 대해 75.5%(β=0.876, t=7.724)를 예측할 수 있었고 PDSS의 공황장애로 인한 직무수행의 장해는 EQ-5D의 일상활동의 삶의 질 손상에 대해 71%(β=0.852, t=6.892)를 예측할 수 있었다.
- PDSS의 총합과 EQ-5D는 정적인 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, EQ-VAS와는 부적인 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 세부 항목 비교 시 일부 항목에서 통계적으로 유의하지 않은 항목이 있는 것으로 나타났다(Table 3).
- 본 연구에서 환자가 내원한 당시에 측정한 PDSS와 EQ-5D, PDSS와 EQ-VAS는 각각 유의한 상관관계를 보였다. 각 소항목 별로 상관관계를 살펴보면, 우선 PDSS와 EQ-5D의 비교에서 PDSS의 공황장애로 인한 사회기능의 손상과 방해 항목, 공황장애로 인한 직무 수행의 장해 항목은 EQ-5D의 일상활동항목의 상관관계가 0.8 이상으로 아주 높은 정적인 상관 관계를 보였으며 단순 선형 회귀분석에 의해 각각 77.6%, 71%의 예측도를 보였다.이 결과를 통해 공황장애의 증상은 각 개인의 내적인 고통뿐만 아니라 사회기능과 직업생활의 손상을 발생시키며, 이런 손상이 다시 개인의 삶의 질을 저하시키는데 큰 영향을 미친다는 것을 알 수 있다.
- 0%)으로 나타났다. 각 항목 중 공황장애 환자가 삶의 질에 가장 심각한 문제로 여기고 있는 항목은 불안과 우울이었다(Table 2).
- 공황장애 치료 후 EQ-5D의 항목 점수는 운동능력, 자기관리 능력, 일상활동, 통증 및 불편감, 불안과 우울의 모든 항목에서 유의하게 감소하는 변화를 보였다(Table 5).
- 공황장애 치료 후 EQ-VAS는 치료 전 평균 35.05±23.78에서 치료 후 72.65±18.35로 유의하게 호전되었다(Table 5).
- 공황장애 치료 후 공황장애 PDSS는 치료 전 평균 15.30±7.50에서 치료 후 3.95±3.25로 유의하게 감소하였다(Table 5).
- 등록된 29명의 공황장애환자들은 첫 방문 시 공황장애를 진단했던 전문의에게 2주 간격으로 2개월간 지속적으로 치료를 받았으며, 평균 치료 기간은 61.9일 이었다. 임상심리사가 치료 전후의 PDSS와 EQ-5D, EQ-VAS를 측정하여 공황장애의 증상변화와 건강관련 삶의 질 변화를 측정하였다.
- 본 연구에서도 2개월의 약물 치료를 포함한 정신과적 치료를 받은 환자들은 PDSS 점수가 유의하게 감소하여 공황장애의 임상증상이 호전되었다. 또한 EQ-5D의 모든 소항목이 개선되었으며 EQ-VAS 역시 치료 후 유의하게 증가하여 이를 통해 환자가 포괄적으로 인지하는 삶의 질 역시 개선 되었음을 알 수 있었다. Ko ¨nig 등24의 연구에서는 일반불안장애 관련 척도와의 연관성을 통해 EQ-5D의 타당성을 분석한 연구에서 EQ-5D 지수를 불안장애 환자에서 타당하고 반응적인 척도로 사용할 수 있는 가능성을 제시하였다.
- 실제 공황 발작을 경험 하지 않고 있는 상태에서도 공황에 대한 불안으로도 삶의 질에 큰 손상을 가져올 수 있다는 점을 확인할 수 있었다. 반면, EQ-VAS와 PDSS와의 상관분석에서 공황발작 빈도 항목과의 상관관계는 -0.463, 공황 발작을 경험하는 동안의 고통 항목과의 상관관계는 -0.371로 비교적 낮은 상관관계를 보였다. 이것은 발작 자체는 급성으로 심각한 증상을 초래하지만 공황발작의 특성 상 지속기간이 짧아서 삶의 질과 연관성은 상대적으로 적을 수 있음을 의미한다.
- 10 Candilid 등16의 연구에서 일반인과 공황장애 환자의 삶의 질을 SF-36 척도를 통해 비교해 보았을 때 공황장애 환자는 광장공포증의 유무와 관계 없이 모든 삶의 질 항목에서 현저한 장해가 나타났다. 본 연구 결과에서도 EQ-5D와 EQ-VAS로 측정한 공황장애 환자의 삶의 질 수준 역시 저하되어 있는 것으로 나타났다. 일부 외국 논문에 따르면, 공황 장애로 인한 삶의 질의 저하가 당뇨, 고혈압, 심혈관계 질환보다 심각하다고 보고하고 있다.
- 본 연구에 참여한 공황 장애 환자는 대부분의 EQ-5D의 소항목에서 일상 생활 기능에 지장이 있는 것으로 나타났으며, 특히 불안과 우울의 소항목에서 심각한 일상생활의 손상이 있는 것으로 나타났다. 내과적 질환에서 류마티스성 질환은 이동성에서 가장 큰 저하를 나타내는 등 각 질환의 주 증상과 관련된 문제와 관련하여 EQ-5D의 소항목의 저하가 나타난 바 있다.
- 본 연구에서 환자가 내원한 당시에 측정한 PDSS와 EQ-5D, PDSS와 EQ-VAS는 각각 유의한 상관관계를 보였다. 각 소항목 별로 상관관계를 살펴보면, 우선 PDSS와 EQ-5D의 비교에서 PDSS의 공황장애로 인한 사회기능의 손상과 방해 항목, 공황장애로 인한 직무 수행의 장해 항목은 EQ-5D의 일상활동항목의 상관관계가 0.
- 의 선행연구에서 공황장애 환자에서 Escitalopram으로 약물 치료를 했을 때 치료 후 Q-LES-Q(Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire)을 측정했을 때 유의하게 삶의 질이 개선된 것으로 나타났다. 본 연구에서도 2개월의 약물 치료를 포함한 정신과적 치료를 받은 환자들은 PDSS 점수가 유의하게 감소하여 공황장애의 임상증상이 호전되었다. 또한 EQ-5D의 모든 소항목이 개선되었으며 EQ-VAS 역시 치료 후 유의하게 증가하여 이를 통해 환자가 포괄적으로 인지하는 삶의 질 역시 개선 되었음을 알 수 있었다.
- 본 연구의 대상질환인 공황장애는 공황발작이 반복적으로 일어나는 불안장애의 일종으로서, 미국의 경우 1.5~5%의 유병률을 보이며, 일차의료기관을 찾는 환자의 5~8%에 해당할 정도로 매우 흔한 질환이다.7 Mogotsi 등8은 대부분의 공황장애환자들은 정상인에 비해 삶의 질이 저하되어 있을 뿐만 아니라 일상생활 전반에서 많은 기능의 장해가 나타난다고 하였다.
- PDSS의 총합과 EQ-5D는 정적인 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, EQ-VAS와는 부적인 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 세부 항목 비교 시 일부 항목에서 통계적으로 유의하지 않은 항목이 있는 것으로 나타났다(Table 3).
- 6%의 예측도를 보였다. 실제 공황 발작을 경험 하지 않고 있는 상태에서도 공황에 대한 불안으로도 삶의 질에 큰 손상을 가져올 수 있다는 점을 확인할 수 있었다. 반면, EQ-VAS와 PDSS와의 상관분석에서 공황발작 빈도 항목과의 상관관계는 -0.
- 6%, 71%의 예측도를 보였다.이 결과를 통해 공황장애의 증상은 각 개인의 내적인 고통뿐만 아니라 사회기능과 직업생활의 손상을 발생시키며, 이런 손상이 다시 개인의 삶의 질을 저하시키는데 큰 영향을 미친다는 것을 알 수 있다.7 사회 생활과 직업생활을 하는데 어려움이 크다고 알려져 있는 광장공포증을 동반한 공황장애 환자가 광장공포증을 동반하지 않는 공황장애 환자에 비해 삶의 질의 손상이 더 크다고 알려져 있는 선행연구 역시 이를 뒷받침한다.
- 통증 및 불편감 항목에서는 ‘문제없음’ 군이 4명(20.0%), ‘다소 문제 있음’ 군 9명(45.0%), ‘심각한 문제가 있음’ 군이 7명(35.0%)으로 나타났으며, 불안과 우울 항목에서는 ‘문제없음’ 군은 없었으며 ‘다소 문제 있음’ 군 11명(55.0%), ‘심각한 문제가 있음’ 군이 9명(45.0%)으로 나타났다.
후속연구
- 20 하지만 본 연구에서처럼 표본이 적고, 초진 환자를 대상으로 한 연구에서는 공황장애의 삶의 질 저하가 과장 되어 나타날 가능성이 있다. 또한 본 연구의 대상군은 대학병원 정신건강의학과와 공황장애 클리닉을 방문한 외래 환자를 대상으로 했기 때문에 지역사회 샘플을 대상으로 한 앞서 인용한 국내 연구의 대상자보다 중증도가 높을 것으로 예상된다. 본 연구는 공황장애의 치료 목적으로 처음 내원한 초진 환자를 대상으로 했기 때문에, 급성기에 겪는 삶의 질 변화를 주로 반영하였다고 추정되며, 이러한 급성기에 발작적으로 나타나는 질환의 특성 때문에 측정 당시에 타 만성질환에 비해 삶의 질 저하치가 크게 측정 된 것으로 보인다.
- Ko ¨nig 등24의 연구에서는 일반불안장애 관련 척도와의 연관성을 통해 EQ-5D의 타당성을 분석한 연구에서 EQ-5D 지수를 불안장애 환자에서 타당하고 반응적인 척도로 사용할 수 있는 가능성을 제시하였다. 본 연구 결과 역시 EQ-5D와 EQ-VAS가 공황장애의 치료 전후의 증상 호전 정도를 타당하게 반영할 수 있는 가능성은 제시할 수 있지만 표본이 적고, 타 삶의 질 척도를 같이 측정하지 않았기 때문에 한계가 있어 추가적인 연구가 필요하다.
- 따라서 정신건강 증진을 위해 삶의 질에 대한 적절한 평가는 필수적인 요소이다. 본 연구는 타 의학 분야에서 많이 쓰이고 있는 EQ-5D 척도를 공황장애에 적용한 최초의 연구라는데 대해 의의가 있으며, 추후 치료 이후의 EQ-5D 척도를 이용한 타 질환과의 효용수준 비교하여 치료자원의 배분에서의 우위결정 등을 위한 기본자료를 제시 할 수 있을 것으로 기대 된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 연구대상자의 수가 많지 않고 주로 수도권 거주자로서 전체 인구에서의 대표성이 부족하다는 점이다. 둘째, 대상자 중 여성의 비율이 압도적으로 높고 직업 생활을 하지 않는 주부가 절반을 차지했기 때문에 실제 EQ-5D의 하위 척도 중 불안/우울 항목과 일상활동 삶의 질 손상 수준이 과소 평가되었을 가능성이 크다는 점이다.
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