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문제 정의
- 그러므로 본 연구에서는 신경증적 증상을 호소하는 두부외상 환자를 대상으로 우선 증상을 과장하려는 정도에 따라 두 군으로 분류하고, 다음으로 뇌 영상학적 검사 상 손상의 증거가 있는 MSTBI 군과 뇌 손상의 증거는 없지만 정신건강의학과 전문의에 의해 임상적으로 진단된 PTSD 군으로 분류하여 진행하였다. 두 군 모두 주관적인 증상의 심각도와 신경인지기능을 검사하여 환자가 호소하는 증상과 함께 실질적인 신경인지기능 저하가 나타났는지 아니면 단순히 주관적인 호소인지를 비교하여 객관적으로 증명하고자 하였고, 더 나아가 신경인지기능 하부척도 중 주관적인 증상 호소와 연관성이 있는 요소를 찾고자 하였다. 추가적으로 MSTBI 군에서는 두부외상 시 가장 손상되기 쉽고 예후에 큰 영향을 끼치는 전두엽의 포함 여부로 두 군으로 나누고 증상 호소의 정도와 신경인지기능의 차이를 살펴보았다.
- 따라서 이러한 환자들의 증상 심각도를 평가할 만한 객관적인 지표가 필요하지만 실제 임상에서는 몇 가지 척도들과 정신건강의학과 전문의의 주관적인 평가에 의존해야 하는 경우가 대부분이다. 따라서 본 연구에서는 임상에서의 치료적 상황 및 장애 평가 시 정신건강의학과 전문의의 판단에 도움을 줄 수 있는 객관적 지표를 찾기 위하여 PDS와 기타 신경인지기능검사, 뇌 영상소견들을 살펴보았고, 두부외상 환자의 주관적인 증상의 특성을 알아보았다.
- 우선 국내외 여러 연구에서 PTSD 환자들의 MMPI 프로파일 분석에서 F척도 상승해 있는 것이 일관되게 보고되고 있고,23 F와 F(B)척도를 제외한 variable response inconsistency(이하 VRIN), true response inconsistency(이하 TRIN), F(P)척도가 모두 정상 범위에 있는 경우에는 프로파일이 인정되며 오히려 심각한 정신병적 증상을 의미하는 것이기도 하기 때문이다. 또한 의도적으로 자신을 부정적으로 보이려는 태도를 평가하는 비전형-정신병리 척도(Infrequency-Psychopa-thology, F(P))척도에서 큰 차이를 보이지 않는 것도 이를 뒷받침한다. 하지만 지능과 기억 등 다른 신경인지기능 하위척도에서는 유의한 차이가 없음을 고려할 때 역시 경제적인 보상 여부가 증상에 중요한 역할을 했음을 예상할 수 있다.
제안 방법
- 이 국내 실정에 맞게 개정하여 표준화한 지능검사로 6개의 언어성 검사와 5개의 동작성 검사로 이루어져 있다. 검사 결과는 언어성 지능(Verbal Intelligence Quotient, 이하 VIQ), 동작성 지능(Performance Intelligence Quotient, 이하 PIQ), 전체지능(Full Scale Intelligence Quotient, 이하 FSIQ)로 제시하게 된다.
- 그러므로 본 연구에서는 신경증적 증상을 호소하는 두부외상 환자를 대상으로 우선 증상을 과장하려는 정도에 따라 두 군으로 분류하고, 다음으로 뇌 영상학적 검사 상 손상의 증거가 있는 MSTBI 군과 뇌 손상의 증거는 없지만 정신건강의학과 전문의에 의해 임상적으로 진단된 PTSD 군으로 분류하여 진행하였다. 두 군 모두 주관적인 증상의 심각도와 신경인지기능을 검사하여 환자가 호소하는 증상과 함께 실질적인 신경인지기능 저하가 나타났는지 아니면 단순히 주관적인 호소인지를 비교하여 객관적으로 증명하고자 하였고, 더 나아가 신경인지기능 하부척도 중 주관적인 증상 호소와 연관성이 있는 요소를 찾고자 하였다.
- 하지만 이들 진단은 성격과 기억능력, 인지능력 등 단편적인 증상과 후유증을 평가하는데 적합하다는 한계를 가진다. 그러므로 비록 DSM-IV 진단은 아니지만 외상성 뇌 손상(traumatic brain injury)이 기질적 병변을 가지면서 다양한 임상양상과 인지기능 손상을 보여줄 수 있으므로 기질성 정신장애를 대표하는 질환으로 TBI 환자군을 선정하였다. 선정된 환자들 모두 brain MRI, 신경인지기능검사, Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS)를 수행하였고, brain MRI 상 뇌 손상의 증거가 발견된 MSTBI 군은 18명, 뇌 손상의 증거가 발견되지 않았지만 임상적으로 진단된 PTSD 군은 17명이었다.
- 본 연구는 정신건강의학과적 후유장애를 가지는 감정환자를 증상과장 여부와 임상적 진단에 따라 분류하여, 신경인지기능 요소와 해부학적 손상 부위가 증상 호소에 미치는 영향을 비교하였다. 첫 번째 비교에서, 증상을 과장하지 않는 환자들의 증상 호소와 연관성이 있는 요소로 MMPI-2 중 정신병적 증상을 나타내는 항목이 나타났고, 두 번째 비교에서도 MSTBI 군 역시 정신병적 증상을 나타내는 항목과 기억능력이 증상 호소와 관련된 것으로 나타나 증상 평가 시 이에 대한 고려가 필요할 것으로 생각된다.
- 를 사용하여 증상을 과장하는 군(overly expressed group)과 과장하지 않는 군(properly expressed group)으로 나누었고, 두 번째는 뇌 영상학적 손상 여부와 임상적 진단을 근거로 PTSD 군과 MSTBI 군을 선별하였다. 세 번째는 MSTBI 환자들만을 대상으로 외상 당시 뇌 영상학적 결과에 따라 각각 전두엽 손상군(frontal lobe injury group)과 전두엽 비손상군(non-frontal lobe injury group)으로 나누었고 주관적인 증상 호소와 신경인지기능의 하위척도를 비교하고, 연관성 여부를 분석하였다. 본 연구는 기존의 의무기록을 통한 후향적인 방법으로 진행되었고 중앙대학교병원 임상시험 기관윤리위원회의 승인을 거쳤다.
- 연구 대상자들의 첫 번째 비교는 총 35명의 환자들을 대상으로 임상심리학에서 흔히 사용하는 사병척도인 Fake Bad Scale(FBS)17를 사용하여 증상을 과장하는 군(overly expressed group)과 과장하지 않는 군(properly expressed group)으로 나누었고, 두 번째는 뇌 영상학적 손상 여부와 임상적 진단을 근거로 PTSD 군과 MSTBI 군을 선별하였다. 세 번째는 MSTBI 환자들만을 대상으로 외상 당시 뇌 영상학적 결과에 따라 각각 전두엽 손상군(frontal lobe injury group)과 전두엽 비손상군(non-frontal lobe injury group)으로 나누었고 주관적인 증상 호소와 신경인지기능의 하위척도를 비교하고, 연관성 여부를 분석하였다.
- 두 군 모두 주관적인 증상의 심각도와 신경인지기능을 검사하여 환자가 호소하는 증상과 함께 실질적인 신경인지기능 저하가 나타났는지 아니면 단순히 주관적인 호소인지를 비교하여 객관적으로 증명하고자 하였고, 더 나아가 신경인지기능 하부척도 중 주관적인 증상 호소와 연관성이 있는 요소를 찾고자 하였다. 추가적으로 MSTBI 군에서는 두부외상 시 가장 손상되기 쉽고 예후에 큰 영향을 끼치는 전두엽의 포함 여부로 두 군으로 나누고 증상 호소의 정도와 신경인지기능의 차이를 살펴보았다. 이는 보상 문제와 얽혀 정확한 판단을 어렵게 했던 두부외상 환자의 인지기능과 정서상태의 평가 및 정신건강의학과적 장해판정 등에 도움이 될 것이다.
대상 데이터
- 5 이 중 신경증적 증상을 호소하는 두부외상 환자의 경우는 평가기준에서 정신신경증 상태(psychoneurotic states) 혹은 기질성 정신장애(organic disease of central nervous system)에 포함된다. 본 연구에서는 이를 대표할 수 있는 질환으로 PTSD와 외상성 뇌 손상(traumatic brain injury, 이하 TBI)을 선정하였다.
- 그러므로 비록 DSM-IV 진단은 아니지만 외상성 뇌 손상(traumatic brain injury)이 기질적 병변을 가지면서 다양한 임상양상과 인지기능 손상을 보여줄 수 있으므로 기질성 정신장애를 대표하는 질환으로 TBI 환자군을 선정하였다. 선정된 환자들 모두 brain MRI, 신경인지기능검사, Posttraumatic Diagnostic Scale(PDS)를 수행하였고, brain MRI 상 뇌 손상의 증거가 발견된 MSTBI 군은 18명, 뇌 손상의 증거가 발견되지 않았지만 임상적으로 진단된 PTSD 군은 17명이었다. 대상자들 중에 LOC가 30분 이내이고 외상 후 기억상실기간(posttraumatic amnesia, 이하 PTA)은 1시간 이내, 초기 글래스고우 혼수척도(glasgow coma scale, 이하 GCS) 점수는 13~15점, 뇌 영상학적 검사 상 정상인 경우는 MTBI로 분류하였는데, PTSD 군과 중복되는 경우가 많아 진단적 혼란을 배제하기 위해 연구대상에서 제외하였다.
- 연구 대상자는 총 35명으로 남성이 22명(62.9%), 여성이 13명(37.1%)이었다. 사병척도 FBS에서 28점을 기준으로 하여 대상자들을 분류한 결과 증상과장 군은 12명(34.
- 연구 대상자들은 2008년 3월 1일부터 2009년 7월 31일까지 중앙대학교 용산병원 정신건강의학과에 입원하였고, 두부외상으로 인해 지속적인 후유증을 호소하며 감정평가를 목적으로한 환자들로 정하였다. 앞서 기술한 맥브라이드 판정기준을 적용한 뒤 두 가지로 분류하였는데, 우선 정신신경증 상태는 명백한 기질적 병변 및 기능 장애의 증거가 없는 것이 특징이고 이에 포함되는 장애로는 뇌진탕 후 증후군(postconcussional syndrome), PTSD, 적응장애(adjustment disorder) 등이 있다.
- 이는 기존의 F척도가 정신건강의학과적 증상의 과장을 탐지하는데 효과적이었지만 소송이나 보상 문제가 있는 신체적 장애의 평가 시에는 FBS가 보다 유용하다고 알려져 있기 때문이다. 증상과장의 기준점은 기존 연구에서 타당도가 매우 의심된다고 알려진 28점을 기준으로 하였다.19
데이터처리
- 우선 두 군으로 분류한 뒤 PDS를 비롯하여 신경인지기능 하위 척도를 t-test를 사용하여 비교하였고, PDS와 하위 척도들 간의 상관관계를 알기 위해 Spearman’s rho correlation 분석을 시행하였다.
- 우선 두 군으로 분류한 뒤 PDS를 비롯하여 신경인지기능 하위 척도를 t-test를 사용하여 비교하였고, PDS와 하위 척도들 간의 상관관계를 알기 위해 Spearman’s rho correlation 분석을 시행하였다. 추가적으로 MSTBI 군을 대상으로 전두엽 손상군과 비손상군으로 나누고 PDS, PK와 기타 신경인지기능 검사 요소들을 t-test로 분석하였다. 통계분석은 SPSS 17.
이론/모형
- Rey21가 개발한 청각언어기억 검사(Auditory Verbal Learn-ing Test)와 시각기억검사(Complex Figure Test)를 한국어로 번안하여 표준화한 것을 사용하였다. 전체 성적은 기억지수(Memory Quotient, 이하 MQ)로 제시된다.
- 주관적인 증상의 심각도를 평가하기 위해 자기보고식 설문지인 외상 후 스트레스 장애 증상척도(Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, 이하 PDS)와 다면적 인성검사(Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, 이하 MMPI-2)의 보충척도인 외상 후 스트레스 장애 척도(Posttraumatic Stress Disorder, 이하 PK)를 사용하였다.15,16
- 증상과장 여부를 판단하기 위한 사병척도로 MMPI-2의 FBS를 사용하였다. 이는 기존의 F척도가 정신건강의학과적 증상의 과장을 탐지하는데 효과적이었지만 소송이나 보상 문제가 있는 신체적 장애의 평가 시에는 FBS가 보다 유용하다고 알려져 있기 때문이다.
성능/효과
- 3 MMPI-2의 임상척도들을 살펴보면 기존 연구에서 증가하는 경향이 관찰되었던 히스테리 척도 Hy, 우울증 척도 D, 건강염려증 척도 Hs들은 증상과장 군이나 과장하지 않는 군이나 큰 차이가 없는 것으로 나타났는데, 이는 두 군 모두 두부외상에 대한 심리적 반응을 신체화 하는데 큰 차이가 없다는 것을 의미하며 실제로 임상에서 두 군의 환자들 모두 두통, 소화불량, 손·발 저림 등의 신체적 증상들을 호소하였다.
- MSTBI 환자들 중 전두엽 손상군과 비손상군으로 나누어 비교 분석하였을 때, 비손상군에서 환자들이 호소하는 주관적인 증상의 심각도(PDS)(51.43±10.29, t=3.48, p=0.001)가 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- PTSD 군과 MSTBI 군 간의 비교에서는 호소하는 증상의 심각도(PDS, PK), 타당도 척도, 신경인지기능 검사의 하위척도들 모두 유의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 환자들이 두부외상 이후 여러 가지 기준에 의해 PTSD, MSTBI 등의 진단으로 나뉘어 분류되고 있지만 호소하는 증상의 양상이 비슷하고 객관적으로 관찰되는 신경인지기능의 손상 또한 유사하다는 것을 생각할 수 있다. 기존의 여러 연구들이 두 질환의 공존 가능성 및 유사한 증상 양상에 대한 결과를 보고하고 있다.
- 그러나 두 그룹의 호소하는 증상의 심각도(PDS)와 신경인지기능 하위 항목 간의 상관관계를 찾기 위한 분석에서는 PTSD 군에서 F(B)(r=0.78, p＜0.05), S(r=-0.66), Stroop error inhibition(r=0.66) 항목이 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났고, MSTBI 군에서는 PK(r=0.61), Pt(r=0.74), Sc(r=0.57), MQ(r=0.56) 항목이 유의한 것으로 나타났다(Table 5).
- 기존의 연구를 살펴보면 구본훈 등32은 지능장애와 기억장애를 모두 가진 인지적 손상이 가장 심한 군이 정신병적 증상과 신경증적 증상이 심하며, 기억장애만을 가진 군은 신경증적 경향은 있으나 정신병적 증상에 대해서는 방어적인 모습을 보인다고 보고하였다. 그러므로 본 연구에서도 기억능력이 떨어지는 환자들이 정신병적 증상에 대하여 방어적인 모습을 보였고, 이로 인해 증상 호소가 감소하는 것으로 추정해볼 수 있다. 둘째, 연구에 포함된 TBI 군에서 환자마다 증상을 과장하는 정도의 차이가 있고, 실제 두부외상 환자에게서 뇌 손상 여부와 상관없이 기억장애를 가장할 수 있다는 연구 보고도 있으므로 본 연구의 결과가 기존의 결과와 다를 수 있음을 생각해 볼 수 있다.
- 7%)으로 나타났다(Table 1). 뇌 영상학적 소견과 임상적 진단으로 분류한 경우 MSTBI 군은 18명(51.4%), PTSD 군은 17명(48.6%)로 나타났다(Table 2). 두 가지 분류에서 성별, 연령, 직업별 유의한 차이는 보이지 않았다.
- 뇌 영상학적 소견과 임상적 진단으로 분류한 경우의 PTSD 군과 MSTBI 군 간의 비교에서는 호소하는 증상의 심각도(PDS, PK), 타당도 척도, 신경인지기능 검사의 하위 척도들 모두 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 다음으로 호소하는 증상의 심각도(PDS)와 신경인지기능 하위 항목 간의 상관관계를 찾기 위한 분석에서는 PTSD 군에서 F(B), S, Stroop error inhibition 항목이 유의한 것으로 나타났다. 피검자의 수검 태도를 나타내는 F(B)가 양의 상관관계를 갖는 반면 과장된 자기제시, 즉 방어성을 측정하는 S는 음의 상관관계를 갖는다는 것은 PTSD 군의 경우 환자의 증상 호소가 심해질수록 어떤 요인에 의해서 수검 태도의 변동이 있기는 하지만 증상을 가장하거나 자신을 방어하려는 경향은 감소하는 것을 의미한다.
- 마지막으로 MSTBI 환자들 중 전두엽 손상 여부를 통한 두 군 간의 비교에서는 비손상군에서 주관적인 증상 호소가 많았고, EIQ와 MQ 항목 또한 손상군에 비하여 유의하게 높은 것으로 나타났다. 전두엽 실행기능의 평가지표인 EIQ가 비손상군에서 높은 점은 예측 가능한 결과이고, 전두엽이 관장하는 능력 중 하나인 주의력이 중요한 요소로 작용하는 기억능력이 높은 것 또한 기존의 연구 결과와 일치한다.
- 1%)이었다. 사병척도 FBS에서 28점을 기준으로 하여 대상자들을 분류한 결과 증상과장 군은 12명(34.3%), 과장하지 않는 군은 23명(65.7%)으로 나타났다(Table 1). 뇌 영상학적 소견과 임상적 진단으로 분류한 경우 MSTBI 군은 18명(51.
- 사병척도를 통한 비교 중 호소하는 증상의 심각도와 연관성을 찾기 위한 분석에서는 증상과장 군에서 비전형-후반부 척도인 F(B)(r=0.65, p＜0.05)만이 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다. F(B)는 검사를 하는 과정에서 발생하는 피검자의 수검 태도 변화를 알아보는 데 도움을 주는 척도로 어떤 요인이 이에 영향을 주었는지는 명확하지 않지만 다른 인지기능, 정서적 요인들과 연관성이 없는 것으로 볼 때 역시 경제적인 보상 여부가 환자들이 자신의 증상을 과대평가하는데 큰 역할을 했음을 예상할 수 있다.
- 사병척도를 통한 비교를 살펴보면 증상과장 군에서 호소하는 증상의 심각도를 나타내는 PDS(53.47±9.88, p=0.003), PK(80.00±10.28, p=0.007)가 과장하지 않는 군에 비해서 유의하게 높았고(p＜0.05), MMPI-2의 타당도 척도인 F(75.67±12.22, p＜0.001), F(B)(75.93±11.31, p=0.002), F(P)(61.46±13.09, p=0.021) 역시 증상과장 군에서 유의하게 높은 것으로 나타났다(p＜0.05).
- 사병척도를 통한 비교에서는 예상대로 증상과장 군에서 주관적인 증상의 심각도를 나타내는 PDS와 PK가 유의하게 상승하였는데, 이와 동반하여 타당도 척도 중 비전형 척도(Infrequency, F)와 비전형-후반부 척도(Back F, F(B))가 증가한 것으로 나타났다. 타당도 척도가 높은 경우 환자가 작성한 프로파일의 신뢰도가 떨어져 무효화 될 수 있지만 이를 꾀병(malingering)으로 판단하기에는 다소 무리가 있다.
- 첫 번째 비교에서, 증상을 과장하지 않는 환자들의 증상 호소와 연관성이 있는 요소로 MMPI-2 중 정신병적 증상을 나타내는 항목이 나타났고, 두 번째 비교에서도 MSTBI 군 역시 정신병적 증상을 나타내는 항목과 기억능력이 증상 호소와 관련된 것으로 나타나 증상 평가 시 이에 대한 고려가 필요할 것으로 생각된다. 추가로 두부외상 중에서도 전두엽 손상 환자들은 무관심과 둔화된 감정표현의 영향으로 증상 호소가 적은 것으로 나타났다. 그러므로 향후 대상 환자수를 늘려 두부외상 환자들의 증상 호소와 연관된 기질적인 특성을 파악하는 것이 필요하며, 이를 통해 좀 더 객관적인 평가가 가능할 것으로 생각된다.
- 호소하는 증상의 심각도(PDS)와 신경인지기능 하위 항목간의 유의한 상관관계를 찾기 위한 분석에서는 증상과장 군에서 F(B)(r=0.65, p＜0.05), 과장하지 않는 군에서는 PK(r=0.60), Pt(r=0.81), Sc(r=0.56) 등의 항목들이 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(Table 4).
후속연구
- 추가로 두부외상 중에서도 전두엽 손상 환자들은 무관심과 둔화된 감정표현의 영향으로 증상 호소가 적은 것으로 나타났다. 그러므로 향후 대상 환자수를 늘려 두부외상 환자들의 증상 호소와 연관된 기질적인 특성을 파악하는 것이 필요하며, 이를 통해 좀 더 객관적인 평가가 가능할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 우선 대상군의 수가 적은 것과 환자의 주관적인 증상에 영향을 끼칠 수 있는 치료적 개입을 통제하지 못했다는 것이다. 그리고 연구가 의무기록을 통한 후향적인 방법을 통해 이루어져 추가적인 정보를 얻는데 한계가 있었고, 전두엽 손상 부위를 해부학적으로 세분하지 못해 특정 부위별 기능과 영향에 대한 평가가 부족했다.
- 따라서 향후 대규모 집단에서 치료적 개입과 법적인 보상 문제를 통제한 상태로 전향적인 연구가 시행된다면 좀 더 신뢰성 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 기대된다. 비록 본 연구결과를 실제 임상에서 일반화시키기에는 어려움이 있지만, 정신건강의학과 의사의 주관적인 면담에 의지하던 기존의 두부외상 환자의 진단 및 평가에 도움을 줄 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 우선 대상군의 수가 적은 것과 환자의 주관적인 증상에 영향을 끼칠 수 있는 치료적 개입을 통제하지 못했다는 것이다. 그리고 연구가 의무기록을 통한 후향적인 방법을 통해 이루어져 추가적인 정보를 얻는데 한계가 있었고, 전두엽 손상 부위를 해부학적으로 세분하지 못해 특정 부위별 기능과 영향에 대한 평가가 부족했다.
- 따라서 향후 대규모 집단에서 치료적 개입과 법적인 보상 문제를 통제한 상태로 전향적인 연구가 시행된다면 좀 더 신뢰성 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 기대된다. 비록 본 연구결과를 실제 임상에서 일반화시키기에는 어려움이 있지만, 정신건강의학과 의사의 주관적인 면담에 의지하던 기존의 두부외상 환자의 진단 및 평가에 도움을 줄 것으로 생각된다.
- 추가적으로 MSTBI 군에서는 두부외상 시 가장 손상되기 쉽고 예후에 큰 영향을 끼치는 전두엽의 포함 여부로 두 군으로 나누고 증상 호소의 정도와 신경인지기능의 차이를 살펴보았다. 이는 보상 문제와 얽혀 정확한 판단을 어렵게 했던 두부외상 환자의 인지기능과 정서상태의 평가 및 정신건강의학과적 장해판정 등에 도움이 될 것이다.
- 본 연구는 정신건강의학과적 후유장애를 가지는 감정환자를 증상과장 여부와 임상적 진단에 따라 분류하여, 신경인지기능 요소와 해부학적 손상 부위가 증상 호소에 미치는 영향을 비교하였다. 첫 번째 비교에서, 증상을 과장하지 않는 환자들의 증상 호소와 연관성이 있는 요소로 MMPI-2 중 정신병적 증상을 나타내는 항목이 나타났고, 두 번째 비교에서도 MSTBI 군 역시 정신병적 증상을 나타내는 항목과 기억능력이 증상 호소와 관련된 것으로 나타나 증상 평가 시 이에 대한 고려가 필요할 것으로 생각된다. 추가로 두부외상 중에서도 전두엽 손상 환자들은 무관심과 둔화된 감정표현의 영향으로 증상 호소가 적은 것으로 나타났다.
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